Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2019

ПТСР и осложненное ПТСР в мкб-11: структуральная валидизация с использованием сетевого анализа №02 2019

Номера страниц в выпуске:243-244
Раздел о расстройствах, непосредственно связанных со стрессом, в недавно опубликованной МКБ-11 включает в себя два похожих диагноза: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и осложненное посттравматическое стрессовое расстройство (ОПТСР)1.
Раздел о расстройствах, непосредственно связанных со стрессом, в недавно опубликованной МКБ-11 включает в себя два похожих диагноза: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и осложненное посттравматическое стрессовое расстройство (ОПТСР)1.
Концепция ПТСР существенно усовершенствована по сравнению с предыдущими версиями в МКБ и DSM. Каждый из двух основных симптомов расстройства отражают три основных субдомена: а) сохранение субъективной актуальности травматичного(ых) события(й) в настоящем; б) умышленное избегание травматичных воспоминаний; в) текущее ощущение повышенной угрозы. Для постановки диагноза необходимо, чтобы один симптом подкреплялся всеми тремя субдоменами и имело место нарушение функционирования.
ОПТСР включает в себя те же симптомы, что и ПТСР, а также еще три дополнительных субдомена, каждый из которых включат два симптома, объединенных в группу «нарушения самоорганизации» (DSO). Три субдомена включают: а) нарушения регуляции эмоций; б) заниженную самооценку; в) трудности в поддержании взаимоотношений. Для постановки диагноза ОПТСР требуется наличие основных критериев ПТСР, а также соответствие одного симптома всем трем субдоменам DSO и нарушения функционирования, связанного с этой группой симптомов. Важно отметить, что возможна постановка только одного из этих диагнозов и недопустимо их использование вместе.
В ходе первоначального психометрического исследования структура 12-индикаторного описания ПТСР-ОПТСР2  была утверждена без подтверждения эмпирически с использованием различных методологий и выборок. Мы использовали новейший сложный сетевой психометрический подход для изучения структуры описания ПТСР/ОПТСР на двух больших выборках людей, переживших травматичное событие.
Сетевой анализ концептуализирует психопатологию как сложную сеть локально связанных симптомов3. В соответствии с этой интерпретацией эффекты причинных факторов (например, травматичного события) предлагается распространить по всей сети через прямые взаимодействия, взаимодействия уровней симптомов и их подтверждения, и то, что мы могли бы отнести к психическим расстройствам, фиксируется в плотно связанных группах/кластерах симптомов. Фокусируясь на прямых ассоциациях между симптомами, сетевой подход может дать более подробное и тонкое описание структуры психопатологии и помочь нам определить, как и где наши диагностические конструкции пересекаются.
Мы проанализировали две выборки людей, подвергшихся воздействию травматичного события: репрезентативную выборку из Израиля4 (N=1003; 51,7% женщин; средний возраст 40,6±14,5 года) и выборку, состоящую из внутренне перемещенных граждан Украины5 (N=1790; 67% женщин; средний возраст 43,0±15,8 года). Симптомы ПТСР и ОПТСР регистрировались с использованием недавно разработанного Международного опросника о травме2, представляющего собой 12-компонентное описание, предназначенное для выявления дескрипторов ПТСР/ОПТСР согласно МКБ-11.

Регуляризованные частные корреляции сетей оценивались отдельно для обеих выборок с использованием R-пакета qgraph6. Чтобы определить, отражаются ли новые критерии МКБ-11 для ПТСР-ОПТСР после группирования симптомов с помощью пакета EGA был выполнен графический анализ7. EGA использует алгоритм walktrap для идентификации кластеров сильно связанных симптомов в сетях, и недавние работы по моделированию показали, что он превосходит традиционные методы раскрытия базовой структуры данных (например, параллельный анализ Хорна, критерий Кайзера-Гуттмана), особенно когда корреляции между базовыми измерениями высоки, а количество индикаторов на измерение невелико7. Затем сети сравнивались между выборками с помощью пакета NetworkComparisonTest package9, который проверяет инвариантность структуры и связности с помощью процедуры перестановки. Наконец, для количественной оценки и сравнения общей важности/влияния отдельных симптомов в двух группах были рассчитаны три общих центральных показателя: сила, промежуточность и близость.
В результате предложенная модель ПТСР-ОПТСР нашла обоснование в обеих выборках. С помощью EGA определены два кластера, соответствующих ОПТСР и DSO, которые далее были снова выявлены с помощью 1000 бутстрэп-соотношений (сетевые графики см.: https://www.traumameasuresglobal.com/network-analysis-paper). Пять сильнейших ассоциаций предметного уровня отразили пять из шести диагностических субдоменов ПТСР и ОПТСР: переживание заново, избегание травматических напоминаний, чувство угрозы, заниженная самооценка и трудности в поддержании взаимоотношений. Симптомы нарушения регуляции эмоций (гипоактивация и гиперактивация) не были значимо ассоциированы друг с другом.
Эти две сети существенно не различались с точки зрения общей связности (p=0,06). Структурная инвариантность не была подтверждена (p<0,001); однако далее с помощью перестановочного критерия (рандомизационного теста) было выявлено, что это связано со значительным различием только в одной паре элементов: два элемента избегания были более сильно связаны в израильской выборке. Все другие ассоциации на уровне отдельных элементов статистически не отличались друг от друга по обеим выборкам, и поэтому сетевая структура в целом является согласованной по двум группам. Индексы центральности также были в целом схожи между двумя группами; однако в израильской выборке «умышленное избегание травматичных напоминаний» было заметно сильнее.
Таким образом, этот проект является первым сетевым психометрическим исследованием новых диагностических критериев МКБ-11 для ПТСР и ОПТСР. На примере двух репрезентативных выборок людей, переживших травматичное событие, была подтверждена концептуальная обоснованность этих расстройств; симптомы сформировали два обширных кластера – ОПТСР и DSO, а наиболее выраженными были ассоциации между симптомами ПТСР и субдоменами DSO.
Однако элементы, измеряющие гипоактивацию и гиперактивацию эмоций, оказались более тесно ассоциированы с другими симптомами, чем друг с другом, что ставит под сомнение идею нарушения эмоциональной регуляции как унитарного субдомена ОПТСР. Кроме того, несмотря на согласованность общей структуры сети, в двух выборках наблюдались различия в центральных значениях.
С помощью дальнейших исследований можно было бы изучить вопрос о том, могут ли такие различия быть отнесены к характеристикам выборки или травмы (например, тип травмы, продолжительность времени после травмы, демографические факторы). Выявление симптомов, которые приобретают контекстно-специфическую значимость, может стать координационным центром для целенаправленных мероприятий.

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)

McElroy Е, Shevlin М, Murphy S et al. ICD-11 PTSD and complex PTSD: structural validation using network analysis. World Psychiatry 2019; 18(2): 236-237.

DOI: 10.1002/wps.20638
Список исп. литературыСкрыть список
1. Reed GM, Sharan P, Rebello TJ et al. World Psychiatry 2018;17:174-86.
2. Cloitre M, Shevlin M, Brewin C et al. Acta Psychiatr Scand 2018;138536-46.
3. Borsboom D. World Psychiatry 2017;16:5-13.
4. Ben-Ezra M, Karatzias T, Hyland P et al. Depress Anxiety 2018;35:264-74.
5. Roberts B, Makhashvili N, Javakhishvili J et al. Epidemiol Psychiatr Sci 2019;28:100-11.
6. Epskamp S, Cramer AO, Waldorp LJ et al. J Stat Softw 2012;48:1-18.
7. Golino HF, Epskamp S. PLoS One 2017;12:e0174035.
8. Pons P, Latapy M. Computing communities in large networks using random walks. Presented at the 20th International Conference on Computer and Information Sciences, Istanbul, October 2005.
9. van Borkulo C, Boschloo L, Borsboom D et al. JAMA Psychiatry 2015;72: 1219-26.
Количество просмотров: 1253
Предыдущая статьяСпоры о когнитивно-поведенческой терапии шизофрении
Следующая статьяНизкий когнитивный темп: необходимость глобального исследования
Прямой эфир