Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Перевод: Шкурина Ж.В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)

На содержание и организацию охраны психического здоровья серьезно повлиял подход, согласно которому проблемы психического здоровья понимаются как поддающиеся диагностике расстройства с возможностью их лечения практикующими специалистами, применяющими рекомендации по доказательным практикам (evidence-based practice – EBP) симптом-редуцирования на групповом уровне. Однако модель доказательных практик симптом-редуцирования подвергается давлению, поскольку она может представляться изолированной от нужд пациентов, игнорирует доказательства транссиндромальной природы психических расстройств, преувеличивает роль технических аспектов лечения по сравнению с межличностной и ритуальной составляющими ухода и недооценивает отсутствие возможности распространения результатов от доказательных практик с группового уровня на индивидуальный. Все больше данных указывают на то, что психические расстройства редко «излечиваются» и их корректнее рассматривать в качестве уязвимостей. Уровень жизни может значимо возрасти в том случае, если люди научатся жить с психической уязвимостью в результате длительного процесса повышения своей жизнестойкости в социальных и экзистенциальных аспектах. В данной работе мы анализируем, как бы выглядели службы охраны психического здоровья, если бы вышеупомянутые факторы принимались во внимание. Служба охраны психического здоровья в XXI веке наилучшим образом может быть представлена как небольшое оздоровительное сообщество, способствующее налаживанию связей и повышению устойчивости при обучении жизни с психической уязвимостью, дополненное ограниченным числом религиозных учреждений. Коллегиальная поддержка, организуемая на уровне восстановительных колледжей, могла бы составить основу сообщества. Лечение должно быть направлено на транссиндромальную редукцию симптомов с ориентацией на более высокоуровневый процесс экзистенциального восстановления и на социальную активность; оно должно применяться специалистами, обученными сотрудничать, принимать во внимание личную историю и максимизировать эффекты, полученные от терапевтических отношений и исцеляющих воздействий ритуальных взаимодействий. Наконец, интеграция в систему общественного психического здоровья электронных сообществ, оказывающих информационную, коллегиальную и гражданскую поддержку и предлагающих ряд основанных на пользовательском рейтинге решений для самопомощи, могла бы помочь преодолеть разрыв между широкой распространенностью типичных видов психических расстройств и сравнительно ограниченными возможностями любой службы охраны психического здоровья.

Ключевые слова: охрана психического здоровья, доказательные практики, межличностные составляющие ухода, общественное здравоохранение, жизнестойкость, коллегиальная поддержка, транссиндромальное симптом-редуцирование, выздоровление, электронные сообщества.

(World Psychiatry 2019;18(1):88-96)

Проблемы психического здоровья становились предметом интенсивных академических исследований в сферах эпидемиологии, нейробиологии, терапии и организации здравоохранения и стимулировали разработку рекомендаций по нацеленным на редукцию симптомов доказательным практикам (ДП), которые могут применяться в отношении специфических поддающихся диагностике психических расстройств.
Доказательная медицина в контексте попыток установить, что будет или не будет эффективно для конкретного пациента на основании имеющихся данных, имеет огромную значимость. Однако неверное ее понимание и применение может привести к значительному количеству нежелательных «побочных эффектов» и ограничений, таких как появление «кустарных» практик, недостаточная значимость результатов ДП для пациентов и невозможность распространения их эффектов с группового уровня на индивидуальный1-3. 
Область психических расстройств со всеми происходящими в ней изменениями может быть особенно сложно охватить в традиционной медицинской парадигме диагностики и редуцирования симптомов на групповом уровне под воздействием лечения. Тем не менее, согласно принципу симптом-редуцирования на групповом уровне, применяемому в сфере охраны психического здоровья, проблемы психического здоровья предстают в форме поддающихся универсальной диагностике психических расстройств, имеющих биопсихосоциальную природу и классифицируемых на основании симптомов.
Рекомендации по лечению разрабатываются на основе мета-аналитических доказательных данных об измеримой редукции симптомов на групповом уровне – наиболее часто исследуемом результате лечения психических расстройств4. Специалисты сферы охраны психического здоровья обучены, во-первых, диагностировать психические расстройства у тех, кто обращается за помощью в связи с симптомами, и, во-вторых, обеспечивать лечение в соответствии с рекомендациями по ДП.
Так как при различных расстройствах наблюдается разная симптоматика, концепция основанных на диагнозе доказательных практик в качестве организующего принципа коммуникации и деятельности в системах охраны психического здоровья внесла свой вклад в диагностическую стратификацию и специализацию учреждений, персонала и исследователей. Как для пациентов, так и для профессионалов признание необходимости специализированного лечения при конкретных проблемах является первоосновой качества. Потребителям известно, что нужно потратить время, чтобы найти в Интернете грамотного специалиста, занимающегося, к примеру, аутизмом, биполярным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, синдромом дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), посттравматическим стрессовым расстройством или пограничным расстройством личности.
Модель основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования также повлияла на технологию медицинских обследований, где систематически применялись основанные на симптомах критерии диагностики психических расстройств в общей популяции, что привело к высоким показателям таких расстройств, как большое депрессивное расстройство и тревожные расстройства, и вывело их в число главных причин глобального бремени болезней.
Общее оцениваемое глобальное бремя болезней для психических расстройств составило 21,2% лет жизни с инвалидностью (years lived with disability – YLD) и 7,1% лет жизни, скорректированных по инвалидности (disability-adjusted life-years – DALY)5, что, по некоторым утверждениям, может быть существенной недооценкой6. Учитывая ограниченные возможности системы охраны психического здоровья, данные опросов среди населения, свидетельствующие о примерно 20% годовом показателе распространенности психических расстройств, позволяют предположить, что многие случаи остаются без лечения.
Просветительские кампании в области психического здоровья, ориентированные на основанную на диагнозе модель доказательных практик, поспособствовали росту осведомленности населения о существовании поддающихся диагностике психических расстройств и важности доступа к помощи. В западных странах наблюдается рост спроса на лечение, о чем говорит заметное увеличение потребления психотропных препаратов, таких как антидепрессанты7, особенно среди молодых людей8, увеличение частоты обращения в доступные на свободной основе специальные центры нефармакологической терапии и симптом-редуцирования9, а также рост случаев принудительной госпитализации в странах Европы10.
В свете перспективы основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования задача служб охраны психического здоровья состоит в «обеспечении» специфического лечения, которое должно стать доступным для нуждающихся в нем, вне зависимости от стационарного, амбулаторного или «общинного» формата лечения.
Государства традиционно сильно различаются по тому, чем занимаются их службы охраны психического здоровья и как они организованы11. Предполагается, что более качественные службы функционируют на основании доказательного подхода12 и что «рутинный мониторинг результатов» редукции симптомов может быть использован для оценки качества службы. Тем не менее, организация служб вокруг диагностических специальностей, работающих на доказательно обоснованную редукцию симптомов, предполагает, что принцип основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования на групповом уровне обоснован, уместен и полезен, и что выводы, полученные для группового уровня, могут быть применены к отдельным индивидам3. Это также предполагает, что симптом-редуцирование является ценным конструктом как основной акцент профессиональной подготовки специалистов, а также организации и оценки услуг.
Впрочем, доказательный подход группового уровня может естественным образом и не трансформироваться в лечение, центрированное на пациенте и его индивидуальной истории13, будучи изначально сконструированным вокруг дискурса болезней и симптомов, а не жизнестойкости и возможностей14. Возникает вопрос, в какой степени подготовка специалистов, а также планирование и оценка деятельности служб охраны психического здоровья также должны опираться на другие факторы.
В данной работе мы хотим затронуть ряд важных в этом отношении проблем. Во-первых, мы рассматриваем факторы относимости принципа основанных на диагностике доказательных практик симптом-редуцирования к области охраны психического здоровья, такие как транссиндромальная природа психопатологии и тот факт, что значительная часть наблюдаемого эффекта от доказательных практик в действительности сводится к контекстуальным компонентам, которые недостаточно признаются и принимаются во внимание при оказании услуг и подготовке специалистов сферы психического здоровья.
Во-вторых, мы обсуждаем, в какой степени организация услуг с ориентацией на конечные результаты высшего порядка – социальный, экзистенциальный и соматический – потенциально более актуальна для пользователей услуг, чем традиционный фокус на доказательном симптом-редуцировании на групповом уровне. В-третьих, мы отмечаем, что в то время как широкая распространенность психических расстройств указывает на потребность в комплексном подходе на уровне общественного психического здоровья, это так и не было реализовано15.
В заключение мы рассуждаем о последствиях рассмотренных проблем для планирования, организации и реализации услуг в сфере психического здоровья и вносим предложения об изменениях. Хотя большая часть дискуссии основана на практике стран с высоким уровнем дохода, мы считаем, что некоторые из ключевых проблем имеют отношение к службам охраны психического здоровья во всем мире.

ПЕРЕХОД К ТРАНССИНДРОМАЛЬНОМУ ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПСИХОПАТОЛОГИИ

Отношения правдоподобия для этиологии, симптомов, ответа на лечение и прогноза, связываемых с традиционными диагностическими категориями, слишком низки, чтобы считаться пригодными в соответствии с требованиями доказательных практик16-18. Проблемы психического здоровья представляют собой крайне изменчивые кластеры транссиндромального спектра симптомов, не поддающихся детальной диагностической редукции. Знания 10-15 широко распространенных и перекрывающих друг друга «зонтичных» синдромов может быть достаточно для применения в ежедневной практике19. 
Если это – лучшая доказательная основа для классификации психопатологий, то должны ли психиатры-клиницисты работать в специализированных диагностических клиниках или по клиническим протоколам, или же они должны применять свой опыт, чтобы воздействовать на транссиндромальную психопатологию, независимо от официального диагноза?
Предполагаемая значимость диагностической специализации отчасти определяется возможностью разделять однородные группы по критериям психопатологии, ответа на лечение и прогноза. Тем не менее, пациенты с диагнозом большого депрессивного расстройства имеют разнообразные симптомы, ответ на лечение и прогноз и демонстрируют высокую перекрываемость с пациентами, имеющими другие диагнозы, по всем этим параметрам.
Однозначные критерии исключения в диагностических системах создают фактор более высокого порядка, чем сами диагностические категории20, в результате чего создается множество категорий, которые могли бы быть предметом отдельного диагноза и в то же время имеют тесную корреляцию друг с другом, что приводит к вводящим в заблуждение высоким показателям «коморбидности» и низкой надежности в клинической практике. Этот status quo часто сбивает с толку как пациентов, так и врачей общей практики.
Центрированный на пациенте транссиндромальный подход, в рамках которого гибко комбинируются категории, спектры и взаимосвязи, может быть более пригоден и полезен для различных аспектов клинической практики. Однако сегодняшняя диагностическая специализация в области исследований и клиническая практика привели к возрастающей культурной и структурной балканизации21, которую непросто ликвидировать, так как профессиональная идентичность врачей имеет тенденцию ассоциироваться с этими специализациями. Изменение status quo, то есть приведение практики в большее соответствие с доступными доказательными данными, тем самым может привести к кризису идентичности и сопротивляемости тому, что может расцениваться как непрофессиональный фарс.
Для целей конструктивного решения этой проблемы в проект DSM-5 пытались ввести понятие транссиндромальных проявлений, сквозных для разных глав, что открыло бы возможности для новой формы транссиндромальной клинической практики и исследований. К сожалению, проект оказался слишком сложным, и в результате только лишь некоторые транссиндромальные проявления были включены в одно из приложений. Впрочем, они не были действительно транссиндромальными как сквозными для различных глав, так как все представляли собой вариации проявлений внутри одной главы22.
И, напротив, Национальный институт психического здоровья США (the US National Institute of Mental Health – NIMH) сформулировал ряд транссиндромальных проявлений поведения и функционирования с конкретной целью связать вариации их проявлений с биологией путем проведения исследований, однако их использование в клинической практике не предполагалось (проект Исследовательских критериев доменов – Research Domain Criteria, RDoC)23.
Транссиндромальный подход, таким образом, остается привлекательной возможностью для преодоления культурных и структурных разрывов, которые образовались вокруг сходных диагностических категорий, но требует большей проработки. Может представляться продуктивным разработать транссиндромальную структуру проблем психического здоровья, которая строилась бы не только вокруг симптомов, но также учитывала бы аспекты поведения, функционирования, психологические особенности, соматические факторы, социальные факторы и воздействие на окружение, в зависимости от клинической диагностической значимости и предпочтений. Это могло бы успешно комбинироваться с ограниченным числом «зонтичных» диагностических категорий на уровне общего синдрома (например, синдрома психотического спектра)19.

ЭФФЕКТЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ И МЕЖЛИЧНОСТНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КАК «НЕВИДИМЫЕ» КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Точно так же, как имеются методологические и статистические сомнения касательно общего предела эффективности даже таких хорошо зарекомендовавших себя методов психотерапии, как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), высказываются сомнения в том, в какой степени медикаменты, такие как антидепрессанты, имеют реальные эффекты24-29.
В то время как недавнее мета-аналитическое исследование показало, что антидепрессанты могут иметь небольшой эффект на симптомы в краткосрочной перспективе30, без внимания остались важные факторы, к примеру, систематическая ошибка вследствие синдрома отмены в плацебо-группе и различия в ожиданиях из-за недостаточного использования активного плацебо в сравнении с антидепрессантами с широким спектром побочных явлений. Фактически одним из обстоятельств, лежащих в основе слабой эффективности психотерапии и антидепрессантов по сравнению с плацебо, является фактор ожиданий, который, как свидетельствуют данные, может быть одним из ключевых элементов, запускающих изменения в состоянии при психических расстройствах31,32. 
Так как размеры эффекта от психотерапии невелики, по крайней мере по данным исследований, где учитывались многие источники систематической ошибки и факторы, влияющие на качество26, вероятность значимых различий между разными методами психотерапии, как логично предположить, также будет небольшой, скорее всего, ниже порога статистической и клинической значимости. Это может объяснять, почему, несмотря на многочисленные исследования и дискуссии, отсутствуют мета-аналитические доказательства тому, что хорошо исследованные виды психологического лечения типичных расстройств, таких как депрессия, тревога, посттравматическое стрессовое расстройство и пограничное расстройство личности, очевидно и клинически значимо различаются между собой по размеру эффекта, независимо от их сложности и лежащего в их основе антропологического обоснования. Вместо этого мета-аналитические исследования выявили одинаково небольшой эффект у различных видов лечения33-36.
Аналогичным образом существует терапевтическая эквивалентность между различными классами антидепрессантов37, а также, хотя во многих рекомендациях предполагается большая эффективность клозапина по сравнению с другими антипсихотиками при лечении стойких психотических расстройств, доказательные данные, на которых это базируется, не очень убедительны38. Впрочем, клозапин может быть более эффективен, чем прочие антипсихотики, в зависимости от различных областей применения, что может быть недостаточно охвачено в исследованиях, но являться клинически очевидным.
Там, где проводились соответствующие исследования, была обнаружена и эквивалентность фармакологических и нефармакологических подходов, например для депрессии39. Таким образом, в то время как некоторые специфические различия между методами лечения могут отмечаться применительно к малораспространенным классам психических расстройств, таких как нервная анорексия40 и обсессивно-компульсивное расстройство39, результаты исследований чаще говорят о внутренней и внешней эквивалентности фармакологических и нефармакологических методов лечения для распространенных психических расстройств41.
Выводы об эквивалентности небольших эффектов от фармакологических и нефармакологических видов лечения прежде всего позволяют предположить исходную неоднородность, то есть что некоторые люди реагировали только на лечение А, а другие – только на лечение Б, а вся генеральная совокупность исследования представляет собой смешение этих двух и других групп. Хотя это и может иметь значение, как, например, в случае с генетическими вариациями, обусловливающими различный отклик на фармакологическое лечение, достоверных признаков такой неоднородности отклика обнаружено не было, несмотря на большое количество исследований. Также в исследованиях психотерапии выведение за рамки исследования критических теоретических компонентов терапии не повлияло на размер эффекта42,43.
Весомые, хотя и не взаимоисключающие аргументы можно привести в качестве еще одного объяснения для наблюдаемой эквивалентности, а именно – то, что на исход влияет не только специфическое лечение само по себе («что»), но и общие аспекты лечения («как»). В пользу последнего свидетельствуют данные о небольших, но значимых «клинических» случайных эффектах, означающие, что, при общем небольшом эффекте от специального лечения, существуют различия между конкретными альянсами «пациент-врач», некоторые из которых более благоприятствуют прогрессу в лечении, чем другие, что отмечалось не только в психотерапевтических исследованиях44, но также и в фармакологических исследованиях в тех редких случаях, когда это анализировалось45.
Таким образом, если аспект лечения «как» способствует улучшениям, то что же он собой представляет? Исследования предполагают, что в контексте лечения могут быть значимы два момента: эффект от общего фонового уровня обслуживания и эффект от взаимоотношений пациента и врача на уровне терапевтического ритуала. Эти контекстуальные эффекты уровня обслуживания и отношений «пациент-врач» будут рассмотрены ниже.

Контекстуальные эффекты уровня обслуживания

Мета-аналитические данные показали, что отклик на плацебо в исследованиях фармакологических видов лечения, таких как антидепрессанты46, антипсихотики47,48 и болеутоляющие препараты49, со временем возрастал. Один из факторов, который мог поспособствовать увеличению отклика на плацебо, – это изменения в контексте и дизайне исследования50. Если стандартный контекст ухода за пациентом свести к относительно «пренебрежительному» отношению со стороны слаборазвитых служб, эффект плацебо приближается к естественному и становится ниже, чем плацебо-эффекты в контекстах высокоразвитых вспомогательных служб, что вводит в заблуждение при сравнении различных периодов времени и стран51. Таким образом, более ранние исследования, скорее всего, лучше подходят для сравнения естественного течения болезни и активного лечения, так как более поздние исследования представляют собой уже более «зрелое» сопоставление с плацебо общего поддерживающего лечения и специфического психотропного агента.
Та же проблема контекста, касающаяся роли стандартного ухода, может с течением времени повлиять на тенденции в исследованиях психотерапии, принимая во внимание мета-аналитические доказательства того, что эффективность психотерапевтических методов лечения, таких как КПТ52, со временем постепенно уменьшается. Это, вероятно, относится к ранним исследованиям, в которых чаще фигурировало сопоставление с «листом ожидания», равносильное сравнению с естественным течением, тогда как поздние исследования уже чаще включали более активное сравнение методов. В результате мета-аналитическими обзорами выявляется временный эффект с учетом данных, полученных в исследованиях для КПТ, что сопоставление с условием листа ожидания дает значительно больший размер эффекта, чем с обычным лечением или приемом плацебо25.
Эти временные эффекты важны, так как позволяют предположить, что взаимодействие с эффективными службами охраны психического здоровья способствует улучшениям точно так же, как специфическое лечение. Может оказаться полезным провести дальнейшие исследования на тему того, как оптимальный «общий эффект обслуживания» может повлиять на многих пациентов, будучи, к тому же, весьма экономичным вариантом. 

Контекстуальные эффекты взаимоотношений «пациент-врач»

При таких состояниях, как депрессия, не проявляется различий в эффектах между методами лечения; при этом эффекты различаются между собой в зависимости особенностей функционирования специфических альянсов «пациент-врач». Это наблюдение вызвало продолжающуюся дискуссию о том, в какой мере так называемые «общие факторы» вносят вклад в наблюдаемый феномен эквивалентности методов лечения31. Общие факторы имеют отношение к неспецифическим межличностным и ритуальным элементам в отношениях пациента и врача, таким как предложение объяснительных моделей, выдвижение теоретических обоснований для перемен, формулирование ожиданий и поощрение вовлеченности пациента, – все в контексте продуктивных терапевтических взаимоотношений, которые характеризуются эмпатией, активным и заботливым отношением и способностью мотивировать, сотрудничать и содействовать эмоциональному самовыражению.
Действенность для 30-40% случаев психических расстройств эффекта плацебо, когда пациенту предлагается какой-либо терапевтический ритуал, и тот факт, что специальное, основанное на доказательных данных лечение дает лишь небольшой дополнительный эффект, – это аргумент в пользу существования общих факторов. 
Доказательные данные для общих факторов могут быть найдены в исследованиях, включая некоторые удивительные примеры из экспериментальных исследований53,54, демонстрирующие эффект ожиданий32,54, роль терапевтических отношений55 и самого терапевта44. Другие подтверждения можно обнаружить в мета-аналитических исследованиях, показавших, что: а) при депрессии прохождение одного и того же количества сеансов психотерапии за более короткий промежуток времени оказалось более эффективным, что говорит о влиянии интенсивности межличностного контакта56; б) выведение за рамки исследования критических теоретических компонентов психотерапии не повлияло на размер эффекта42,43 (хотя введение этих компонентов может дать небольшое увеличение)43; в) сравнение активного лечения и структурно неэквивалентного плацебо дало больше эффектов, чем сравнение активного лечения и структурно эквивалентного плацебо57.
Более того, применительно к депрессии увеличение отклика на плацебо с течением времени сопровождалось аналогичным ростом отклика на антидепрессанты46. Это позволяет предположить, по крайней мере для депрессии, что отклик на плацебо носит дополнительный характер и является частью терапевтического отклика, в отличие от других областей медицины, например, онкологии, где отклик на плацебо составляет незначительную часть терапевтического эффекта (см. рис. 1).


Мета-аналитические исследования применения антидепрессантов и транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии также обнаружили положительную корреляцию между уровнем отклика на плацебо и на активное лечение58,59. Эти данные сопоставимы с идеей о том, что отклик на активное лечение при депрессии «дополняет» собой отклик на плацебо, либо что отклик на плацебо составляет неотъемлемую часть отклика на лечение. Иными словами, общие факторы, являющиеся частью основного терапевтического ритуала, могут служить фундаментом, на котором будет строиться лечение антидепрессантами.
Это предположение поддерживается исследованиями, где показано, что «сравнительно теплое» по атмосфере лечение работает лучше, чем «холодное»53, и исследованиями, подтверждающими, что фармакологические и нефармакологические методы усиливают друг друга в смысле взаимодополняющего характера их совокупных эффектов, по крайней мере в отношении депрессии и тревожных расстройств60. В одном из исследований простого фокуса на мониторинге позитивного аффекта и на обратной связи по итогам курса по положительным эмоциям оказалось достаточно, чтобы сделать лечение антидепрессантами эффективным61.
 

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ НЕСОГЛАСОВАННОСТЬ В ОСНОВАННЫХ НА ДИАГНОЗЕ СИМПТОМ-РЕДУЦИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В РАМКАХ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ПРАКТИК 

Проведение основанного на доказательных данных лечения с фокусом на редукции симптомов в идеале должно служить высшей цели социальной активности и экзистенциальной интеграции («выздоровление»). Впрочем, вмешательства в рамках основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования, если они вообще доступны, обычно проводятся специалистами, работающими в относительном отрыве от экзистенциальных, социальных и медицинских потребностей пациента62,63. К примеру, пациент может проходить курс КПТ для слышащих голоса, получать назначения антипсихотических препаратов от психиатра, пользоваться помощью социального работника в вопросах, связанных с жильем и льготами, и посещать врача общей практики для лечения диабета. Однако в повседневной жизни он может страдать от социальной изоляции, отсутствия смысла, ощущения безнадежности и массивного набора веса.
Различные специалисты, работающие с пациентом, могут знать о существовании друг друга, но иметь разные расписания и работать в разных отделениях и бюрократических структурах, что затрудняет возможность объединения их усилий. Самое главное, что экзистенциальным потребностям, таким как одиночество, отсутствие смысла и безнадежность, не уделяется внимание. В то время как различные государства и регионы располагают разными уровнями интеграции обслуживания, неофициальные данные свидетельствуют о том, что описанная здесь ситуация – не редкость62,63. Ниже мы более детально обсудим проблему интеграции социальных, экзистенциальных и медицинских потребностей.

Интеграция с осведомленностью о пациенте и фокус на экзистенциальных ценностях

Идея основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования возникла в контексте биопсихосоциальной модели психических расстройств. Впрочем, несколько новых разработок предполагают, что биопсихосоциальная модель должна быть дополнена экзистенциальным компонентом и, таким образом, переосмыслена как биопсихосоциоэкзистенциальная система, в центре которой находится экзистенциальный элемент.
Прежде всего концепция «здоровья» как отсутствия болезней является рискованной, так как может вылиться в ситуацию, когда «слишком много медицины, слишком мало заботы»64. Поэтому эту традиционную концепцию все больше вытесняет представление о том, что здоровье – это способность приспосабливаться и справляться с медицинскими, социальными и психическими проблемами, чтобы достигать жизненных целей, значимых для данного человека65. Другими словами, восстановление здоровья – это не цель, а скорее средство, позволяющее пациенту устанавливать и достигать значимые цели.
Исходя из этого, экзистенциальные ценности пациента становятся главными в практике новейшей «третьей эры» медицины, принимающей во внимание доказательства (когда вмешательства направлены на цели высшего порядка – социальные и экзистенциальные), в отличие от медицины, основанной на доказательствах (ключевая цель – редукция симптома)66,67. При таком сценарии врачи естественным образом фокусируются на экзистенциальных ценностях и практикуют совместное принятие решений в смысле адаптации методов лечения к экзистенциальным потребностям пациента68,69.
 Конечно, аналогичные перемены происходили и в сфере охраны психического здоровья, пользователи услуг которой за последние 40 лет стали все более активно требовать от профессионалов большей чуткости к экзистенциальному аспекту их выздоровления, то есть помощи в преодолении и в адаптации к зачастую экстремальному опыту психической уязвимости и нахождении значимых целей, которые позволили бы полноценно жить независимо от диагноза70.
 Ценности, ассоциированные с перспективой экзистенциального выздоровления, – это связность, расширение прав и возможностей, идентичность, смысл, надежда и оптимизм71,72, все они отражают работу по переосмыслению и реинтеграции себя и своей жизни после пережитого в связи с психическим расстройством экзистенциального кризиса.
В то время как идея основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования не противоречит этим экзистенциальным категориям, есть однозначные проблемы в том, чтобы свести воедино медицинский подход «редукции симптома» и экзистенциальный подход «полноценной жизни» в рамках одной услуги73,74. Хотя исследования показывают, что у пациентов, получающих психиатрическую помощь, есть возможность расти в экзистенциальном плане75, уровень организационной готовности традиционных психиатрических служб может быть фактором, препятствующим объединению этих двух пластов76,77. 
Модель основанных на диагнозе доказательных практик и экзистенциальное измерение дополняют друг друга с позиции перспектив лечения, так как первая концентрируется на психометрическом исходе в форме редукции симптомов, а вторая – на личном процессе восстановления. Работа над восстановлением подразумевает фокус на таких аспектах, как связность, развитие личной истории, положительные эмоции, чувство цели, материальные ресурсы и принятие, что требует новых инициатив со стороны служб, таких как «восстановительный колледж», структурная коллегиальная поддержка, «первоочередное обеспечение жильем», «индивидуальное трудоустройство и поддержка» и «открытый диалог», которые может быть сложно воплотить в рамках традиционных служб психического здоровья78-83.

Интеграция психиатрической, медицинской, наркологической и социальной помощи

Возможно, наиболее стойкой нерешенной задачей для людей с комплексными проблемами психического здоровья остается отсутствие координации между социальной защитой и медицинской помощью, с одной стороны, и наркологическими службами, если они существуют отдельно, – с другой84.
Люди, имеющие тяжелые проблемы психического здоровья, с большой вероятностью находятся в сложном социальном положении, которое характеризуется бедностью, социальной изоляцией, маргинализацией, безработицей, стигматизацией и жилищными проблемами, и чаще преждевременно умирают, курят, страдают ожирением, диабетом, имеют зависимости и прочие хронические заболевания. Решить эти проблемы сложно, так как они требуют изменений в образе жизни, которые находятся в ведении различных служб. Оптимальный путь предполагает сотрудничество между сложными бюрократическими системами, имеющими раздельные бюджеты85, что создает ряд барьеров86. Имеющиеся данные говорят о том, что одной лишь интеграции бюджетов может быть недостаточно для того, чтобы повлиять на исходы87, и что сфере охраны психического здоровья можно перенять опыт других областей здравоохранения, в которых проводилась подобная интеграция88,89.
Например, фокусом интеграции социальной и психиатрической помощи может стать организация восстановительных социальных учреждений как ключевых звеньев комплексного обслуживания90. Можно создать восстановительные колледжи – управляемые самими пользователями услуг социальные предприятия, получающие финансирование из сферы социальной защиты, в которых пользователям фактически платят за то, чтобы они помогли другим прийти к выздоровлению.
Для успешной интеграции социальной, экзистенциальной, психиатрической, наркологической и соматической помощи необходимо учитывать различные звенья подходов клинической практики, сервисных служб и общественного здравоохранения91. Еще один фактор – масштабность. Предполагается, что уровень проведения интеграции является критически важным, поскольку, вероятно, лучше всего проводить ее, сосредоточившись на локальных структурах в сравнительно небольших местностях как на модели организации услуг сферы охраны психического здоровья92. Сотрудничество на уровне местных структур обладает преимуществами в виде возможностей неформального общения, создания условий для гибкого консультирования под конкретные потребности, а также локальных совместных проектов.
Небольшой местностью можно считать такую, где проживают около 15 000 человек и имеется пять-десять кабинетов врачей общей практики, готовых работать по модели «усовершенствованной первичной помощи» сферы охраны психического здоровья93,94.

ПЕРСПЕКТИВА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Годовой показатель распространенности поддающихся диагностике проблем психического здоровья составляет около 20%, при этом сфера охраны психического здоровья может обеспечить лечение только 4-6% населения за отдельно взятый год. Эти цифры говорят о том, что для общественного здравоохранения имеются значительные ресурсы в виде свободно доступных источников информации, самопомощи и электронных сообществ коллегиальной поддержки.
Проблема общественного психического здоровья не может быть решена путем продавливания системы основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования до абсурдных пределов, о чем свидетельствует обеспокоенность по поводу чрезмерного назначения антидепрессантов95 и препаратов для лечения СДВГ96 и увеличение числа принудительных госпитализаций в странах Европы10. 
Хотя многое говорилось о потребности в высокоразвитой системе общественного психического здоровья наряду с традиционной системой охраны психического здоровья «один на один», государства медлят с воплощением этого в жизнь15,97.
Тем не менее, во многих странах растет неформальная сеть онлайн-сообществ самопомощи для людей с разнообразными проблемами психического здоровья, например, расстройствами пищевого поведения, обсессивно-компульсивным расстройством, психотическим и посттравматическим стрессовым расстройствами. Хотя некоторые из них имеют миллионы посетителей ежегодно, а многие все активнее предлагают электронные и мобильные решения для здоровья с возможностью использовать их для самопомощи, им не хватает стабильного финансирования, несмотря на все большее признание того, что они составляют основу неформальной системы общественного психического здоровья, связанной с традиционной системой общественного здравоохранения98.
Незначительное перераспределение финансирования от лечения «один на один» в рамках традиционной системы основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования в пользу системы общественного психического здоровья как сети вспомогательных электронных сообществ, предлагающих информацию, самопомощь и коллегиальную поддержку и включающей основанный на рейтингах рынок электронных и мобильных решений, в пользовании которыми люди помогали бы друг другу, могло бы создать желаемый баланс.
Электронные сообщества не специфичны по диагнозу, но различаются по своей исходной самопрезентации, чтобы дать людям возможность выбора при поиске помощи, наиболее подходящей в связи с их жизненным опытом. Они могут помочь не только людям, не имеющим контакта со службами, но также поспособствовать самопомощи и помочь в навигации по системе служб охраны психического здоровья тем, кто уже находится под ее опекой99.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ СЛУЖБ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

В то время как профессиональный принцип основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования является доминирующим или даже нормативным в отношении организации и оценки услуг сферы охраны психического здоровья, остается вопрос о том, в какой степени это связано с пациентами. Хотя эта модель показала себя продуктивной, есть данные о том, что она не самым оптимальным образом соотносится с основными потребностями пациента социального и экзистенциального порядка.
Предположение о том, что даже у наиболее уязвимых категорий людей эти сферы естественным образом восстановятся, как только уйдут симптомы, не следует воспринимать как само собой разумеющееся. В отличие от стандартных проблем психического здоровья, цикличность симптомов (повторение причин и следствий), необходимость профессиональной помощи и экзистенциальный компонент составляют ядро нового определения «тяжелого психического расстройства», выработанного большой согласительной группой в Нидерландах100.
Множество рандомизированных контролируемых исследований предстают деревьями, за которыми не видно леса – более широкого вопроса о том, каковы потребности пациентов на самом деле. В дополнение к этому, в то время как модель основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования сконструирована на базе технических навыков и специальных знаний, данные свидетельствуют и о хороших доводах в пользу того, что компоненты межличностных отношений и исцеляющие компоненты ритуальных взаимодействий способствуют клиническим улучшениям. 
Таким образом, более глобальный вопрос может состоять в том, какие усилия необходимо предпринять, чтобы услуги сферы охраны психического здоровья были больше ориентированы на тех, кто в них нуждается, и в большей степени согласовывались с критическим анализом научных и экспериментальных данных. Это потребует свежего взгляда как на содержание, так и на организацию услуг на основании современного уровня знаний (см. таблицу 1). 
Если бы предстояло формировать службу охраны психического здоровья «с нуля» с учетом указанных изменений, то вполне вероятно, что новая служба была бы лишь умеренно похожа на нынешнюю систему профессиональных основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования. Высказывалось предложение сделать концепцию восстановления организующим и связующим принципом новой службы охраны психического здоровья101.
Если считать интеграцию и связность важными ценностями, может быть более логичным организовывать службы охраны психического здоровья на сравнительно небольших уровнях (с охватом населения примерно в 15 000 человек), чтобы иметь подлинное впечатление и ощущение локального оздоровительного сообщества, способствующего налаживанию связей и повышению устойчивости при обучении жизни с психической уязвимостью. Коллегиальная поддержка, организуемая, к примеру, на уровне восстановительных колледжей, могла бы составить основу сообщества.
Основной процесс развития личной истории и становления и осознания значимых целей должен поддерживаться методами лечения, нацеленными на транссиндромальную редукцию симптомов и специально ориентированными на активизацию базового процесса восстановления и вовлечения в жизнь, применяемыми профессионалами, обученными принимать во внимание личную историю и максимизировать эффекты, полученные от терапевтических отношений и ритуальных аспектов лечения.
Образовательный процесс может быть организован в форме личностно-центрированного, ориентированного на самостоятельность и основанного на практике межпрофессионального взаимодействия между клиентами, студентами разных направлений подготовки и различными специалистами сферы психического здоровья, что способствовало бы надлежащему становлению взглядов, получению знаний и навыков в процессе совместной работы, общению и налаживанию связей102. Кризисные интервенции могут осуществляться посредством комбинации коллегиальной поддержки в формах открытого диалога и локальных приютов, что увеличивало бы потенциал сообщества в плане социальной поддержки.
Некоторые аспекты услуг в области охраны психического здоровья по-прежнему будут требовать регионального уровня организации: например, отделения высокоинтенсивной терапии, учреждения усиленного режима, а также психиатрические службы по поддержке перехода из детской медицины во взрослую, в том числе службы общественного психического здоровья наподобие австралийской «headspace»103.
Важно, чтобы локальное оздоровительное сообщество было интегрировано с местной социальной защитой (вопросы жилья, трудоустройства, образования), с фокусом на местных социальных мероприятиях, ориентированных на восстановление, и в сотрудничестве с «продвинутыми» местными кабинетами врачей общей практики для интеграции медицинской помощи.
Служба охраны психического здоровья, организованная как местное оздоровительное сообщество плюс необходимые региональные компоненты, должна быть в состоянии обслуживать около 4-6% населения и иметь тесные связи с системой вспомогательных электронных сообществ общественного здравоохранения с потенциалом охвата в 20% населения, которая, в свою очередь, должна быть интегрирована с основанным на пользовательском рейтинге качества общественным «рынком» электронных и мобильных решений для «комплексной» самопомощи.
Очевидно, что масштаб и сложность предлагаемых изменений таковы, что их невозможно оценить в рандомизированных контролируемых исследованиях. Поэтому, по нашему предложению, более продуктивным может быть участие в практическо-исследовательских формах работы и создание ряда пилотных проектов в соответствии с идеями, описанными выше, и попутное обучение по их результатам104. Ряд таких пилотных проектов уже находится на стадии реализации в Нидерландах и, без сомнения, во многих других странах.
Более амбициозной попыткой исследования стало бы изучение «пилотных областей» в квазиэкспериментальном дизайне, причем, возможно, даже с рандомизацией на уровне округа или района. Хотя это потребует значительного финансирования, можно утверждать, что данный вариант представляет собой наиболее актуальную, однако, пожалуй, наиболее обделенную вниманием на сегодняшний день область исследований в сфере психического здоровья.
После десятилетий спонсирования крупномасштабных попыток определения биологических механизмов психических расстройств и проведения рандомизированных контролируемых исследований по стратегиям редуцирования симптомов, которые не свободны от условия их легитимации со стороны академических психиатрических и психологических кругов, возможно, пришло время скоординировать крупномасштабные усилия вокруг содержания и организации услуг в сфере психического здоровья, включая общественное, принимая во внимание как профессиональные знания, так и мнения пользователей.

DOI: 10.1002/wps.20609