Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2019

Международное движение реформирования психиатрии набирает обороты по всему миру в свете осознания проблем в отрасли обеспечения психического здоровья вне зависимости от уровня дохода стран. Большое количество свидетельств неудовлетворенности потребителей накоплено в государствах высокого, среднего и низкого уровня дохода при наличии достоверных доказательств того, что психиатрическая помощь является весьма выгодной для вложений. При этом крупные инвестиции остаются недостижимой целью, а разрыв между потребностью и охватом лечения велик как никогда ранее1.
Мы долгое время говорим, что в условиях современного мира необходимо выбирать парадигмы, направленные на ликвидацию стигмы, доступность раннего вмешательства, гарантии и накопление опыта повышения качества, основываясь на наилучшей доказательной базе из всех возможных2. Растущая популярность доказательной модели обеспечения помощи на ранних стадиях психотических расстройств во многих частях мира стала прототипом системы реформ, контур которых объединяет трансдиагностическое раннее вмешательство в молодом возрасте.
Раннее вмешательство для уменьшения последствий потенциальных тяжелых психических расстройств и зависимости от психоактивных веществ – это достижимая цель, если фокусироваться на периоде наибольшего риска манифестации. Молодые люди в возрасте 10-24 лет составляют более четверти мировой популяции, их психическое нездоровье – одна из основных проблем здравоохранения, одна из ведущих причин инвалидности. Практически все основные психические расстройства и зависимости от психоактивных веществ манифестируют во время перехода из пубертата в ранний взрослый возраст, однако, несмотря на наибольшую частоту и распространенность типичных для взрослых психических расстройств в группе молодых людей, они имеют худший доступ к системе здравоохранения. Общество в целом и система здравоохранения в частности систематически подводили нашу молодежь в тот период, когда ее психическое здоровье ухудшалось. Данный парадокс наконец начинают признавать, и прогрессивные власти по всему миру создают и масштабируют новые системы оказания помощи, дружественные молодежи и семье, чтобы справиться с этой серъезной проблемой общественного здоровья2.
«Единое здравоохранение для молодежи» – это модель усиленной первичной медицинской помощи, предлагающая «мягкий вход» с минимизацией преград для доступа. Она предоставляет полноценный первый этап в иерархической модели здравоохранения, позволяя развивать другие направления от этого первоначального дестигматизированного источника. Она полностью соответствует давно продвигаемой Всемирной организацией здравоохранения глобальной стратегии развития с обменом опытом между звеньями первичной помощи.
Ключевые черты модели:
– Участие молодежи (и семьи) и совместное планирование на всех уровнях обеспечивают дружественную молодежи, дестигматизированную культуру предоставления помощи, соответствующую реальным нуждам молодых людей и их семей.
– Учет этапов развития, эпидемиологию психических расстройств и культуральные особенности подростков и молодежи 12-25 лет.
– Интеграция заботы о психическом и физическом здоровье, организация поддержки при злоупотреблении алкоголем и наркотиками и при проблемах с занятостью.
– Оптимистичный подход раннего вмешательства, предлагающий безопасную, цельную, доказательную, пропорциональную и многоуровневую помощь, включая учет риска и выгоды и общее принятие решений, ключевыми целями которой будут социальные и трудовые результаты.
– Одно заметное и надежное место, некое «безостановочное производство» или «участок интегрированной практики»3, где персонал организован как преданная делу команда клиницистов и не-клиницистов (напр., волонтеров), предоставляющая полный спектр помощи молодым людям и их семьям.
– Устранение такой проблемы, как прерывание помощи в периоды пиковой нуждаемости в ней, в частности устранение анахроничного и неподходящего «жесткого барьера» 18-летнего возраста.
– Связи с услугами для более молодых детей и взрослых.

Такая реформа началась в Австралии в 2006 году, получая государственное финансирование для десяти центров «свободного пространства» (headspace)4. Их количество увеличивалось в течение нескольких периодов финансирования и достигло 110 центров на начало 2019 года. Центры управляются главным агентством и локальными консорциумами и уже получили поддержку местного населения и политиков со всех сторон и уровней законодательства. 
На июнь 2018 года услугами центров headspace, телефонных или онлайн (eheadspace) сервисов воспользовались 446 645 молодых людей, зарегистрировано 2,5 миллиона случаев оказания помощи. В 2017-2018 годах 88 500 молодых людей посетили очные центы headspace, 33 700 – воспользовались услугами онлайн или по телефону. Система headspace также предоставляет постсуицидальную помощь в школах, а также трудовую реабилитацию онлайн и лично. Шесть платформ раннего психоза, соединенные с кластерами местных порталов headspace, основываются на модели первичной помощи с полной доказательной помощью при раннем психозе в общественных условиях.
Независимая оценка центров headspace подтвердила, что они предоставляют гораздо более доступную для молодых людей помощь, с очень высоким уровнем удовлетворенности и безопасности5. Исследоания итогов показали, что у 60% молодых людей улучшились симптоматика, функционирование или и то, и другое6,7.
Несмотря на успех, вдохновивший внедрение сходных моделей по всему миру, headspace остается неоконченной работой. Такая модель предполагает в основном короткие периоды оказания помощи, а размер эффекта улучшения остается от малого до среднего по сравнению с обычной помощью (доступ к которой затруднен). Для этого существует несколько причин. Во-первых, headspace – это система предоставления помощи, и она обеспечивает уже существующую помощь, но более эффективно и централизованно. Во-вторых, необходимо увеличение длительности помощи и точности данной модели, поскольку финансирование ограничено и имеется недостаток потоков финансирования ключевых разделов, в частности, вмешательств при употреблении алкоголя, психоактивных веществ и проблемах с занятостью. В-третьих, исходы для большого количества молодых людей со сложными случаями, требующими более серъезного вмешательства, перекрывают выгоду для получивших раннее вмешательство, кто наиболее вероятно получит выгоду от такой модели за счет отсутствия прогрессирования в более тяжелые расстройства и нарушения функций.
На данный момент headspace предоставляет помощь лишь меньшинству нуждающихся в ней молодых австралийцев. Организация как минимум 132 новых центров может быть оправдана лишь на основании экономической эффективности, при этом гораздо больше их требуется для полного покрытия населения5.
Каждому региону Австралии требуется кластер первичных порталов headspace, который будет соединен с трансдиагностической специализированной помощью, объединяющей охрану психического и физического здоровья с экспертизой употребления алкоголя и психоактивных веществ, профессиональной подготовкой и онлайн и цифровыми платформами здравоохранения. Недостающие звенья в такой системе – интенсивная помощь на дому и недостаток клиницистов с опытом работы со сложными синдромами (такими как пограничный, расстройств пищевого поведения, психотический), и поэтому необходимо взаимодействие со стационарной помощью. Возможности такой модели увеличатся при тщательном национальном планировании обеспечения интегративного запуска нововведений, улучшения финансовых моделей, привлечения дополнительных притоков финансирования, большей длительности ведения пациентов и более длительной экспертизы.
Парадигма психического здоровья молодежи находится в зачаточном состоянии и будет развиваться в соответствии с динамическим смешением основ и профессионального руководства8. В прогрессивных регионах мира, в частности, в Ирландии, Канаде, Дании, Израиле, Нидерландах, Франции, Сингапуре и частично в Англии и Калифорнии9, появляются люди, внедряющие подобные системы, филантропы, вдохновляющие лидеры и покровители. Детская и подростковая психиатрия, будучи все еще недооцененной областью, начинает признавать необходимость и возможности для смены парадигмы, названной «прихиатрия перехода». Увеличивается приток ресурсов здравоохранения, которые могут сыграть решающую роль в прокладывании пути для распространения революции в оказании психиатрической помощи.

Перевод: Скугаревская Т.О. (Минск)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)

McGorry P, Trethowan J, Rickwood D. Creating headspace for integrated youth mental health care. World Psychiatry 2019;18(2):140-141.

DOI: 10.1002/wps.20619