Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2019

Как и многое другое в патофизиологии шизофрении, взаимосвязь между когнитивными нарушениями и психозом остается не до конца понятной. Однако по многочисленным наблюдениям они часто встречаются вместе. Green и соавт.1 подготовили научный обзор относительно имеющихся в этой области данных. Однако они не уточняют возможные причины, лежащие в основе механизмов развития когнитивных нарушений и психозов.
Как клинические нейробиологи мы часто наблюдаем различные корреляции. Количество баллов по шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS) коррелирует с социальными и профессиональными нарушениями, которые, в свою очередь, коррелируют с кумулятивным эффектом применяемых в течение жизни антипсихотических препаратов, что коррелирует с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В отношении здоровья и болезней корреляция между двумя переменными часто представляет собой сумму генетического и экологического вклада в эти эффекты.
Таким образом, возможно, что когнитивные нарушения и психозы имеют общую этиологию – генетическую и/или экзогенную. Гипотезу «общей этиологии» можно проверить с использованием различных методов. Общая этиология окружающей среды часто изучается в эпидемиологических когортных исследованиях. Такие внешние факторы, как акушерские осложнения, жестокое обращение и травмы в детском возрасте, злоупотребление наркотиками и иммиграция, были связаны с когнитивными нарушениями, психозом или и тем и другим2. Генетическую общую этиологию исследовали с использованием поведенческих генетических методов на близнецах и сиблингах, а также с использованием молекулярно-генетических методов.
Близнецовые исследования могут измерить генетическую корреляцию между двумя признаками. Генетическая корреляция 1 между признаком A и B предполагает, что все аддитивные генетические влияния на признак A также влияют на признак B. В одном из таких исследований генетическая корреляция между шизофренией и IQ была относительно высокой (r=0,75)3. Однако, поскольку корреляция составляет всего 0,75, почти у половины выборки шизофрения фактически не зависела от интеллекта, что позволяет предположить, что оба признака имеют гены со специфическими эффектами. Когда были исследованы конкретные когнитивные домены, а не IQ, генетические корреляции значительно различались. Коэффициенты корреляции составили 0,34 в тестах, оценивающих вербальные знания, и 0,79 в тестах, измеряющих рабочую память. Во втором исследовании, с использованием более крупной выборки, генетическая корреляция между шизофренией и IQ составила 0,46, предполагая, что большая часть генетической дисперсии при шизофрении фактически не зависит от интеллекта3.
Благодаря достижениям в области молекулярной генетики полигенные оценки риска, отражающие влияние многих предиспонирующих аллелей с небольшим эффектом, теперь могут быть использованы для количественной оценки роли непосредственно измеренных генов относительно риска шизофрении в конкретных когнитивных областях. В нескольких исследованиях изучалась связь между генами риска шизофрении и IQ в общей популяции. Эти исследования изучают, связаны ли генетические варианты, ассоциированные с повышенным риском развития шизофрении, с ухудшением когнитивных функций. Корреляции между показателем риска развития шизофрении и IQ и рабочей памятью составляли менее 0,1 в детском, раннем и позднем зрелом возрасте4,5. Аналогичные результаты наблюдались для ряда когнитивных доменов6. Если посмотреть на связь с другой стороны, то есть на то, будут ли генетические варианты, ассоциированные с ухудшением когнитивных функций, связаны с повышенным риском развития шизофрении, величина связи также будет небольшой (<1% дисперсии)6.
Используя двумерный полногеномный анализ сложных признаков (bivariate genome-wide complex trait analysis, GCTA) для оценки количества общих генетических факторов между риском шизофрении и когнитивными способностями, была выявлена генетическая корреляция между шизофренией и IQ, коэффициент которой составил 0,2, а между шизофренией и рабочей памятью – 0,19. В этом исследовании не было доказательств в пользу корреляций генетических факторов шизофрении и показателей вербальных знаний или социального познания6.
Второй вариант, что шизофрения и когнитивные нарушения происходят одновременно, потому что оба независимо связаны с третьим фактором. Например, исследования показали, что шизофрения связана со структурными аномалиями мозга и что IQ коррелирует с объемами всего вещества мозга и серого вещества, в частности. Поэтому возможно, что генетическая корреляция между шизофренией и IQ может быть обусловлена корреляцией обоих признаков с объемом мозга3.
Также возможно, что когнитивные нарушения не являются ни предшественниками, ни стойкими последствиями шизофрении, а представляют собой неспецифическую патологию мозга. Поскольку когнитивные нарушения характеризуют практически все психические расстройства, а также неврологические заболевания, черепно-мозговые травмы, злоупотребление наркотиками и алкоголем7 и уже присутствуют до начала большинства расстройств, то они, по-видимому, являются неспецифическим показателем уязвимости мозга или нарушения его функционирования.
Четвертая и наименее изученная теория заключается в том, что шизофрения и слабые когнитивные способности могут возникать вместе случайно. Гипотеза случайного одновременного возникновения психоза и когнитивных нарушений привела бы к следующему. Большинство людей с погранично-низкими когнитивными способностями, но без каких-либо других психических или эмоциональных нарушений, никогда бы не обращались к специалистам в области психического здоровья и не имели бы психиатрического диагноза. Точно так же люди с инкапсулированным бредом или галлюцинациями, которые не приводят к разрушительному поведению, жили бы в обществе и лишь в редких случаях попадали бы в поле зрения психиатров. Только одновременное проявление этих двух факторов, влияющих на социальное и профессиональное функционирование, приводило бы к обращению за помощью и диагностике шизофрении. Это можно сравнить с человеком, который страдает от застойной сердечной недостаточности, или человеком, страдающим от дегенеративных болезней суставов. Ни у одного из них не было бы серьезных ограничений мобильности, хотя первый, вероятно, избегал бы длительной ходьбы, а второй, вероятно, использовал бы трость. Хотя эти два состояния патофизиологически не связаны, их одновременное присутствие, вероятно, приведет к серьезным ограничениям подвижности и, скорее всего, потребует использования инвалидной коляски.
Вероятность того, что два независимых события произойдут последовательно, является произведением вероятностей отдельных событий. Наличие галлюцинаций и бреда признает очень малая часть населения (3,2-7,2%)8. Примерно треть из этих людей сообщают о частом появлении этих симптомов. 13,6% населения имеют уровень IQ ниже среднего (на 1 стандартное отклонение или более) и уровень когнитивных нарушений, аналогичный характерному для шизофрении9. Следовательно, даже если психотические симптомы и когнитивные нарушения не зависят друг от друга, все же можно ожидать, что от 0,44 до 0,98% населения в целом будут испытывать психотические симптомы и иметь когнитивные нарушения, что приблизительно соответствует распространенности шизофрении в течение жизни 0,7%10.
В целом эти результаты означают, что, несмотря на то, что гипотезу об общей генетической этиологии психозов и когнитивных нарушений нельзя исключить, вклад генетической этиологии, вероятно, довольно скромный. Также важно учитывать, что, как и в случае любой корреляции, генетические корреляции не отражают направленности. Следовательно, путь причинно-следственной связи не может быть определен: более низкий IQ может увеличить склонность к шизофрении или шизофрения может вызвать снижение интеллекта3.

Перевод: Мамедова Г.Ш. (Москва)                                                                                                                                                                                     
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)

Reichenberg A, Velthorst E, Davidson M. Cognitive impairment and psychosis in schizophrenia: independent or linked conditions? World Psychiatry 2019;18(2):162-163.

DOI: 10.1002/wps.20644