Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Оценка качества в здравоохранении берет свое начало в оригинальной статье A. Donabedian, вышедшей 50 лет назад. В этой статье излагаются основы понятия качества оказания медицинской помощи с позиции системы здравоохранения1. 
Проведение мероприятий по улучшению качества психиатрической помощи – это более молодое явление. В докладе Министерства здравоохранения США за 2006 год изложены проблемы оценки и улучшения качества психиатрической помощи, включающие, например, отсутствие стандартизированных подходов к диагностике психических и наркологических расстройств; ограниченную доказательную базу, на которую опираются использующиеся сегодня инструменты для оценки качества, а также отсутствие инфраструктуры информационных технологий для измерения качества. Тем не менее в докладе утверждается, что принципы улучшения качества могут и должны применяться в процессе улучшения качества психиатрической помощи2. 
Доклад был опубликован более десяти лет назад. С тех пор были внедрены технологические инновации в области здравоохранения, появились крупные интегрированные системы охраны здоровья, психиатрическая служба приобрела приоритетную позицию в системе здравоохранения. Все это способствовало существенному стимулированию процессов улучшения качества психиатрической помощи в США3. 
В статье Kilbourne и соавт.4 содержится актуальная информация о состоянии процессов по улучшению качества психиатрической помощи во всем мире. Авторы описывают инициативы по оценке и улучшению качества помощи в США и других развитых странах, а также приводят рекомендации по их эффективному внедрению в рутинную практику. Статья создает ценную основу для понимания процессов улучшения качества помощи с международной точки зрения. 
В вопросах улучшения качества психиатрической помощи существуют внутренние противоречия, которые становятся особенно очевидными при попытке рассмотрения этого процесса с глобальной точки зрения. Исторически сложилось так, что системы оценки эффективности в США и других развитых странах были основаны на существующих административных базах данных5. Элементы этих баз данных различаются в разных странах и системах здравоохранения – например, платные системы обычно агрегируют счета на оплату, в то время как страны, в которых основное внимание уделяется стационарной помощи, собирают данные преимущественно из соответствующего звена. 
Различия в структуре и финансировании систем психиатрической помощи могут определять доступность данных и ограничивать возможность получать однородные показатели в разных странах. Они также могут изменять относительную приоритетность показателей в зависимости от области медицины. Например, уровень регоспитализаций стал центром систем премиальных выплат в американской программе Medicare, где снижение затрат и переход на преимущественно амбулаторную помощь стали основными целями6. 
Для стран с низким и средним уровнем дохода вопрос оценки качества может быть особенно сложным. В этих странах, как правило, отсутствует инфраструктура информационных технологий для оценки качества. Оценка качества в этих странах обычно опирается от количество соответствующих учреждений или поставщиков услуг на душу населения7. Всемирная организация здравоохранения использует терапевтический пробел – долю лиц с диагнозом психического расстройства, не получающих никакого лечения, – как единый показатель неудовлетворенных потребностей в разных странах8. Этот показатель важен с точки зрения внутренней политики служб и информационно-разъяснительной деятельности. Однако он не может в полной мере отразить более тонкие нюансы качества помощи пациентам, начавшим лечение. 
В настоящее время в области оценки качества психиатрической помощи акцент смещается с измерения числа случаев оказанной помощи к оценке клинических исходов. Это важное изменение, поскольку улучшение результатов является основной целью любой системы здравоохранения. Тем не менее необходимо помнить, что понимание психических расстройств в большей степени, чем любых других, возможно только в рамках индивидуального и социального контекста. Особенно это касается функциональных исходов, таких как качество жизни, трудоустройство и выздоровление. Необходимо продолжить развитие науки о психическом здоровье для того, чтобы понять, как адаптировать и интерпретировать инструменты оценки уровня функционирования в контексте разных стран и культур. 
Важнейшая функция оценки качества заключается в возможности применения инструментов оценки для улучшения качества помощи. Переход от оценки качества к улучшению качества лечения требует внимания как к желаемым результатам, так и к потенциальным незапланированным последствиям. D. Campbell отмечал, что, как только количественный показатель начинает использоваться для принятия решений, возникает вероятность искажения результатов и процесса измерения9. Оплата за производительность и публичная отчетность могут способствовать стремлению выбирать для лечения пациентов с более высокими шансами на улучшение. Они также могут побуждать поставщиков услуг «подгонять ответы» и пренебрегать областями медицинской помощи, которые трудно оценивать. Эти потенциальные проблемы универсальны, но они могут приобретать разные формы в разных странах, в зависимости от системы материального стимулирования и организации систем здравоохранения. 
Следует подходить к улучшению качества, как и к любому другому медицинскому вмешательству, – как к мощному инструменту, применение которого несет и потенциальные выгоды, и риски. Нам необходимо разработать и протестировать лучшие методы повышения качества обслуживания в условиях разных систем. Разнообразные социальные науки могут помочь в этом. Поведенческая экономика поможет сформулировать рекомендации о том, как структурировать денежные и неденежные стимулы для изменения поведения провайдеров психиатрической помощи и пациентов. Практические науки помогут получить представление о том, каким образом распространять такие нововведения, как меры по улучшению качества психиатрической помощи в сложных медицинских системах. Медицинская антропология поможет пониманию того, как улучшать уровень функционирования при наличии психических проблем в контексте разных стран и культур. 
Эти проблемы и открывающиеся возможности не являются уникальными компонентами улучшения качества исключительно психиатрической службы. В последнем интервью, данном Donabedian перед смертью, он подчеркивал, что в попытках улучшить качество оказания медицинских услуг важно сосредоточить внимание на опыте пациентов, нежели на технических аспектах: «Взгляд на качество помощи в контексте больниц действительно ограничен техническими компетенциями, а в последнее время – также поверхностным вниманием к межличностным взаимоотношениям. Роль врача заключается в том, чтобы активно помогать пациенту прийти к решению, которое является разумным для него или для нее… именно этическая сторона имеет важное значение для успеха системы»10. 
Этот акцент на опыте пациента должен стать центральным организационным принципом в будущих попытках по оценке и улучшению качества психиатрической помощи во всем мире.

Перевод: Буховец И.И. (Абердин, Великобритания)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)
(World Psychiatry 2018;17(1):44-45)
 
DOI:10.1002/wps.20487