Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Смена парадигмы в психиатрической классификации: иерархическая таксономия психопатологий (HiTOP) №01 2018

Номера страниц в выпуске:24-25
Уже неоднократно высказывалось мнение о том, что иерархический дименсиональный подход к психиатрической классификации лучше согласует нозологию с данными о природной организации психопатологии1. Однако такие утверждения часто оспариваются на следующих основаниях: a) отсутствует консенсус между дименсиональными моделями; b) категориальные диагнозы важны для принятия клинических решений.
Консорциум «Иерархическая таксономия психопатологий» (HiTOP) (https://medicine.stonybrookmedicine.edu/HITOP) был основан психиатрами-нозологистами для выработки консенсуса относительно дименсиональной классификации, которая была бы более клинически информативной, чем традиционные диагностические системы (DSM и МКБ).
Уже неоднократно высказывалось мнение о том, что иерархический дименсиональный подход к психиатрической классификации лучше согласует нозологию с данными о природной организации психопатологии1. Однако такие утверждения часто оспариваются на следующих основаниях: a) отсутствует консенсус между дименсиональными моделями; b) категориальные диагнозы важны для принятия клинических решений.
Консорциум «Иерархическая таксономия психопатологий» (HiTOP) (https://medicine.stonybrookmedicine.edu/HITOP) был основан психиатрами-нозологистами для выработки консенсуса относительно дименсиональной классификации, которая была бы более клинически информативной, чем традиционные диагностические системы (DSM и МКБ).
Группа ученых (на данный момент включающая 69 человек) проанализировала исследования, посвященные структуре психопатологии, и разработала консенсусную модель2. Получившаяся система решает проблемы условности границ расстройств (из-за которой некоторые случаи классифицируются как подпороговые) и ощутимой ненадежности традиционных диагнозов, предлагая дименсиональное, а не категориальное определение психопатологий.
Система решает проблему гетерогенности расстройств, конструируя дименсии на основании наблюдаемой ковариации симптомов, идентифицируя связные конструкции. Система работает с коморбидностью, идентифицируя дименсии высокого порядка, отражающие связи между дименсиями низкого порядка. Такая иерархия обобщает модели коморбидности и дает возможность на практике изучать и лечить проявления, общие для разных состояний. Важно то, что HiTOP охватывает как преходящие симптомы, так и стабильные дезадаптивные черты.
В иерархии HiTOP пять уровней. Она объединяет симптомы, проявления и виды неадаптивного поведения в симптоматические компоненты (например, бессонница) и неадаптивные свойства (например, эмоциональная лабильность). Они, в свою очередь, соединяются с близко связанными компонентами/свойствами в дименсиональные синдромы, такие как вегетативная депрессия (включающая бессонницу, заторможенность, апатию и потерю аппетита)3. Похожие синдромы объединены в субфакторы, такие как дименсия дистресса, включающая в себя депрессию, генерализованную тревожность, посттравматический стресс и некоторые черты пограничного расстройства личности. Более масштабные сочетания синдромов формируют широкий спектр, такой как интернализованная дименсия, состоящая из дистресса, страха, патологии питания и сексуальных проблем. Наконец, спектры могут быть сгруппированы в очень широкие суперспектры, такие как общий фактор психопатологии, отражающий характеристики, присущие всем психическим расстройствам.
Психопатологии в HiTOP организованы на основании статистического моделирования и валидационных исследований2, при этом HiTOP является фенотипической моделью и не включает непосредственно этиологию. Будет ли такой подход давать результаты значительно лучшие по сравнению с традиционными диагностическими системами? Есть две причины ожидать этого. Во-первых, дименсиональные фенотипы показали по сравнению с категориальными диагнозами большую надежность и более сильную связь с валидаторами4, что говорит о лучшей информативности дименсиональных описаний. Во-вторых, дименсии полезнее в клинических исследованиях. HiTOP намного лучше, чем традиционные диагностические системы, согласуется с генетической архитектурой психических расстройств и с влиянием факторов среды, таких как плохое обращение в детстве2,5,6. С помощью дименсий HiTOP можно почти всегда объяснить долгосрочный хронический характер психопатологии7. Также HiTOP лучше традиционных систем объясняет функциональные ухудшения3. Более того, дименсии HiTOP могут быть полезными при объяснении того, почему расстройства разных классов отвечают на одинаковое лечение (например, социальная тревожность и лечение антидепрессантами)5. Фактически, некоторые спектры уже стали успешно использоваться как цели для лечения8.
Еще один ответ на недостатки традиционных диагностических систем – это проект «Исследовательских критериев доменов» (RDoC), дименсиональная классификация основных психологических процессов, могущих иметь отношение к психиатрическим проблемам. Инициатива RDoC нацелена на разработку нозологии, основанной на этиологии, с особенным вниманием к конструктам, общим для разных видов и эмпирически привязанным к нервной системе. Также в проекте RDoC в первую очередь делается акцент на базовых уровнях анализа, а его трансляция в клиническую практику откладывается на будущее. HiTOP, напротив, разрабатывался для незамедлительного использования в клинических исследованиях и практике.
HiTOP может обогатить RDoC идентификацией клинических дименсий, которые нужно изучить. С другой стороны, HiTOP – это описательная система, а RDoC может прояснить природу и валидность дименсий HiTOP. Похоже, что некоторым дименсиям RDoC не хватает связности фенотипов, а их биология плохо прояснена, однако, сближаясь, эти модели могут в конечном итоге привести к единой нозологии со всесторонним пониманием психопатологии.
Кроме того, HiTOP поможет достичь немедленного улучшения клинической практики. Врачи часто отказываются от формальной диагностической процедуры, потому что, как считают многие, она мало чем помогает9. Предварительные данные говорят, что дименсиональные модели могут быть более информативными, чем традиционные диагнозы, в процессе принятия клинических решений10. 
В действительности, дименсиональные дескрипторы незаменимы в других областях медицины (индекс массы тела, артериальное давление, результаты лабораторных анализов и т. д.). В психиатрии у дименсиональных показателей есть долгая история использования (например, опросники, рейтинги симптомов, тестирование интеллекта, нейропсихологические тесты).
На сегодняшний день HiTOP не используется на практике как завершенная система, в значительной степени она опирается на концепции и конструкты, заложенные в широко используемые дименсиональные показатели. 
На деле, показатели, согласуемые с HiTOP (см. http://psychology.unt.edu/hitop), позволяют практикующим специалистам уже сейчас реализовывать многие аспекты системы.
Лучше всего использовать HiTOP поэтапно, начиная с краткой оценки шести спектров. Если в каких-то спектрах обнаружены проблемы, можно провести более объемные исследования дименсий в этих доменах (в то время как другие домены не требуют дальнейшего изучения). Таким образом, диагноз на основе HiTOP представляет собой характеристику соответствующих дименсий пациента. Несмотря на то что такие характеристики могут включать в себя большое количество шкал, они часто проще традиционных руководств с их сотнями кодов и многочисленными перестановками, возникающими из-за коморбидностей10.
Для принятия клинических решений требуется определение в дименсиях пороговых значений, которые будут указывать направление действий. Перед консорциумом HiTOP стоит цель эмпирическим путем определить такие пороговые значения, а что касается значений, основанных на статических отклонениях, то они уже существуют (например, два стандартных отклонения над средним уровнем говорят о высокой степени тяжести).
Разумеется, HiTOP находится в процессе разработки. Предпринимаемые усилия направляются на включение в систему всех форм психопатологии, создание интегрированного подхода к измерению всех дименсий HiTOP и разработку подробного руководства по использованию этой системы для врачей. Еще очень многое предстоит сделать, но уже сейчас HiTOP можно использовать в разных ситуациях. Как минимум, она предлагает проект дименсиональной концептуализации фенотипов и индивидуальных пациентов. В конечном счете, от HiTOP ожидается, что она предложит маршрут для исследователей и врачей, который будет более информативным, чем традиционные диагностические системы.

Перевод: Филиппов Д.С. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)
(World Psychiatry 2018;17(1):24-25)

DOI:10.1002/wps.20478

Список исп. литературыСкрыть список
1. Helzer JE, Kraemer HC, Krueger RF et al (eds). Dimensional approaches in diagnostic classification: refining the research agenda for DSM-V. Arlington: American Psychiatric Publishing, 2009.
2. Kotov R, Krueger RF, Watson D et al. J Abnorm Psychol 2017;126:454-77.
3. Waszczuk MA, Kotov R, Ruggero C et al. J Abnorm Psychol 2017;126:613-34.
4. Markon KE, Chmielewski M, Miller CJ. Psychiatr Bull 2011;137:856-79.
5. Andrews G, Goldberg DP, Krueger RF et al. Psychol Med 2009;39:1993-2000.
6. Keyes KM, Eaton NR, Krueger RF et al. Br J Psychiatry 2012;200:107-15.
7. Vollebergh WA, Iedema J, Bijl RV et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:597-603.
8. Barlow DH, Farchione TJ, Bullis JR et al. JAMA Psychiatry (in press).
9. Taylor D. World Psychiatry 2016;15:224-5.
10. Verheul R. J Pers Disord 2005;19:283-302.
Количество просмотров: 1480
Предыдущая статьяИнсайт при расстройствах шизофренического спектра: связь с поведением, настроением и субъективным качеством жизни, лежащие в основе причины и перспективы лечения
Следующая статьяШизотипия, шизотипическая психопатология и шизофрения
Прямой эфир