Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2020

Оценка последствий легализации рекреационного употребления каннабиса для общественного здравоохранения: опыт США №02 2020

Номера страниц в выпуске:179-186
Резюме
Продажа каннабиса для рекреационного употребления взрослыми была легализована в девяти штатах США, начиная с 2012 г., и на уровне всего государства – в Уругвае в 2013 г. и Канаде в 2018 г. Мы рассматриваем проведенные в США исследования, посвященные эффектам от легализации употребления каннабиса молодыми взрослыми и подростками, а также вредным последствиям, связанным с употреблением; влияние легализации рекреационного употребления каннабиса среди взрослых на цены, доступность, силу воздействия и распространенность употребления; механизмы регулирования, которые могут способствовать усилению или уменьшению негативных последствий легализации. Легализация употребления каннабиса в рекреационных целях в США привела к существенному снижению цен на него, повышению силы воздействия и доступности для взрослого населения. По всей видимости, повысилась частота употребления каннабиса среди взрослых, однако в меньшей степени – среди молодежи. Также возросло количество обращений в отделения неотложной помощи и госпитализаций из-за ряда неблагоприятных последствий, вызванных употреблением каннабиса. Относительно скромные на сегодняшний день последствия легализации для употребления, вероятно, связаны с ограничениями в отношении количества и расположения розничных точек реализации каннабиса, а также ограничениями на коммерциализацию при сохраняющемся запрете каннабиса на федеральном уровне. Дальнейшие наблюдения за последствиями легализации должны охватывать: объемы продаж и стоимость каннабиса, содержание тетрагидроканнабинола; распространенность и частоту употребления среди подростков и взрослых на основании опросов, проводимых в местах жительства и на базе старших классов школ; случаи ДТП со смертельными и травматическими исходами с участием водителей, находящихся под воздействием каннабиса; обращения в отделения неотложной помощи в связи с употреблением каннабиса; спрос на лечение расстройств, связанных с употреблением каннабиса; а также – распространенность регулярного употребления каннабиса среди уязвимых групп молодежи на базе психиатрических служб, школ и системы уголовного правосудия. Правительствам, намеревающимся легализовать и контролировать употребление каннабиса, следует финансировать исследования, направленные на изучение последствий этих стратегических изменений для общественного здравоохранения, и использовать их результаты для выработки таких путей регулирования употребления каннабиса, которые минимизировали бы негативные последствия для общественного здравоохранения.

Ключевые слова: каннабис, легализация, рекреационное употребление, последствия для общественного здравоохранения, сила воздействия каннабиса, вред, связанный с употреблением каннабиса, обращения в отделения неотложной помощи, уязвимые группы молодежи.
Каннабис является наиболее широко используемым в мире запрещенным наркотиком, находящимся под международным контролем. Согласно оценкам, в 2017 г. его употребляли 188 миллионов взрослых людей (цифры варьируются от 164 до 219 миллионов) во всем мире, или 3,8% от общей взрослой популяции1. Употребление каннабиса наиболее распространено в Северной Америке и странах Европы и Океании с высоким уровнем дохода2. Уровень употребления также возрос в некоторых странах со средним и низким уровнем дохода, но остается небольшим в Азии1.
Внесение каннабиса в списки международных договоров о контроле за оборотом наркотиков наряду с героином, кокаином и амфетаминами было спорным решением, а публичные кампании в пользу легализации его употребления продолжаются с конца 1960-х гг.3 В США путь к легализации употребления каннабиса среди взрослого населения начался с инициированных гражданами референдумов, по итогам которых было разрешено использование каннабиса в медицинских целях, изначально при тяжелых заболеваниях, таких как рак, но в дальнейшем были введены и более либеральные правила, допускающие продажу каннабиса в розницу в коммерческих «пунктах реализации». Эти перемены помогли снизить уровень общественных протестов против легализации употребления каннабиса среди взрослых, что в первую очередь было достигнуто благодаря положительным итогам референдумов в двух штатах с наиболее либеральным законодательством о медицинском применении каннабиса – Колорадо и штате Вашингтон – в 2012 г.4 
Как показали референдумы, проведенные по инициативе граждан, общественную поддержку легализации рекреационного употребления каннабиса в США обеспечил комплекс аргументов5. Первый из них касался того, что употребление каннабиса является обычной практикой среди молодых взрослых и приносит меньше вреда, чем употребление алкоголя, табака и опиоидов6,7. Второй – того, что существование уголовной ответственности за употребление каннабиса несет больше неблагоприятных последствий, чем само употребление, поскольку люди подвергаются аресту и получают судимость. Третий связан с тем, что данные уголовно-правовые нормы несоразмерно более сильно затрагивают случаи употребления среди представителей меньшинств, таких как афроамериканцы и латиноамериканцы. Четвертый – с тем, что с точки зрения социальной политики легализация употребления среди взрослых является лучшим вариантом, чем криминализация, так как это позволяет: 
а) ликвидировать нелегальный рынок наркотиков; б) регулировать употребление каннабиса и минимизировать его доступность для подростков, а также защитить взрослых потребителей – к примеру, путем контроля за содержанием тетрагидроканнабинола (ТГК) в продукции и понижения содержания загрязняющих примесей, таких как грибы, тяжелые металлы и пестициды, которые обнаруживаются в нелегально произведенном каннабисе; 
в) сократить издержки, связанные с полицейским контролем за запрещенным употреблением каннабиса (ресурсы полиции будут высвобождены для работы с более серьезными преступлениями); и г) повысить доход государства за счет налогов, которыми будет облагаться продукция с содержанием каннабиса5.
В целом существует множество путей для легализации употребления каннабиса среди взрослых8. Можно позволить людям выращивать его для собственного использования и безвозмездного предоставления другим. Возможно также разрешить создание клубов людей, занимающихся выращиванием каннабиса для его употребления только членами клуба. Правительства могут установить монополию на производство и продажу каннабиса в целях минимизации пропаганды его употребления, как было сделано в некоторых штатах США и провинциях Канады с алкоголем. Также возможно правительственное лицензирование некоммерческих или благотворительных обрганизаций для производства и реализации каннабиса без извлечения прибыли. Наконец, правительства могли бы разрешить коммерциализацию производства и продажи каннабиса по коммерческим моделям по аналогии с алкоголем8.
Начиная с 2012 г., 11 штатов США, Канада и Уругвай приняли законодательство, разрешающее взрослым производить, перерабатывать и употреблять каннабис. Также в 9 штатах США, Уругвае и Канаде на сегодняшний день разрешена розничная продажа. В Вашингтоне (округ Колумбия) и Вермонте взрослым разрешается выращивать каннабис для собственного использования и давать его знакомым, однако продажа по-прежнему запрещена8-10.
Создание легального рынка каннабиса – более радикальный шаг по сравнению со стратегическими изменениями, предпринятыми в 1970-е г.г., когда было отменено уголовное преследование в целом либо наказание в виде тюремного заключения за использование и хранение каннабиса для личного употребления, при этом сбыт каннабиса остался возможен исключительно на черном рынке. Легализация позволяет сформировать законную индустрию, заинтересованную в пропаганде употребления, и, в отличие от программ, разрешающих медицинское применение каннабиса, допускает использование его взрослыми людьми в любых целях.
Большинство штатов США, в которых была легализована розничная продажа каннабиса, последовали примеру Колорадо и штата Вашингтон1 и применили подход, аналогичный регулированию рынка алкоголя, а именно – выдачу компаниям лицензий на изготовление и продажу каннабиса для извлечения прибыли11,12. В различных штатах по-разному решен вопрос о том, выдаются ли отдельные лицензии на выращивание, переработку, сбыт и розничную продажу или же единая лицензия для всех этих видов деятельности («вертикальная интеграция»)13,14
Во всех штатах установлен такой же минимальный возраст для законной покупки каннабиса, как и для алкоголя,
т. е. 21 год. Во многих из них введено ограничение на количество каннабиса, которое взрослый человек легально может иметь при себе, – 28,5 г.15,16 
В большинстве штатов продукция, содержащая каннабис, облагается налогом с продаж17, однако ставки налогов разнятся в зависимости от штата1. Вождение автомобиля в состоянии наркотического опьянения является уголовно наказуемым деянием во всех штатах, легализовавших употребление каннабиса (как и во многих штатах, не легализовавших его), но в разных штатах также по-разному реализуется исполнение этих правовых норм13.
В 2013 г. Уругвай стал первым государством, легализовавшим употребление каннабиса взрослыми людьми на национальном уровне. Для этого был избран следующий путь: для законного употребления необходимо зарегистрироваться в государственных органах, а также получать каннабис одним из трех способов18: выращивать самостоятельно, состоять в клубе людей, занимающихся выращиванием каннабиса в достаточном количестве для обеспечения потребностей членов клуба, или приобретать каннабис (произведенный под правительственной лицензией) в аптеках19,20. Система вводилась поэтапно. Сначала зарегистрированным потребителям разрешалось выращивать каннабис для собственного употребления. Затем было введено лицензирование клубов по выращиванию. На третьем этапе небольшому числу аптек были выданы лицензии для продажи каннабиса зарегистрированным потребителям1.
Уругвайская модель пока еще находится на раннем этапе внедрения. В силу этого пока трудно оценить, были ли достигнуты ее цели. Высказывались мнения, что данная модель имеет слишком много ограничений, чтобы составить конкуренцию нелегальному рынку каннабиса20,21. На настоящий момент лишь 6965 человек зарегистрировались для выращивания своего собственного каннабиса, и было организовано 115 каннабис-клубов с 3406 зарегистрированными членами. Только 16 аптек (из 1200) могут продавать каннабис, и 34 696 человек1 зарегистрировались для приобретения каннабиса в аптеках22. Общее число в 
45 067 зарегистрированных потребителей составляет меньше половины от предполагаемого числа людей, употребляющих каннабис в Уругвае. Пока неизвестно, какая доля зарегистрированных и незарегистрированных потребителей все еще покупает каннабис на черном рынке. 
В октябре 2018 г. Канада стала вторым государством, где на национальном уровне была разрешена продажа каннабиса взрослому населению23,24. Целями легализации были ликвидация нелегального рынка каннабиса и регулирование его производства и продажи для защиты здоровья нации и минимизации употребления среди молодежи25. Федеральное правительство лицензирует и контролирует производителей каннабиса; реклама каннабиса запрещена; продукция с содержанием каннабиса должна продаваться в непривлекательной упаковке с маркировками, напоминающими о вреде здоровью. Минимальный возраст для покупки – 18 лет (если более высокий порог не установлен правительством той или иной провинции), а вождение автомобиля после употребления каннабиса является преступлением. 
В провинциях Канады правительственное регулирование оптовой и розничной торговли каннабисом осуществляется по аналогии с алкоголем26. Провинции, где введена монополия на розничную продажу алкоголя, могут пользоваться тем же подходом и в отношении каннабиса, и такая продажа разрешена в провинциях, в которых лицензируется розничная торговля алкоголем в целях получения прибыли. Федеральное правительство 
Канады собирает налоги с реализации каннабиса и разделяет эти поступления с правительствами провинций. Продажа пищевых продуктов с содержанием каннабиса, а также экстрактов ведется с октября 2019 г., при этом налоги исчисляются на основании содержания ТГК.
Как и в случае с Уругваем, канадская программа пока находится на ранних стадиях реализации. Таким образом, оценивать последствия еще слишком рано. Соответственно, в остальной части настоящего обзора фокус будет сделан на текущих последствиях легализации рекреационного употребления каннабиса в США.

 КАК ЛЕГАЛИЗАЦИЯ РЕКРЕАЦИОННОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ ПОВЛИЯЛА НА РЫНОК КАННАБИСА В США?

Легализация рекреационного употребления каннабиса в США сопровождалась рядом эффектов. Во-первых, за ней последовало существенное снижение розничных цен на каннабис17. Во-вторых, она позволила взрослым приобретать каннабис на регулярной основе без риска попасть под уголовное преследование. В-третьих, она спровоцировала появление в продаже большого разнообразия продукции с содержанием каннабиса27. В дополнение к цветкам каннабиса, точки розничной реализации также продают высокопотентные экстракты (воск, смола), пищевые продукты (например, мармеладные мишки, конфеты и шоколад) и напитки с содержанием каннабиса17. По всей видимости, эта продукция отвечает потребностям более широкого круга взрослых потребителей по сравнению с теми, на кого нацелен черный рынок, а именно – ежедневно или почти ежедневно курящих каннабис17. Возросшая доступность и активное продвижение, а также более открытое употребление каннабиса взрослыми могут сделать его использование более социально приемлемым и дать возможность большему количеству взрослых людей употреблять его на протяжении более длительного периода жизни, чем это было бы в случае с запретом.
В тех штатах США, где было легализовано рекреационное употребление, цены на каннабис резко пошли вниз17,28,29. В стоимость больше не нужно закладывать премию для нелегальных производителей и продавцов, компенсирующую их риски быть арестованными, подвергнутыми тюремному заключению или насилию со стороны других участников черного рынка. Легальное производство каннабиса уже не является мелким и подпольным, что позволяет наращивать его объемы, сокращать издержки и выходить к потребителям с более низкими ценами. В случае, если штат позволяет лицензиатам выращивать, перерабатывать и продавать каннабис как оптом, так и в розницу, как в Колорадо, то такое производство может стать еще более эффективным29.
Большинство штатов США, легализовавших каннабис, ввели налоги на розничную продажу продуктов с его содержанием29. Этот метод налогообложения привел к двум последствиям: налоговые поступления в бюджет снизились из-за падения розничных цен на каннабис, а у поставщиков и розничных продавцов появилась заинтересованность в увеличении содержания ТГК на грамм продукта в целях снижения цен и увеличения прибыли29. Налоги, вероятно, сыграли роль в росте продаж экстрактов каннабиса с содержанием ТГК в 70% или более (21% от всех продаж в некоторых штатах). Увеличение силы воздействия каннабиса, по-видимому, удовлетворяет запросы людей, ежедневно употребляющих его (которые и обеспечивают основной объем продаж). Введение ограничений на содержание ТГК или на минимальную цену за единицу товара или же исчисление налога на основании содержания ТГК могли бы приостановить эту тенденцию8, однако на сегодняшний день ни один из штатов США не ввел никакую из этих мер. 
Цены на каннабис могут снижаться и дальше. На данный момент, в соответствии с местными правилами некоторых штатов, количество и расположение точек розничных продаж ограничено лишь наиболее крупными городами30. Цены, вероятно, упадут еще сильнее, если легализация употребления каннабиса будет реализована в США на национальном уровне, поскольку это позволит увеличить масштабы производства каннабиса, потенциально будет способствовать установлению торговли между штатами, приведет к росту числа торговых сделок на уровне штатов, поспособствует возникновению базирующихся в США многонациональных компаний (посредством слияний и поглощений), а также привлечет большие объемы инвестиций из алкогольной, табачной и финансовой отраслей.
Исторический опыт регулирования рынка алкоголя и табака31,32 указывает на то, что в краткосрочной перспективе облегчение доступа к продукции, содержащей более высокопотентный каннабис и имеющей более низкую стоимость, скорее всего, приведет к возрастанию частоты употребления каннабиса среди текущих потребителей. В долгосрочной перспективе – ориентированная на извлечение прибыли легальная индустрия каннабиса, вероятно, будет пытаться увеличить число потребителей и повысить регулярность употребления, чтобы максимизировать свой доход. На это будет работать комплекс рекламных мероприятий (например, реклама в средствах массовой информации, скидки на продукцию, скидки для постоянных покупателей), нацеленных на увеличение числа людей, ежедневно употребляющих каннабис, и увеличение доли взрослых потребителей. Имеется значительная неуверенность в том, насколько успешной будет такая рекламная деятельность и как скоро она достигнет своих целей. Опыт с алкоголем, тем не менее, позволяет предположить, что чем больше будет доля потребителей среди населения и чем выше будет частота употребления, чем более выраженными будут разнообразные негативные последствия легализации каннабиса для общественного здравоохранения31.
В оставшейся части настоящей работы мы рассмотрим имеющиеся на текущий момент данные о последствиях легализации рекреационного употребления каннабиса в США для общественного здравоохранения. Будучи одним из государств-первопроходцев, США, вероятно, смогут своим примером повлиять на политику других стран, которые решатся на легализацию употребления каннабиса. Кроме того, в США ведется сбор данных опросов о сценариях употребления каннабиса среди населения, а также сбор медицинских данных о неблагоприятных последствиях, связанных с употреблением каннабиса и алкоголя. По мере дальнейшего внедрения мер по легализации каннабиса в Канаде и Уругвае, в этих странах также будут собираться данные высококачественных опросов33,34 и иные данные для оценки последствий легализации для общественного здравоохранения.

КАКИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ МОГУТ УСИЛИТЬСЯ ПОСЛЕ ЛЕГАЛИЗАЦИИ КАННАБИСА?

Здесь мы описываем неблагоприятные последствия, которые могут усилиться в том случае, если легализация приведет к росту пагубных сценариев употребления каннабиса, особенно на ежедневной основе. Материал построен на обзорах данных о негативных последствиях употребления каннабиса для здоровья35-37 и анализах исходов для здоровья, которые находятся под мониторингом после легализации каннабиса38-40.

Острые последствия

Может возрасти число дорожно-транспортных происшествий в случаях, если больше людей, употребляющих каннабис, будут садиться за руль, находясь под его воздействием, или если такие люди будут водить машину чаще, или если употребляющие каннабис водители будут использовать более высокопотентную продукцию36,37. Больше людей, употребляющих каннабис, вероятно, будут обращаться в отделения неотложной помощи в состоянии острого психологического дистресса и с психотическими симптомами в случаях, если они будут употреблять более высокопотентную продукцию, например экстракты36. Может вырасти число случаев неблагоприятного воздействия каннабиса на развитие плода36,37, если больше женщин будут употреблять его во время беременности, что, по всей видимости, уже наблюдается в США41.
Взаимосвязь между употреблением каннабиса и алкоголя, табака и опиоидов существенно скажется на последствиях легализации каннабиса для общественного здравоохранения38,40,42. Бремя, которое накладывают эти наркотические вещества на общественное здравоохранение, может быть облегчено, если им на замену придет каннабис, при этом эффект от их употребления может быть усилен при одновременном приеме с каннабисом38,40.

Хронические последствия

Повышение частоты употребления сильнодействующего каннабиса может привести к распространению зависимости от него, т. е. большее число потребителей будут испытывать трудности с контролем за своим употреблением, несмотря на то, что оно приносит им вред43. 9%-ный показатель риска развития зависимости для людей, употребляющих каннабис на протяжении жизни, рассчитанный для США в начале 1990-х г.г., может стать более высоким для людей, использующих более сильнодействующую продукцию с содержанием каннабиса44.
Люди, ежедневно употребляющие каннабис, испытывают ухудшение когнитивных функций, вероятно, обратимое при условии отказа от употребления45. Подростки и молодые взрослые, регулярно употребляющие каннабис на протяжении учебы, имеют более низкую успеваемость46. Связанное с употреблением каннабиса ухудшение когнитивной деятельности также может наблюдаться и в более старшем возрасте у людей, которые постоянно употребляют его в рекреационных целях47.
В проспективных эпидемиологических исследованиях48,49 ежедневное употребление каннабиса было ассоциировано с повышенным риском проявления психотических симптомов или диагноза шизофреноформного психоза. Эти риски выше у тех, кто начал употреблять каннабис в подростковом возрасте, у употребляющих его чаще и дольше, а также у предпочитающих сорта с высоким содержанием ТГК и/или низким содержанием каннибидиола50. Психотические симптомы проявляются в среднем на два года раньше у тех, кто употребляет каннабис регулярно51, а для людей с психозом, продолжающих употребление, характерны более частые эпизоды и более длительные периоды госпитализаций, вызванных этим психическим расстройством52. В крупных европейских городах отмечалась связь между средней силой воздействия каннабиса и частотой случаев психоза53.
У людей, интенсивно употребляющих каннабис, может развиться синдром гиперемезиса54, сопровождающийся сильными болями в животе и циклической рвотой. Этот синдром наиболее часто встречается у тех, кто употребляет каннабис ежедневно, при отсутствии каких-либо иных медицинских причин55. Облегчение состояния приносит принятие горячей ванны56; синдром проходит, если человек воздерживается от употребления каннабиса, и может возникнуть вновь при возобновлении употребления54. Отмечается небольшое число смертей в связи с осложнениями данного синдрома57.
Серии случаев и исследование «случай–контроль»58 дают основание предположить, что интенсивное курение каннабиса может повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний у молодых людей59-61. У мужчин средних лет, имевших инфаркт миокарда, вследствие курения каннабиса может возникнуть стенокардия62, кроме того, употребляя каннабис, они имеют повышенный риск повторного инфаркта63-65.
Курильщики, употребляющие только каннабис, чаще отмечают у себя кашель, отхождение мокроты и хрипы, чем не курящие каннабис66-71, и эти симптомы проходят после прекращения употребления72. При этом курящие каннабис, по всей видимости, не имеют повышенных рисков развития хронической обструктивной болезни легких72,73.
Систематические обзоры не выявили связи между употреблением каннабиса и раком головы или шеи74 или раком легкого75. В то же время по результатам метаанализа трех исследований76 было обнаружено небольшое повышение риска возникновения рака яичек у мужчин, очень часто употребляющих каннабис, а также у употребляющих его в течение десяти лет или дольше.

МЕДИЦИНСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕГАЛИЗАЦИИ РЕКРЕАЦИОННОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИСА В США

Легализация рекреационного употребления каннабиса среди взрослых людей на уровне штата впервые была осуществлена лишь около пяти лет назад в штате Вашингтон и Колорадо – на сегодняшний день эти две юрисдикции США имеют наиболее длительный опыт легального режима. Возможно, прошло еще слишком мало времени для того, чтобы можно было в полной мере оценить последствия легализации. Понадобилось время, чтобы наладить надежные схемы поставок каннабиса между штатами, которые ввели легализацию, и на сегодняшний день открыт доступ к ограниченному количеству точек розничных продаж в сравнительно небольшом числе городов в этих штатах1. По этим причинам подведение итогов первых пяти лет, прошедших после легализации, может недостаточно хорошо отражать последствия употребления каннабиса для общественного здравоохранения, так как для становления индустрии необходимо десять лет или более42,77.

Эффекты в отношении употребления каннабиса

Если брать в качестве ориентира опыт с алкоголем и табаком, то можно ожидать, что за снижением цен на каннабис последует увеличение частоты его употребления среди текущих потребителей31,32,78. Есть некоторые данные о возрастании частоты употребления в ответ на небольшое снижение цен, когда употребление находилось под запретом79. Еще сложнее предугадать, насколько сильно может возрасти употребление каннабиса, если цены упадут на 30–50%80.
Данные опросов, проведенных по месту жительства, говорят о том, что снижение цен на каннабис привело к повышению частоты употребления среди взрослых в тех штатах США, где было легализовано рекреационное употребление78,81,82. Опросы, проведенные в штатах Колорадо и Вашингтон, выявили противоречивые данные о влиянии легализации на употребление каннабиса подростками. В штате Вашингтон после легализации отмечалось возрастание употребления среди студентов, а в Колорадо – снижение употребления среди подростков83,84. По результатам двух опросов, проведенных в штате Вашингтон за год до и через год после легализации рекреационного употребления, никаких изменений в характере употребления среди молодежи выявлено не было84. Darnell и Bitney85 не нашли изменений в употреблении каннабиса среди молодежи штата Вашингтон между 2002 и 2016 гг. Anderson и соавторы86 также не обнаружили возрастания употребления по данным Опросов о рискованном поведении среди молодежи (Youth Risk Behavior Surveys), которые проводились за четыре года до и через три года после легализации рекреационного употребления. Dilley и соавторы87 сообщают об очень похожих результатах по итогам аналогичных опросов, проведенных в штате Вашингтон.
Cerdá и соавторы81 недавно выполнили сравнение тенденций к расстройствам, связанным с употреблением каннабиса, при регулярном употреблении каннабиса в течение 30 дней подростками и молодыми взрослыми в штатах США, легализовавших и не легализовавших рекреационное употребление, опираясь на результаты проведенного по местам жительства опроса об употреблении наркотиков – Общенационального опроса об употреблении наркотиков и здоровье (the National Survey on Drug Use and Health). Были выявлены данные в пользу небольшого увеличения числа этих исходов среди подростков 12–17 лет, однако подобных результатов для 18–25-летних людей обнаружено не было. Авторы с осторожностью интерпретируют первое наблюдение, так как, по их подсчетам, указанное небольшое превышение может быть связано с неучтенными искажающими факторами. Данное объяснение выглядит менее правдоподобным в отношении похожих превышений, которые наблюдались для регулярного употребления каннабиса и расстройств, связанных с употреблением, у взрослых людей в возрасте 26 лет и старше81.

Эффекты в отношении госпитализаций, связанных с употреблением каннабиса

После легализации рекреационного употребления каннабиса в Колорадо возросло число госпитализаций в связи с его употреблением. Это стало продолжением более ранней тенденции аналогичного возрастания, имевшей место после легализации употребления каннабиса в медицинских целях88. После легализации употребления в Колорадо также возрос уровень госпитализаций в связи со злоупотреблением каннабисом и зависимостью от него89, дорожными инцидентами и травмами, связанными со злоупотреблением90, а также травмами головы из-за участившихся случаев падений91
В Авроре, Колорадо, наблюдалось увеличение числа обращений в отделения неотложной помощи из-за гиперемезиса после разрешения медицинского употребления каннабиса в 2000 г., и их дальнейшее увеличение регистрируется после легализации рекреационного употребления92. С 2010 г. по 2014 г. в базе стационарных пациентов штата Колорадо (Colorado State Inpatient Database) было отмечено 46-процентное увеличение случаев циклической рвоты93.
Учащение обращений за неотложной помощью в связи с употреблением каннабиса после легализации регистрировалось в Боулдере, Колорадо, в отношении отравлений у детей, психологического дистресса у взрослых, сильной рвоты, а также серьезных ожогов у людей, которые пытались извлечь ТГК из масел каннабиса при помощи бутана94.
Calcaterra и соавторы95 проанализировали динамику случаев обращений в стационары Колорадо, оказывающие неотложную медицинскую помощь малообеспеченным пациентам, по причинам, связанным с употреблением каннабиса и алкоголя, за два периода: с января 2009 г. по декабрь 2013 г. и с января 2014 г. по декабрь 2015 г. Уровень обращений в связи с употреблением каннабиса резко возрос во втором периоде, в то время как в отношении алкоголя все осталось без изменений. Обращения в связи с употреблением каннабиса чаще имели место среди молодых взрослых и чаще приводили к госпитализациям, в частности в отделения психиатрии.
В Колорадо в период с 2012 г. по 2014 г. число обращений в отделения неотложной помощи по причинам, вызванным психическими расстройствами, кодируемыми как связанные с употреблением каннабиса, возросло в 
5 раз по сравнению с обращениями в связи с психическими расстройствами, не кодируемыми данной причиной88. Наиболее сильное превышение отмечалось в отношении людей, которым был поставлен диагноз шизофрении и других психотических расстройств, случаев суицида и намеренного самоповреждения, а также расстройств настроения96.
Обзор случаев заболеваний у детей за период с 1975 г. по 2015 г. выявил увеличение числа эпизодов случайного проглатывания каннабиса детьми в тех штатах США, где было легализовано его медицинское и рекреационное употребление97. Это привело к введению ограничений по упаковке и размерам порций пищевых продуктов с содержанием каннабиса в 2017 г.98 Тем не менее, после внедрения этих правил число обращений в педиатрические больницы и токсикологические центры из-за случаев проглатывания каннабиса лишь возросло. Сходное учащение эпизодов случайных отравлений среди детей и подростков наблюдалось в Массачусетсе после легализации медицинского употребления каннабиса (в сравнении с периодом до легализации), несмотря на использование упаковок с защитой от детей и предупреждающими маркировками99.

 Эффекты в отношении дорожно-транспортных происшествий

Исследования в отношении последствий легализации каннабиса для аварийности на дорогах привели к неоднозначным выводам.
Chung и соавторы100 отмечают увеличение числа пациентов с положительным результатом теста на употребление каннабиса, госпитализируемых в Колорадо с травмами, с 2012 г. по 2015 г., в то время как в соседних штатах, не легализовавших каннабис, любые подобные тенденции отсутствуют.
Тем не менее Aydelotte и соавторы101 не выявили значительных изменений в уровне смертности в результате дорожно-транспортных происшествий в штатах Вашингтон и Колорадо по сравнению с соседними штатами, где употребление каннабиса не легализовано (на основании данных Системы отчетности по анализу смертности (Fatality Analysis Reporting System – FARS). Sevigny102 были проанализированы данные FARS (1993–2014 гг.) с использованием условных расчетов для охвата отсутствующих данных, по итогам чего не было обнаружено влияния легализации на вождение под воздействием каннабиса, приводящее к ДТП со смертельными исходами. Lane и Hall103 выявили кратковременное увеличение числа смертей в результате ДТП в обоих штатах США, легализовавших коммерческую реализацию каннабиса, и близлежащих юрисдикциях (Колорадо, штат Вашингтон и Орегон).

Поиск средств лечения расстройств, связанных с употреблением каннабиса

Darnell и Bitney85 сравнивали тенденции в поиске средств лечения расстройств, связанных с употреблением каннабиса, на основании Базы данных эпизодов лечения (Treatment Episode Data Set) штата Вашингтон в первые два года после легализации, с тенденциями в гипотетических когортах, включающих в себя взвешенную выборку из других штатов США, не легализовавших каннабис. Спрос на лечение в штате Вашингтон снизился после легализации, но в том же объеме, что и в штатах без легализации.

МОНИТОРИНГ ДАЛЬНЕЙШИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЛЕГАЛИЗАЦИИ КАННАБИСА ДЛЯ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Есть ряд причин, по которым наблюдаемые на настоящий момент эффекты от легализации каннабиса могут не в полной мере отражать все ее долгосрочные последствия для общественного здравоохранения.
Во-первых, коммерциализация индустрии каннабиса в США пока еще не завершена. В то время как каннабис остается под запретом федерального законодательства США, существуют также запреты на торговлю между штатами и инвестиции из алкогольной, табачной и финансовой индустрий. Для бизнеса, связанного с каннабисом, затруднительно пользоваться услугами банков или рекламировать свою продукцию, так как это остается нелегальным. Легализация каннабиса на уровне государства устранила бы эти ограничения и позволила полностью коммерциализировать индустрию каннабиса под защитой Конституции, в том числе положения о свободе предпринимательской деятельности. 
Во-вторых, пока еще слишком рано оценивать эффекты от легализации каннабиса в Канаде и Уругвае. Оба государства все еще находятся в процессе внедрения своих моделей легализации, и потребуется время для того, чтобы они заработали в полную силу.
В-третьих, даже после полного внедрения легализации следует ожидать временного разрыва между любым ростом употребления каннабиса и обнаружением роста проблем, связанных с его регулярным употреблением, для системы общественного здравоохранения. В следующем разделе мы обсудим показатели, за которыми необходимо наблюдать для того, чтобы оценить долгосрочные последствия легализации каннабиса для общественного здравоохранения.

Возможные индикаторы будущих неблагоприятных последствий, связанных с употреблением каннабиса

Исследования, посвященные последствиям легализации для общественного здравоохранения, должны держать под наблюдением тенденции к острым вредным последствиям, которые с большой долей вероятности усилятся, если большее число людей будет иметь возможность чаще употреблять содержащую каннабис продукцию с более высокой силой воздействия. К этим тенденциям относятся: ДТП со смертельными и травматическими исходами с участием водителей, находящихся под воздействием каннабиса; случаи обращения за неотложной помощью молодых людей с инфарктами миокарда, острыми коронарными синдромами и инсультами58,104-106, а также с циклической рвотой.
Также следует наблюдать за поиском средств лечения зависимости от каннабиса. Неясно, как легализация может повлиять на это. Можно ожидать снижения спроса на лечение среди взрослых людей, употребляющих каннабис, так как закон больше не ставит их перед необходимостью принудительного лечения в качестве альтернативы тюремному заключению. Подростки, имеющие проблемы с употреблением каннабиса, все еще могут подвергаться аресту107 и принудительному лечению, и число таких случаев может возрасти, если суды будут выбирать лечение как альтернативу уголовному преследованию подростков, попавшихся на употреблении.
Легализация также может вызвать сокращение обращений за лечением со стороны людей, имеющих проблемы с употреблением каннабиса, в том случае, если облегчение доступа к легальной и недорогой продукции, содержащей каннабис, приведет к снижению экономических затрат на ее употребление и уменьшению социального давления со стороны семей и друзей, призывающих бросить употреблять каннабис. С другой стороны, легализация употребления среди взрослых может ослабить стигматизацию, связанную с проблемами употребления каннабиса, и тем самым, стимулировать людей раньше обращаться за лечением, например, если в ходе просветительских кампаний удастся повысить информированность общественности о расстройствах, связанных с употреблением каннабиса, и поощрять обращение за помощью.
Национальная база данных США о лечении108 будет служить источником важной информации об этих тенденциях. В эту базу данных также можно вносить информацию о новых пациентах касательно: причин обращения за лечением; типа и количества употребляемого каннабиса; привычных способов употребления; а также того, каким путем пациенты получали каннабис (чтобы оценить, как много людей, имеющих проблемы с употреблением, все еще пользуются услугами черного рынка).
Важным приоритетом в исследованиях должно стать совершенствование оценок того, насколько велика роль вождения автомобиля под воздействием каннабиса в случаях ДТП со смертельными исходами. В этих исследованиях следует оценить, в какой степени каннабис выступает заменой алкоголю для молодых мужчин, а также то, насколько его употребление снижает уровень прочих вредных последствий от алкоголя, таких как суициды и физическое насилие.
Важно будет проследить эффекты от легализации каннабиса в отношении курения табака и употребления алкоголя среди подростков и молодых взрослых. Наряду с общим сокращением курения табака среди молодежи, появились убедительные данные об «обратном эффекте», когда молодые взрослые, начиная курить каннабис, одновременно начинают больше курить и табак109.
Также следует изучить социальные распределительные эффекты от легализации каннабиса. Одним из важных факторов, побудивших к легализации, было сокращение случаев несоразмерно более строгого уголовного наказания в отношении потребителей каннабиса из числа меньшинств. Легализация уменьшила количество арестов, но пока еще слишком рано оценивать ее влияние на численность тюремных заключений и долю меньшинств среди приговоренных к лишению свободы. Кроме того, важно будет оценить, преобладают ли представители меньшинств среди тех, кто обращается за лечением из-за проблем с употреблением каннабиса110.
В исследованиях также необходимо отслеживать любые неблагоприятные последствия для здоровья, которые легализация повлекла для людей старше 50 лет. В США данные опросов говорят о возросшем с момента легализации уровне употребления каннабиса в этой возрастной группе111,112, что вероятно, объясняется совокупностью медицинских и псевдомедицинских причин (например, решение проблем со сном, контроль над болью, стимуляция аппетита). Потребители старшего возраста могут быть подвержены повышенному риску некоторых неблагоприятных последствий для здоровья, таких как попадание в ДТП, сердечно-сосудистые заболевания, а также ухудшение когнитивного функционирования.
Нам необходимы более тщательные оценки последствий легализации каннабиса для общественного здравоохранения43. Сравнения различий между штатами по сериям данных о различных причинах госпитализации и смерти в разные временные промежутки имеют ограниченную ценность, поскольку они не способны проверить альтернативные причины на уровне различий между штатами77. Нам также нужны масштабные проспективные исследования последствий нового регулирования употребления каннабиса и других наркотиков и их влияния на состояние здоровья населения42.

ВЫВОДЫ

Легализация рекреационного употребления каннабиса в Канаде, Уругвае и все большем числе штатов США – это крупномасштабный эксперимент, последствия которого могут оставаться не до конца ясными в течение ближайшего десятилетия и дольше. На данный момент в США легализация не вызвала повышения распространенности употребления каннабиса среди молодежи. Как и ожидалось, возросло регулярное употребление каннабиса среди взрослых людей. Также увеличилось число случаев обращения в отделения неотложной помощи среди взрослых и детей в связи с употреблением каннабиса и вызываемыми этим проблемами с физическим и психическим здоровьем (например, психологический дистресс, синдромы, сопровождающиеся рвотой, случайные отравления среди детей). Изучение влияния легализации на аварийность на дорогах пока дает неоднозначные результаты. Данных о влиянии на спрос на лечение расстройств, связанных с употреблением каннабиса, пока недостаточно. 
Будет неразумным полагать, что те незначительные последствия от легализации каннабиса, которые наблюдаются в настоящий момент, могут предсказать долгосрочные эффекты от нее. Легализация рынка каннабиса уже привела к значительному снижению цен на него и повышению силы воздействия, и падение цен, скорее всего, продолжится, если политика по легализации будет принята в США на общегосударственном уровне. В настоящий момент легализация вызвала довольно ограниченное возрастание регулярного употребления каннабиса взрослыми людьми, а также могла привести к учащению случаев расстройств, связанных с употреблением каннабиса, среди взрослых, хотя данных, подтверждающих это наблюдение, недостаточно. Что касается более долгосрочной перспективы, то опыт с алкоголем позволяет предположить, что более либеральное регулирование, которое обеспечит законный доступ к более дешевой и высокопотентной продукции с содержанием каннабиса, приведет к увеличению числа постоянных потребителей и, вероятно, притоку новых. Однако пока неясно, в каких масштабах и как скоро это может случиться.
Дальнейшая оценка последствий легализации каннабиса для общественного здравоохранения должна принимать во внимание влияние легализации на: отношение молодежи к употреблению каннабиса; частоту употребления среди молодых и взрослых людей, входящих в группы риска (т. е. тех, кто проходят лечение из-за проблем с психическим здоровьем, а также тех, кто столкнулись с системой уголовного правосудия); случаи ДТП и обращений в отделения неотложной помощи в связи с употреблением каннабиса; спрос на лечение расстройств, связанных с употреблением каннабиса, и исходы такого лечения; а также людей, обращающихся за медицинской помощью из-за психических расстройств.
В исследованиях также необходимо рассмотреть, как легализация каннабиса влияет на употребление алкоголя и табака и вредные последствия от них, а также на употребление других наркотиков (например, опиоидов) среди молодежи, взрослых и людей более старшего возраста. В более отдаленной перспективе нужно будет оценить влияние легализации на продолжительность употребления каннабиса во взрослом возрасте, так как высока вероятность того, что она поспособствует увеличению длительности употребления среди людей в возрасте около 
30 лет, – когда каннабис находился под запретом, большинство прекращало употребление именно в этом возрасте113. Имеются некоторые убедительные данные в пользу того, что продолжительность употребления каннабиса уже увеличилась у молодых возрастных когорт114.
Результаты этих исследований должны быть приняты во внимание при разработке стратегий, направленных на уменьшение неблагоприятных последствий от употребления каннабиса после легализации. Эти стратегии могут включать в себя: более жесткое регулирование в отношении доступности каннабиса для молодежи; использование инструментов налоговой политики для предотвращения чрезмерного употребления (к примеру, путем установления минимальных цен, предельной силы воздействия, исчисления налогов на основании содержания ТГК в продукции115); протестированную потребителями упаковку с предупреждениями о рисках для здоровья вследствие употребления каннабиса, в особенности ежедневного, включая ухудшение когнитивного функционирования и развитие зависимости; а также дальнейшие исследования в целях выработки более эффективных мер предостережения подростков от употребления каннабиса116.

Благодарность
Авторы хотели бы поблагодарить 
S. Yeates за ее помощь в анализе популярной и научной литературы и в подготовке данной работы к публикации.

Перевод: Суслова Ж. В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Hall W, Lynskey M. Assessing the public health impacts of legalizing recreational cannabis use: the US experience. World Psychiatry.2020;19(2):179-186.

DOI:10.1002/wps.20735

Список исп. литературыСкрыть список
1.United Nations Office on Drugs and Crime. World drug report 2019. Vienna: United Nations, 2019.
2.Peacock A, Leung J, Larney S et al. Global statistics on alcohol, tobacco and illicit drug use: 2017 status report. Addiction 2018;113:1905-26.
3.Room R, Fischer B, Hall WD et al. Cannabis policy: moving beyond stalemate. Oxford: Oxford University Press, 2010.
4.Kilmer B, MacCoun RJ. How medical marijuana smoothed the transition to marijuana legalization in the United States. Annu Rev Law Soc Sci 2017;13:181-202.
5.Felson J, Adamczyk A, Thomas C. How and why have attitudes about cannabis legalization changed so much? Soc Sci Res 2019;78:12-27.
6.Degenhardt L, Whiteford HA, Ferrari AJ et al. Global burden of disease attributable to illicit drug use and dependence: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013;382:1564-74.
7.Global Burden of Disease 2016 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017;390:1345-422.
8.Caulkins J, Kilmer B, Kleiman M et al. Considering marijuana legalization: insights for Vermont and other jurisdictions. Santa Monica: RAND Corporation, 2015.
9.Garvey T, Yeh BT. State legalization of recreational marijuana: selected legal issues. Washington: Congressional Research Office, 2014.
10.US Government Accountability Office. State marijuana legalization, DOJ should document its approach to monitoring the effects of legalization. Washington: US Government Accountability Office, 2015.
11.Hall WD. Alcohol and cannabis: comparing their adverse health effects and regulatory regimes. Int J Drug Policy 2017;42:57-62.
12.Room R. Legalizing a market for cannabis for pleasure: Colorado, Washington, Uruguay and beyond. Addiction 2014;109:345-51.
13.Pardo B. Cannabis policy reforms in the Americas: a comparative analysis of Colorado, Washington, and Uruguay. Int J Drug Policy 2014;25:727-35.
14.Wallach PA, Hudak J. Legal marijuana: comparing Washington and Colorado. Washington: Brookings Institution, 2014.
15.Quinn S. Alaska allows recreational marijuana as legalization campaign spreads. Reuters, February 24, 2015.
16.Wallach PA. Washington’s marijuana legalization grows knowledge, not just pot. Washington: Brookings Institution and the Washington Office on Latin America, 2014.
17.Smart R, Caulkins JP, Kilmer B et al. Variation in cannabis potency and prices in a newly legal market: evidence from 30 million cannabis sales in Washington state. Addiction 2017;112:2167-77.
18.Hudak J, Ramsey G, Walsh J. Uruguay’s cannabis law: pioneering a new paradigm. Washington: Center for Effective Public Management at Brookings, 2018.
19.Cerdá M, Kilmer B. Uruguay’s middle-ground approach to cannabis legalization. Int J Drug Policy 2017;42:118-20.
20.Walsh J, Ramsey G. Cannabis regulation in Uruguay: an innovative law facing major challenges. J Drug Policy Anal 2016;11.
21.Ramsey G. Getting regulation right: assessing Uruguay’s historic cannabis initiative. Washington: WOLA Advocacy for Human Rights in the Americas, 2016.
22.Instituto de Regulacion y Control de Cannabis. Mercado regulado de cannabis informe VII al 30/06/19. Montevideo: Instituto de Regulacion y Control de Cannabis, 2019.
23.Cox C. The Canadian Cannabis Act legalizes and regulates recreational cannabis use in 2018. Health Policy 2018;122:205-9.
24.Government of Canada. Cannabis Act (S.C. 2018, c. 16). Ottawa: Department of Justice, 2018.
25.Government of Canada. Cannabis legalization and regulation: cannabis is now legal. Ottawa: Department of Justice, 2018.
26.Watson TM, Hyshka E, Bonato S et al. Early-stage cannabis regulatory policy planning across Canada’s four largest provinces: a descriptive overview. Subst Use Misuse 2019;54:1691-704.
27.Spindle TR, Bonn-Miller MO, Vandrey R. Changing landscape of cannabis: novel products, formulations, and methods of administration. Curr Opin Psychol 2019;30:98-102.
28.Swanson A, Gamio L. How the price of pot differs in 50 states and 8 major cities. Washington Post, June 22, 2015.
29.Caulkins JP, Hawken A, Kilmer B et al. Marijuana legalization: what everyone needs to know. New York: Oxford University Press, 2012.
30.Subritzky T, Pettigrew S, Lenton S. Issues in the implementation and evolution of the commercial recreational cannabis market in Colorado. Int J Drug Policy 2016;27:1-12.
31.Babor T, Caetano R, Casswell S et al. Alcohol: no ordinary commodity: research and public policy, 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2010.
32.Chaloupka FJ, Warner KE. The economics of smoking. In: Newhouse JP, Cuyler AJ (eds). The handbook of health economics. New York: Elsevier, 2000:1539-627.
33.Statistics Canada. Analysis of trends in the prevalence of cannabis use and related metrics in Canada. Ottawa: Government of Canada, 2019.
34.Statistics Canada. National cannabis survey, first quarter 2019. Ottawa: Government of Canada, 2019.
35.Babor T, Caulkins JP, Fischer B et al. Drug policy and the public good, 2nd ed. New York: Oxford University Press, 2018.
36.Hall WD, Renström M, Poznyak V. The health and social effects of nonmedical cannabis use. Geneva: World Health Organization, 2016.
37.National Academies of Sciences Engineering and Medicine. The health effects of cannabis and cannabinoids: the current state of evidence and recommendations for research. Washington: National Academies Press for the National Academies of Sciences Engineering and Medicine, 2017.
38.Fischer B, Russell C, Rehm J et al. Assessing the public health impact of cannabis legalization in Canada: core outcome indicators towards an ‘index’ for monitoring and evaluation. J Public Health 2019;41:412-21.
39.Hall WD, Lynskey M. Evaluating the public health impacts of legalizing recreational cannabis use in the United States. Addiction 2016;111:1764-73.
40.Windle SB, Wade K, Filion KB et al. Potential harms from legalization of recreational cannabis use in Canada. Can J Public Health 2019;110:222-6.
41.Volkow ND, Han B, Compton WM et al. Self-reported medical and nonmedical cannabis use among pregnant women in the United States. JAMA 2019;322:167-9.
42.Choo EK, Emery SL. Clearing the haze: the complexities and challenges of research on state marijuana laws. Ann NY Acad Sci 2017;1394:55-73.
43.Budney AJ, Sofis MJ, Borodovsky JT. An update on cannabis use disorder with comment on the impact of policy related to therapeutic and recreational cannabis use. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2019;269:73-86.
44.Freeman TP, Winstock AR. Examining the profile of high-potency cannabis and its association with severity of cannabis dependence. Psychol Med 2015;45:3181-9.
45.Scott JC, Slomiak ST, Jones JD et al. Association of cannabis with cognitive functioning in adolescents and young adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 2018;75:585-95.
46.Horwood L, Fergusson D, Hayatbakhsh M et al. Cannabis use and educational achievement: findings from three Australasian cohort studies. Drug Alcohol Depend 2010;110:247-53.
47.Auer R, Vittinghoff E, Yaffe K et al. Association between lifetime marijuana use and cognitive function in middle age: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. JAMA Intern Med 2016;176:352-61.
48.Marconi A, Di Forti M, Lewis CM et al. Meta-analysis of the association between the level of cannabis use and risk of psychosis. Schizophr Bull 2016;42:1262-9.
49.Gage SH, Hickman M, Zammit S. Association between cannabis and psychosis: epidemiologic evidence. Biol Psychiatry 2016;79:549-56.
50.Di Forti M, Marconi A, Carra E et al. Proportion of patients in south London with first-episode psychosis attributable to use of high potency cannabis: a case-control study. Lancet Psychiatry 2015;2:233-8.
51.Large M, Sharma S, Compton MT et al. Cannabis use and earlier onset of psychosis: a systematic meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 2011;68:555-61.
52.Schoeler T, Monk A, Sami MB et al. Continued versus discontinued cannabis use in patients with psychosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2016;3:215-25.
53.Di Forti M, Quattrone D, Freeman TP et al. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study. Lancet Psychiatry 2019;6:427-36.
54.Allen JH, de Moore GM, Heddle R et al. Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut 2004;53:1566-70.
55.Simonetto DA, Oxentenko AS, Herman ML et al. Cannabinoid hyperemesis: a case series of 98 patients. Mayo Clin Proc 2012;87:114-9.
56.Khattar N, Routsolias JC. Emergency department treatment of cannabinoid hyperemesis syndrome: a review. Am J Ther 2018;25:e357-61.
57.Nourbakhsh M, Miller A, Gofton J et al. Cannabinoid hyperemesis syndrome: reports of fatal cases. J Forensic Sci 2019;64:270-4.
58.Jouanjus E, Lapeyre-Mestre M, Micallef J. Cannabis use: signal of increasing risk of serious cardiovascular disorders. J Am Heart Assoc 2014;3:e000638.
59.Arora S, Goyal H, Aggarwal P et al. ST-segment elevation myocardial infarction in a 37-year-old man with normal coronaries – it is not always cocaine! Am J Emerg Med 2012;30:2091.e3-5.
60.Casier I, Vanduynhoven P, Haine S et al. Is recent cannabis use associated with acute coronary syndromes? An illustrative case series. Acta Cardiol 2014;69:131-6.
61.Hodcroft CJ, Rossiter MC, Buch AN. Cannabis-associated myocardial infarction in a young man with normal coronary arteries. J Emerg Med 2014;47:277-81.
62.Aronow W, Cassidy J. Effect of marihuana and placebo marihuana smoking on angina pectoris. N Engl J Med 1974;291:65-7.
63.Mittleman MA, Lewis R, Maclure M et al. Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation 2001;103:2805-9.
64.Mukamal K, Maclure M, Muller J et al. An exploratory prospective study of marijuana use and mortality following acute myocardial infarction. Am Heart J 2008;155:
465-70.
65.Frost L, Mostofsky E, Rosenbloom JI et al. Marijuana use and long-term mortality among survivors of acute myocardial infarction. Am Heart J 2013;165:170-5.
66.Aldington S, Williams M, Nowitz M et al. Effects of cannabis on pulmonary structure, function and symptoms. Thorax 2007;62:1058-63.
67.Bloom J, Kaltenborn W, Paoletti P et al. Respiratory effects of non-tobacco cigarettes. BMJ 1987;295:1516-8.
68.Moore BA, Augustson EM, Moser RP et al. Respiratory effects of marijuana and tobacco use in a U.S. sample. J Gen Intern Med 2005;20:33-7.
69.Tan WC, Lo C, Jong A et al. Marijuana and chronic obstructive lung disease: a population-based study. Can Med Assoc J 2009;180:814-20.
70.Tashkin DP, Coulson AH, Clark VA et al. Respiratory symptoms and lung function in habitual heavy smokers of marijuana alone, smokers of marijuana and tobacco, smokers of tobacco alone, and non-smokers. Am Rev Respir Dis 1987;135:209-16.
71.Taylor DR, Poulton R, Moffitt T et al. The respiratory effects of cannabis dependence in young adults. Addiction 2000;95:1669-77.
72.Hancox RJ, Shin HH, Gray AR et al. Effects of quitting cannabis on respiratory symptoms. Eur Respir J 2015;46:80-7.
73.Kempker JA, Honig EG, Martin GS. The effects of marijuana exposure on expiratory airflow. A study of adults who participated in the U.S. National Health and Nutrition Examination Study. Ann Am Thorac Soc 2015;12:135-41.
74.Berthiller J, Straif K, Boniol M et al. Cannabis smoking and risk of lung cancer in men: a pooled analysis of three studies in Maghreb. J Thorac Oncol 2008;3:1398-403.
75.Zhang LR, Morgenstern H, Greenland S et al. Cannabis smoking and lung cancer risk: pooled analysis in the International Lung Cancer Consortium. Int J Cancer 2015;136:894-903.
76.Gurney J, Shaw C, Stanley J et al. Cannabis exposure and risk of testicular cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer 2015;15:897.
77.Smart R, Pacula RL. Early evidence of the impact of cannabis legalization on cannabis use, cannabis use disorder, and the use of other substances: findings from state policy evaluations. Am J Drug Alcohol Abuse 2019;45:644-63.
78.Pacula RL, Kilmer B, Wagenaar AC et al. Developing public health regulations for marijuana: lessons from alcohol and tobacco. Am J Public Health 2014;104:1021-8.
79.Pacula RL. Examining the impact of marijuana legalization on marijuana consumption: insights from the economics literature. Santa Monica: RAND Corporation, 2010.
80.Kilmer B, Caulkins JP, Pacula RL et al. Altered state? Assessing how marijuana legalization in California could influence marijuana consumption and public budgets. Santa Monica: RAND Drug Policy Research Center, 2010.
81.Cerdá M, Mauro C, Hamilton A et al. Association between recreational marijuana legalization in the United States and changes in marijuana use and cannabis use disorder from 2008 to 2016. JAMA Psychiatry 2020;77:165-71.
82.Everson EM, Dilley JA, Maher JE et al. Post-legalization opening of retail cannabis stores and adult cannabis use in Washington State, 2009-2016. Am J Public Health 2019;109:1294-301.
83.Cerdá M, Wall M, Feng T et al. Association of state recreational marijuana laws with adolescent marijuana use. JAMA Pediatr 2017;171:142-9.
84.Kerr WC, Ye Y, Subbaraman MS et al. Changes in marijuana use across the 2012 Washington State recreational legalization: is retrospective assessment of use before legalization more accurate? J Stud Alcohol Drugs 2018;79:495-502.
85.Darnell AJ, Bitney K. I-502 evaluation and benefit-cost analysis: second required report. Olympia: Washington State Institute for Public Policy, 2017.
86.Anderson DM, Hansen B, Rees DI et al. Association of marijuana laws with teen marijuana use: new estimates from the Youth Risk Behavior Surveys. JAMA Pediatr 2019;173:879-81.
87.Dilley JA, Richardson SM, Kilmer B et al. Prevalence of cannabis use in youths after legalization in Washington State. JAMA Pediatr 2019;173:192-3.
88.Wang GS, Hall K, Vigil D et al. Marijuana and acute health care contacts in Colorado. Prev Med 2017;104:24-30.
89.Davis JM, Mendelson B, Berkes JJ et al. Public health effects of medical marijuana legalization in Colorado. Am J Prev Med 2016;50:373-9.
90.Delling FN, Vittinghoff E, Dewland TA et al. Does cannabis legalisation change healthcare utilisation? A population-based study using the healthcare cost and utilisation project in Colorado, USA. BMJ Open 2019;9:e027432.
91.Sokoya M, Eagles J, Okland T et al. Patterns of facial trauma before and after legalization of marijuana in Denver, Colorado: a joint study between two Denver hospitals. Am J Emerg Med 2018;36:780-3.
92.Heard K, Monte AA, Hoyte CO. Brief commentary: consequences of marijuana – observations from the emergency department. Ann Intern Med 2019;170:124.
93.Bhandari S, Jha P, Lisdahl KM et al. Recent trends in cyclic vomiting syndrome-associated hospitalisations with liberalisation of cannabis use in the state of Colorado. Intern Med J 2019; 49:649-55.
94.Monte AA, Zane RD, Heard KJ. The implications of marijuana legalization in Colorado. JAMA 2015;313:241-2.
95.Calcaterra SL, Hopfer CJ, Keniston A et al. Changes in healthcare encounter rates possibly related to cannabis or alcohol following legalization of recreational marijuana in a safety-net hospital: an interrupted time series analysis. J Addict Med 2019;13:201-8.
96.Hall KE, Monte AA, Chang T et al. Mental health-related emergency department visits associated with cannabis in Colorado. Acad Emerg Med 2018;25:526-37.
97.Richards JR, Smith NE, Moulin AK. Unintentional cannabis ingestion in children: a systematic review. J Pediatr 2017;190:142-52.
98.Koski L. Retail marijuana product manufacturing, packaging, and labeling compliance guidance. Lakewood: Marijuana Enforcement Division, 2017.
99.Whitehill JM, Harrington C, Lang CJ et al. Incidence of pediatric cannabis exposure among children and teenagers aged 0 to 19 years before and after medical marijuana legalization in Massachusetts. JAMA Netw Open 2019;2:e199456.
100.Chung C, Salottolo K, Tanner A, et al. The impact of recreational marijuana commercialization on traumatic injury. Inj Epidemiol 2019;6:3.
101.Aydelotte JD, Brown LH, Luftman KM et al. Crash fatality rates after recreational marijuana legalization in Washington and Colorado. Am J Public Health 2017;107:1329-31.
102.Sevigny EL. The effects of medical marijuana laws on cannabis-involved driving. Accid Anal Prev 2018;118:57-65.
103.Lane TJ, Hall W. Traffic fatalities within US states that have legalized recreational cannabis sales and their neighbours. Addiction 2019;114:847-56.
104.Jouanjus E, Leymarie F, Tubery M et al. Cannabis-related hospitalizations: unexpected serious events identified through hospital databases. Br J Clin Pharmacol 2011;71:758-65.
105.Wolff V, Armspach JP, Lauer V et al. Ischaemic strokes with reversible vasoconstriction and without thunderclap headache: a variant of the reversible cerebral vasoconstriction syndrome? Cerebrovasc Dis 2015;39:31-8.
106.Wolff V, Lauer V, Rouyer O et al. Cannabis use, ischemic stroke, and multifocal intracranial vasoconstriction: a prospective study in 48 consecutive young patients. Stroke 2011;42:1778-80.
107.Plunk AD, Peglow SL, Harrell PT et al. Youth and adult arrests for cannabis possession after decriminalization and legalization of cannabis. JAMA Pediatr 2019;173:763-9.
108.US Substance Abuse and Mental Health Services Administration. N-SSATS quick statistics state profiles. Rockville: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2015.
109.Becker J, Schaub MP, Gmel G et al. Cannabis use and other predictors of the onset of daily cigarette use in young men: what matters most? Results from a longitudinal study. BMC Public Health 2015;15:1-10.
110.Males M, Buchen L. Reforming marijuana laws: which approach best reduces the harms of criminalization? A five state analysis. San Francisco: Centre on Juvenile and Criminal Justice, 2014.
111.Black P, Joseph LJ. Still dazed and confused: midlife marijuana use by the baby boom generation. Deviant Behav 2014;35:822-41.
112.Han BH, Sherman S, Mauro PM et al. Demographic trends among older cannabis users in the United States, 2006-13. Addiction 2017;112:516-25.
113.Bachman J, Wadsworth K, O’Malley P et al. Smoking, drinking, and drug use in young adulthood: the impacts of new freedoms and new responsibilities. Mahwah: Lawrence Erlbaum, 1997.
114.Terry-McElrath YM, Patrick ME, O’Malley PM et al. The end of convergence in developmental patterns of frequent marijuana use from ages 18 to 30: an analysis of cohort change from 1976-2016. Drug Alcohol Depend 2018;191:203-9.
115.Shover CL, Humphreys K. Six policy lessons relevant to cannabis legalization. Am J Drug Alcohol Abuse 2019;45:698-706.
116.Fischer B, Russell C, Sabioni P et al. Lower-risk cannabis use guidelines: a comprehensive update of evidence and recommendations. Am J Public Health 2017;107:
e1-12.
Количество просмотров: 289
Предыдущая статьяЭкспериментальные подходы к социальной разобщенности в обществе: можем ли мы учиться на исследованиях шизофрении?
Следующая статьяРассмотрение последствий легализации немедицинского употребления каннабиса для здравоохранения и социального обеспечения
Прямой эфир