Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2014

Конец десятилетнего спора: полезны ли антидепрессанты в клинической практике? №02 2014

Номера страниц в выпуске:201-202
В течение последнего десятилетия авторы многих метаанализов ставили под сомнение клиническую полезность антидепрессантов.
Перевод: Данилова М.Ю.
Редактура: Алфимов П.В.

В течение последнего десятилетия авторы многих метаанализов ставили под сомнение клиническую полезность антидепрессантов. В качестве основных аргументов приводились систематическая ошибка, связанная с публикацией результатов (publication bias), а также незначительный размер эффекта в плацебо-контролируемых исследованиях [1-9]. Наиболее важным предположением было то, что антидепрессанты могут быть вообще неэффективны у пациентов с неглубокой депрессией [1, 4, 5]. Некоторые авторы и учреждения, например, Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) предлагали использовать антидепрессанты лишь в тяжелых случаях, а при легкой депрессии ограничиваться немедикаментозными методами (физические упражнения, психотерапия и др.).
В соответствии с гипотезой Kirsch [10, 11], реагирование на лечение является континуумом, который включает полное отсутствие вмешательства (например, внесение пациента в список ожидания), нейтральное плацебо, активное и усиленное плацебо (сюда включается психотерапия), и, наконец, реагирование на антидепрессанты. По мнению Kirsch, реагирование на антидепрессанты является чуть более значимым, чем реагирование на остальные вмешательства, в том числе из-за несовершенства процедуры ослепления в связи с побочными эффектами. Эта гипотеза вызвала большой интерес в средствах массовой информации, а также у специалистов, не имеющих отношения к охране психического здоровья. К сожалению, мнения этих специалистов нередко были предвзятыми и имели идеологический подтекст [12].
Некоторые авторы в критических отзывах на эту гипотезу подчеркивали ограничения рандомизированных контролированных исследований, ограничения шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), а также тот факт, что эффективность антидепрессантов в клинической практике, как правило, оптимизируется за счет последовательной замены лекарственных средств и путем полифармакотерапии [13, 14].
В двух независимых исследованиях проведен повторный анализ базы данных Kirsch [15, 16]. В этих работах получены сопоставимые результаты, которые, однако, отличаются от результатов, опубликованных оригинальным коллективом исследователей. В недавнем крупном метаанализе [17] также использовалась база данных Kirsch и соавт. Авторы пришли к выводу, что наиболее вероятный размер эффекта антидепрессантов в сравнении с плацебо составляет 0,34 (0,27-0,42) и что изначальная тяжесть депрессия не оказывает значимого влияния на размер эффекта. По данным этих авторов, после лечения антидепрессантами средний балл по шкале HDRS, вероятнее всего, уменьшится на 2,82 (2,21-3,44). В том же метаанализе показано, что эффективность антидепрессантов не одинакова. Например, показано, что наиболее эффективным средством является венлафаксин, а наименее эффективным – флуоксетин.
Стандартизированная разница средних (SMD), равная 0,30-0,35 в сравнении с плацебо, предполагает, что метод лечения является неэффективным, что он не приносит клинической пользы. При этом забывается то, что такой малый размер эффекта не является уникальным. Это скорее правило, чем исключение, причем не только в психиатрии, но и в медицинской науке в целом [18]. В качестве примера приведем метаанализ эффективности средств для купирования острой мании, в котором обнаружена малая SMD - 0,22-0,48 [19, 20]. При этом клиницистам известно, что острые маниакальные состояния являются наиболее курабельными среди всех психических расстройств.
Большое количество метаанализов, проведенных за последние десять лет, делают антидепрессанты самым изученным (с позиций метаанализа) классом медикаментов. Результаты упомянутого выше недавнего множественного метаанализа ставят точку в десятилетнем споре. Антидепрессанты более эффективны, чем плацебо, и изначальная тяжесть депрессии не влияет на их эффективность. Таким образом, в настоящее время не существует научно обоснованных аргументов против использования антидепрессантов у пациентов с неглубокой депрессией.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Khan A, Leventhal RM, Khan SR et al. Severity of depression and response to antidepressants and placebo: an analysis of the Food and Drug Administration database. J Clin Psychopharmacol 2002;22:40-5.
2. Khan A, Warner HA, Brown WA. Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials: an analysis of the Food and Drug Administration database. Arch Gen Psychiatry 2000;57:311-7.
3. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358:252-60.
4. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008;5:e45.
5. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA 2010;303:47-53.
6. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multipletreatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746-58.
7. Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008;149:734-50.
8. Undurraga J, Baldessarini RJ. Randomized, placebo-controlled trials of antidepressants for acute major depression: thirty-year metaanalytic review. Neuropsychopharmacology 2012;37:851-64.
9. Khan A, Faucett J, Lichtenberg P et al. A systematic review of comparative efficacy of treatments and controls for depression. PLoS One 2012;7:e41778.
10. Kirsch I. Antidepressants and the placebo response. Epidemiol Psichiatr Soc 2009;18:318-22.
11. Kirsch I. Antidepressant drugs ‘work’, but they are not clinically effective. Br J Hosp Med 2008;69:359.
12. Fountoulakis KN, Hoschl C, Kasper S et al. The media and intellectuals’ response to medical publications: the anti-depressants’ case. Ann Gen Psychiatry 2013;12:11.
13. Fountoulakis K, Moller H. Antidepressants vs. placebo: not merely a quantitative difference in response. Int J Neuropsychopharmacol 2011;14:1435-7.
14. Fountoulakis KN, Samara MT, Siamouli M. Burning issues in the meta-analysis of pharmaceutical trials for depression. J Psychopharmacol (in press).
15. Fountoulakis KN, M€oller HJ. Efficacy of antidepressants: a reanalysis and re-interpretation of the Kirsch data. Int J Neuropsychopharmacol 2011;14:405-12.
16. Horder J, Matthews P, Waldmann R. Placebo, Prozac and PLoS: significant lessons for psychopharmacology. J Psychopharmacol 2011;25:1277-88.
17. Fountoulakis KN, Veroniki AA, Siamouli M et al. No role for initial severity on the efficacy of antidepressants: results of a multimeta-analysis. Ann Gen Psychiatry 2013;12:26.
18. Leucht S, Hierl S, Kissling W et al. Putting the efficacy of psychiatric and general medicine medication into perspective: review of meta-analyses. Br J Psychiatry 2012;200:97-106.
19. Tarr GP, Glue P, Herbison P. Comparative efficacy and acceptability of mood stabilizer and second generation antipsychotic monotherapy for acute mania – a systematic review and metaanalysis. J Affect Disord 2011;134:14-9.
20. Yildiz A, Vieta E, Leucht S et al. Efficacy of antimanic treatments: meta-analysis of randomized, controlled trials. Neuropsychopharmacology 2011;36:375-89.
Количество просмотров: 850
Предыдущая статьяГлобальные приоритеты гражданского общества в отношении охраны психического здоровья: результаты опроса, проведенного в 53 странах
Следующая статьяКогда психиатр сталкивается с религией в повседневной практике
Прямой эфир