Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

Опыт и симптоматика психических расстройств подвержены влиянию культуры и социальной среды не только у пациентов и их семей, но также у отдельных лиц из системы здравоохранения. Эти культурные взгляды влияют на то, что считается нормальным или патологическим, поэтому они все больше учитываются в современных системах классификации.
Более ранние издания двух доминирующих систем классификации в психиатрии использовали несколько иные подходы к отражению культурных влияний на диагностику. Клинические описания и диагностические указания (Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, CDDG) для психических и поведенческих расстройств МКБ-10 не включали классификацию культурно-специфических расстройств, но, скорее, отмечали наличие культурных различий у широких группах в проявлениях расстройств (например, соматоформного расстройства), в обращении за помощью и поведении, связанном с болезнью, однако, культуральные особенности не были систематически включены в данное руководство. В отличие от него, DSM-IV включала краткие описания культурных особенностей при специфических расстройствах, выделяла компоненты культурного подхода и двадцать пять «культурно-специфических синдромов»1.
При разработке МКБ-11 большое внимание уделяется принципу глобальной применимости, то есть созданию таких диагностических руководств, которые бы хорошо работали по всему миру, в разных регионах, странах и на разных языках2. Отражение культурного контекста, в котором происходят клинические встречи, вероятно, послужит этой цели. Тем не менее, существует неизбежное противоречие между включением местного релевантного материала и основной целью международной системы классификации, которая должна надежно передавать клиническую информацию сквозь разнообразные границы. Ответ на этот вызов требует прагматического баланса, который включает в себя признание культурных различий, где они важны, не позволяя им отвлекать от цели общего глобального диагностического языка3.
Для рассмотрения культуральных особенностей в диагностическом процессе Департамент психического здоровья и наркологии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в числе прочего создал рабочую группу для разработки руководства по культуральным аспектам для CDDG МКБ-11, основанного на текущем состоянии клинически применимой информации для конкретных расстройств и / или их групп.
Акцент был сделан на предоставлении практически применимого материала в помощь клиницистам при оценке ими состояния пациентов с использованием МКБ-11 и снижении предвзятости при принятии клинических решений путем облегчения диагностической оценки с учетом культурных особенностей.
Так, например, признавая, что на конкретные идиомы, относящиеся к психическим заболеваниям, всегда влияет культура, руководство описывает эмоции, когнитивные процессы или поведение, которые  универсальны и поэтому не являются уникальными для какой-либо культуры.
Рабочая группа разработала следующие вопросы, направляющие генерацию материала о культуре:
• Есть ли свидетельства, что культура оказывает сильное влияние на представленность расстройства? Например, есть ли заметные межкультурные различия? Известен ли механизм, как культура может влиять на симптомы или представленность расстройства?
• Есть ли доказательства того, что распространенность расстройства является особенно высокой или низкой в конкретных группах населения? Какие предосторожности следует учитывать при интерпретации этих данных (например, неправильное распределение симптомов у врачей, незнакомых со свойственным культуре проявлением дистресса)? Можно ли связать различия в распространенности с информацией о механизмах (например, имеющиеся данные о том, что распространенность нервной анорексии выше в обществах, где худоба идеализирована)?
• Какие культуральные концепции дистресса (идиомы, синдромы, объяснения / причины), связанные с расстройством, выявлены в различных культурных группах?
Для разработки руководства рабочая группа провела ряд консультаций с экспертами и рассмотрела литературу по теме культурных влияний на психопатологию и классификацию каждой диагностической группы, а также тексты, представленные в МКБ-10 CDDG и DSM-5. Также были использованы данные, полученные различными рабочими группами МКБ-11 во время работы над новым изданием4. Результатом стало руководство, предназначенное для того, чтобы помочь врачу принимать обоснованные решения, которые могут способствовать ориентированному на пациента лечению, учитывающему культурную и социальную среду клинической встречи.
Ниже приведен пример полученного материала о культурных влияниях для расстройства адаптации:
• Нарушение адаптации может усугубляться ограниченной семейной или общественной поддержкой, особенно в коллективистских или социоцентрических культурах. В этих сообществах причины беспокойства могут распространяться на стрессоры, воздействующие на близких родственников или друзей.
• Реакции расстройства адаптации, которые включают диссоциативные симптомы, могут быть более выраженными в некоторых культурных группах.
• Симптомы расстройства могут зависеть от местных идиом (например, susto или espanto (испуг) в Центральной Америке), которые связаны со страхом или последующим беспокойством по поводу стрессора с сильной культурной коннотацией (например, внезапный испуг при пересечении ночью в одиночку незаселенной местности). Эти идиомы также применимы к тревожным расстройствам.
Хотя руководство может повысить глобальную применимость МКБ-11, его недостаточно для достижения этой цели. Ограниченность современных научных знаний означает, что надежные проверочные данные для большинства диагностических категорий отсутствует5,6. Классификация психических расстройств представляет собой лучшее суждение на основе существующей информации, сделанное группой экспертов. Данные, на которых такие суждения обычно основаны, собраны на Западе, при этом большая часть мира вносит очень незначительный вклад в информационный пул. Хотя мы знаем, что психиатрический диагноз имеет свою ценность7, не может быть сомнений, что психиатрическая нозология встроена в культуру, ее производящую, и то, где происходит сбор данных, играет важную роль.
Одним из способов преодоления ограничений, связанных с источниками данных, является попытка обеспечить их сбор в разных культурных группах для применения их опыта в процессе принятия решений8, В рамках нашего на данный момент несовершенство уровня знаний, ВОЗ стремилась решить эту проблему, включая в рабочие группы МКБ-11 членов из всех регионов мира, причем значительную долю составляли страны с низким и средним уровнем дохода, и гибко формируя CDDG МКБ-11, которые позволяют предоставить больше возможностей для клинического суждения с учетом средовых, в том числе, культуральных факторов4.

Перевод: Тверская Е. И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М. В. (Санкт-Петербург)

Gureje O., Lewis-Fernandez R., Hall B., Reed G. M. Systematic inclusion of culture-related information in ICD-11. World Psychiatry 2019;18(3): 357-358

O. Gureje и R. Lewis­Fernández являются сопредседателями, а B. Hall – членом Рабочей группы МКБ-11 по культурному влиянию. O. Gureje также является членом Международной консультативной группы и Координационной группы по полевым исследованиям психических и поведенческих расстройств МКБ-11. G. M. Reed является сотрудником Секретариата ВОЗ, Департамента психического здоровья и наркологии. Только авторы несут ответственность за взгляды, выраженные в этом документе, которые могут не отражать решения или законодательство ВОЗ.

DOI:10.1002/wps.20676