Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2016

Время смены парадигмы в психиатрии №02 2016

Номера страниц в выпуске:132-133
Без сомнений, некоторые люди переживают психопатологический опыт, особенно в детстве или юности, однако серьезное психическое заболевание развивается у меньшей части из них. Мы полностью согласны в этом с van Os и Reininghaus, хотя распространенность психопатологических переживаний в популяции до сих пор не ясна, поскольку сильно зависит от методологических аспектов, таких как определение такого опыта, описываемой частоты (в течение года или всей жизни), репрезентативности работы и возраста исследуемой группы, метода оценки (часто самозаполняемые опросники или стандартизированные интервью, проводятся непрофессионалами, что не позволяет проверить альтернативные объяснения психопатологических переживаний или оценить степень достоверности влияющих факторов, таких как злоупотребление марихуаной.
Без сомнений, некоторые люди переживают психопатологический опыт, особенно в детстве или юности, однако серьезное психическое заболевание развивается у меньшей части из них. Мы полностью согласны в этом с van Os и Reininghaus1, хотя распространенность психопатологических переживаний в популяции до сих пор не ясна, поскольку сильно зависит от методологических аспектов, таких как определение такого опыта, описываемой частоты (в течение года или всей жизни), репрезентативности работы и возраста исследуемой группы, метода оценки (часто самозаполняемые опросники или стандартизированные интервью, проводятся непрофессионалами, что не позволяет проверить альтернативные объяснения психопатологических переживаний или оценить степень достоверности влияющих факторов, таких как злоупотребление марихуаной2,3.
«Континуальность» психоза не исключение в медицине. Мы хорошо знаем, что многие люди иногда подавлены или тревожны, но при этом не развивается депрессивное или тревожное расстройство, как например и то, что многие люди периодически кашляют, но при этом не развивается серьезного заболевания легких.
Относительно континуальности развития психоза уже в 1980-х G.Huber4 описал Vorpostensymptome («форпост-симптомы»), исходные и продромальные симптомы, предшествующие развернутому психозу, которые позже мы воспроизвели в крупном репрезентативном исследовании с Häfner и др5.
Основываясь на этих данных и по инициативе P. McGorry, эти признаки постепенного начала психоза изучили в проспективном исследовании и подтвердили раннее выявление психоза6. Таким образом, следуя теории континуальности развития психоза, была открыта возможность его ранней диагностики. Многие научные мировые центры показали, что переход в развёрнутый психоз может быть спрогнозирован с относительно большой точностью на основании этих ранних симптомов у обратившихся за помощью людей: примерно у 37% из тех, кто отвечает критериям риска, психоз развивается в течение 3 лет: в основном расстройства шизофренического типа,7, при этом раннее оказание помощи лучше предотвращает психотическую трансформацию.
Тем не менее, всегда был актуален вопрос: когда психопатологический опыт предсказывает последующее развитие психоза, а когда он является симптомами другого психического расстройства, или когда он просто является безвредным транзиторным феноменом.
В исследованиях по ранней диагностике выявили достаточно эффективный набор критериев прогнозирования, которые постоянно совершенствовуют6-8: человек или кто-то из его близких должен быть подвергнут стрессу и искать помощи; они должны принадлежать к группе риска по возрасту; они одновременно должны иметь такие психопатологические расстройства как неразвернутые галлюцинации, необычное содержание мыслей или подозрительность выше определенного порога; или они должны иметь развернутые психотические симптомы в течение менее одной недели; или у них должна быть наследственная предрасположенность в сочетании с недавно замеченным снижением социальной активности, или, согласно некоторым исследованиям, с недавно разработанными неспецефическими продромальными признаками9; и самое важное, оценка риска должна быть основана на тщательном обследовании специально подготовленных психиатра и психолога. В список включают все больше дополнительных предикторов, например, субклинические дефицитарные симптомы или снижение нейро-когнитивных способностей.
Хорошо известно, что психотический опыт может быть "трансдиагностическим" феноменом, т.е. пациентам при первичном обращении обычно ставят диагноз согласно критериям, которым они подходят (в основном депрессивные или тревожные расстройства) и, в дополнение, их информируют о потенциальном риске прогрессирования в какое-либо психическое расстройство. Поэтому здесь нет "ошибочно выявленного очень высокого статуса риска", как утверждают van Os и Reininghaus1, но принимается во внимание трансдиагностическая природа психопатологического опыта, что и является тем, что van Os и Reininghaus предполагали. К счастью, примерно у двух третей обратившихся не развивается развёрнутый психоз, и некоторые из них восстанавливаются полностью. В этих случаях, раннее лечение может быть эффективным не только в отношении схожих с психотическими симптомов, но и других проявлений.
Признание континуальности психоза также предполагает возможность для дестигматизации. Обучение пациентов, их близких и в целом общества  континуальности проблем с психическим здоровьем часто приносит облечение и позволяет сделать самораскрытие тем, кто болеет, и лучше понимать их тем, кого это не коснется или еше не коснулось. В то же время, это шаг в сторону от старой патриархальной психиатрии, когда пациентам не объясняли их диагнозы и риски.
Однако, если мы знаем, что психические (и не только психотические) симптомы часто континуальны как во времени так и феноменологически и нарушаем границы традиционных категорий, значит ли это, что нам необходимы новые диагностические подходы?
Четко определённые, достоверные диагностические категории привнесли большой прогресс в научную и клиническую психиатрию несколько десятилетий назад. Но являются ли эти категории действительно достоверными? Вероятно, мы должны признать, что не являются. Достижения, которые были сделаны несколько десятилетий назад, не соответствуют требованиям времени на фоне прогресса в психиатрии, когда мы можем включиться в процесс, в который другие медицинские специальности, такие как терапия, вошли гораздо раньше. Наши коллеги достигли успехов в постановке диагноза исключительно по внешним симптомам: разным видам кашля, особенностям мокроты и т.д., но также научились использовать «биомаркеры» своих пациентов: рентгенолографию, бактериологические методы анализа и т.д., и показали, что один и тот же симптом может иметь абсолютно различную этиологию, которая является основой постановки диагноза (например, пневмония, туберкулез или рак легких).
Психиатрия, тем временем, также разработала возможности для диагностики на основе этиологии или, по крайней мере, на патогенетических механизмах, а не только на присутствующих симптомах. Задача сейчас в том, чтобы использовать новые исследовательские разработки для выявления новых достоверных этиологически определенных нозологических форм. С этой целью следует использовать генетические методы, нейровизуализацию, нейрокогнитивные, нейрофизиологические, нейроэндокринологические, иммунологические и другие методы, а также анализ данных психосоциальных патогенетических изменений, таких как внешние стрессы и триггеры8.
Для того, чтобы получить новые этиологически достоверные нозологии, исследования должны быть свободны от предвзятых предположений и условий и должны основываться исключительно на данных на первом этапе. Все вышеупомянутые методы оценки должны быть интегрированы. Дименсиональный, а не категориальный подход должен использоваться на первом этапе, чтобы избежать потери данных. Более того, данные должны быть получены от больших групп населения, имеющих проблемы с психическим здоровьем, а не от специфичных, предварительно определенных традиционных и в какой-то степени, искусственных категорий пациентов. Единичные умозаключения редко помогали достигнуть прогресса.
Новые статистические методы, например, смешанные вариабельные латентные модели10 или самообучающиеся системы11, открывают возможности новым трансдиагностическим, свободным от предубеждений многофакторным подходам, которые основаны не только на психопатологии, но, в основном, на этиологических факторах, как нейробиологических, так и психосоциальных. 
Таким образом, развивая предположения van Os и Reininghaus, мы предлагаем более радикальную смену парадигмы в психиатрии. Обнадеживает то, что наша дисциплина и наши пациенты могут в будущем получить пользу благодаря новым подходам для: а) населения в целом - более дименсиональное представление о психических симптомах будет стимулировать дестигматизацию и раннее выявление; б) исследований - будут определены более обоснованные этиологически определенные нозологические единицы; в) клиники - эти новые нозологические единицы, вероятно, позволят применять этиотропную терапию.
Список исп. литературыСкрыть список
1. vanOs J, Reininghaus U. World Psychiatry 2016;15:118-24.
2. Rössler W, Riecher-Rössler A, Angst J et al. Schizophr Res 2007;92:1-14.
3. Schultze-Lutter F, Renner F, Paruch J et al. Psychopathology 2014;47:194-201.
4. Huber G, Gross G. Rec Prog Med 1989;80:646-52.
5. Häfner H, Riecher-Rössler A, Maurer K et al. Eur Arch Psychiatry ClinNeurosci 1992;242:109-18.
6. Fusar-Poli P, Borgwardt S, Bechdolf A et al. JAMA Psychiatry 2013;70:107-20.
7. Schultze-Lutter F, Michel C, Schmidt SJ et al. Eur Psychiatry 2015;30:405-16.
8. Riecher-Rössler A, McGorry P (eds). Early detection and intervention in psychosis.State of the art and future perspectives. Basel: Karger, 2016.
9. Riecher-Röossler A, Gschwandtner U, Aston J et al. ActaPsychiatrScand 2007;115:114-25.
10. Miettunen J, Nordstrom T, Kaakinen M et al. Psychol Med 2016;46:457-67.
11. Wiecki TV, Poland J, Frank MJ. ClinPsycholSci 2015;3:378-99.
Количество просмотров: 991
Предыдущая статьяПсихотические переживания и их значение
Следующая статьяКонцептуализация психических расстройств: «не выплеснуть ребенка с водой»
Прямой эфир