Всемирная психиатрия

Принципы профилактики, выдвинутые G. Rose 1 , легли в основу многих современных успехов в области здравоохранения.

Международные организации, такие как Организация Объединенных Наций (ООН), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Международная организация труда (МОТ) и Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), предупредили, что пандемия COVID-19 сделала мир еще более трудным местом для молодежи.

Резюме
На протяжении многих лет психиатры предпринимали попытки выявить факторы, определяющие ответ на фармако- или психотерапию, для персонализации подходов к лечению. В настоящее время наблюдается растущий интерес к идее разработки модели персонализированного выбора лечения на основе новых статистических подходов из области машинного обучения и их применения к большим объемам данных. Произошел сдвиг парадигмы от экспериментальных исследований для подтверждения или опровержения конкретных гипотез в сторону сосредоточения внимания на объяснительной силе предсказательной модели при тестировании на скрытых наборах данных. В данной статье мы рассматриваем ключевые исследования, где машинное обучение использовалось для прогнозирования исходов лечения в психиатрии, начиная с фармако- и психотерапии и заканчивая цифровыми вмешательствами и нейробиологическими методами лечения. Далее мы сосредоточимся на новых источниках данных: электронных медицинских картах, информации со смартфонов и социальных сетей, а также на потенциальной практической пользе от данных генетики, электрофизиологии, нейровизуализации и когнитивного тестирования, использующихся для разработки предсказательных моделей на основе машинного обучения. Наконец, мы обсудим, насколько далеко продвинулась эта область в направлении внедрения инструментов прогнозирования в реальную клиническую практику. Относительно небольшое количество ретроспективных исследований на сегодняшний день включает соответствующие процедуры внешней валидации, и еще меньше проспективных исследований, проверяющих возможность клинического применения и эффективность предсказательных моделей. Применение машинного обучения в психиатрии сталкивается с рядом тех же этических проблем, что и применение его в других областях медицины и информатики, о чем также будет говориться в статье. Таким образом, машинное обучение – это совсем новый и очень важный подход к повышению эффективности психиатрической помощи, и ряд проспективных клинических исследований показывает, что он, вероятно, уже работает.


Ключевые слова: Компьютерная психиатрия, машинное обучение, исходы лечения, прогноз, внешняя валидация, психофармакотерапия, психотерапия, электронные базы данных, данные смартфонов.

Резюме
Иерархическая таксономия психопатологии (HiTOP) – это эмпирическая попытка устранить ограничения традиционных методов диагностики психических расстройств. Среди ограничений можно выделить следующие: условность границ между расстройством и нормальным состоянием, высокая коморбидность, неоднородность проявлений внутри расстройств и нестабильность диагноза. В данной статье рассматриваются доказательства обоснованности и полезности расторможенного и антагонистического экстернализирующего спектра HiTOP, вместе составляющих экстернализующий суперспектр. Эти спектры состоят из элементов, относящихся к самым разным психическим расстройствам последней версии DSM, и включают, прежде всего, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ), и расстройства личности «кластера B». Экстернализующий суперспектр варьируется от нормальных уровней контроля импульсивности и самозащиты до дезадаптивного растормаживания и антагонизма, влечения к большому количеству ПАВ и психопатологии личности. Обширные литературные сведения подтверждают обоснованность экстернализирующего суперспектра, расторможенных и антагонистических спектров. Данные включают влияние генетики, средовые факторы риска, особенности раннего детства, когнитивные аномалии, нейронные изменения и ответ на лечение. Структура этих валидаторов отражает фенотипическую структуру экстернализующего суперспектра: одни более специфично коррелируют с расторможенным или антагонистическим спектром, а другие относятся ко всему экстернализующему суперспектру, подчеркивая иерархическую структуру домена. По сравнению с традиционными диагностическими категориями, концепция экстернализирующего суперспектра демонстрирует большую полезность, надежность, объяснительную способность и клиническую применимость. Экстернализирующий суперспектр является одним из аспектов общего подхода к психопатологии, предлагаемого HiTOP, и может сделать диагностическую классификацию более полезной как в исследованиях, так и в клинике.


Ключевые слова: HiTOP, экстернализация, растормаживание, антагонизм, антисоциальное расстройство личности, расстройства личности кластера B, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, клиническая применимость.

В свете пандемии COVID-19 и ее поразительно рознящихся показателей смертности среди белого населения и стигматизированных по расовому/этническому признаку групп в США и Великобритании, а также ввиду недавних глобальных протестов против полицейского насилия возрос интерес к теме расизма и возник вопрос: как расизм может повлиять на здоровье – в частности, психическое?

В настоящее время фентанил, синтетический опиоид с анальгетическим и седативным эффектом, ассоциируется с самым смертоносным кризисом зависимости в США.

Психоделический препарат – это наркотическое средство, который «вызывает изменения мышления, настроения и восприятия, которые редко наблюдаются в обычном состоянии, за исключением сновидений, религиозного экстаза, ярких вспышек непроизвольных воспоминаний и состояний острого психоза».

Видеоигры – один из самых популярных потребительских цифровых товаров в мире.

Резюме
Профилактические подходы начинают получать признание как способ улучшения психического здоровья молодых людей. В этой статье мы, для начала, упомянем концептуальные основы профилактической психиатрии, включая общественное здоровье, Gordon’s, Институт Медицины США, Всемирную Организацию Здравоохранения, качественные схемы оказания психиатрической помощи и модели стадирования психических расстройств, учитывающие нервное развитие. Далее мы рассматриваем свидетельства в пользу первичного предотвращения психотических, биполярного и распространенных психических расстройств и популяризации психического здоровья как потенциальные стратегии трансформации для снижения распространенности этих расстройств среди молодежи. Среди упомянутых подходов парадигма клинически высокого риска развития психоза получила наибольшую эмпирическую поддержку, в то время как состояния риска биполярного и других распространенных психических расстройств только становятся предметами внимания. Выборочные подходы чаще всего нацелены на подверженность расстройствам в семьях и негенетический риск. Выборочный скрининг и психологические/психообразовательные вмешательства в группах риска могут помочь снизить депрессивные/тревожные симптомы, однако их эффективность в предотвращении психотических/биполярного/распространенных психических расстройств не доказана. Выборочные физические упражнения могут снизить частоту тревожных расстройств. Общие психологические/психообразовательные вмешательства могут уменьшить тревожные симптомы, но они не предотвращают депрессивные/тревожные расстройства, в то время как общепринятые физические упражнения могут снизить распространенность тревожных расстройств. Общепринятые подходы в области общественного здоровья, нацеленные на климат в школе и социальные детерминанты (демографические, экономические, ближайшее окружение, окружающая среда, социокультурные) психических расстройств, имеют наибольший шанс снизить профиль риска в популяции в целом. Подход к продвижению психического здоровья на данный момент фрагментирован. Мы используем знания, полученные из обзора, чтобы создать основу для будущих исследований и практики профилактической психиатрии среди молодых людей: интеграция общих и показанных подходов, получение мультивариантных, трансдиагностических, разветвленных эпидемиологических данных, синергичное предотвращение распространенных и редких психических расстройств, снижение нагрузки от психических расстройств, введение стратифицированного/персонализированного прогноза, внедрение доказательных профилактических вмешательств, развитие этической базы, улучшение профилактики через образование/тренинги, улучшение стоимости-эффективности профилактической психиатрии и снижение неравенства. Эти цели могут быть достигнуты лишь с помощью срочного индивидуального, социального и глобального ответа, что предполагает тесное взаимодействие между научным, социальным секторами государства и сектором здравоохранения для внедрения профилактической психиатрии, поскольку многое стоит на кону для молодых людей с рисками развития психических расстройств.


Ключевые слова: молодые люди, профилактика, психические расстройства, профилактическая психиатрия, психоз, биполярное расстройство, тревога, депрессия, доказательная медицина, нервное развитие, дети, подростки.

Шесть лет назад K. Walhbeck 1  написал в этом журнале, что «доказательная база мер общественного здравоохранения является убедительной и пришло время переходить от знаний к действиям».

Fusar-Poli и выдающиеся коллеги 1  закончили их энциклопедический обзор по профилактике в психиатрии призывом властей к борьбе с неравенством в психическом здоровье молодежи и ко вкладу в улучшение социальных факторов: образования, трудоустройства, социального ухода, жилищных условий, уголовного правосудия, уменьшения бедности, социального страхования/материальной помощи, развития общества и иммиграции.

Важной проблемой превентивной психиатрии является ограниченная прогностическая сила всех известных факторов риска психических расстройств, что означает, что большая часть лиц, которые были оценены как имеющие риск, имеют лишь небольшую вероятность развития психического расстройства в течение последующего периода в их жизни.

Fusar-Poli и соавт. 1  всеобъемлюще описали серию этапов развития, которые ведут к психозам и соответствующим психиатрическим расстройствам.

В своей знаковой статье по текущему состоянию знаний в области профилактической психиатрии, Fusar-Poli и соавт. установили, что «надежные генетические и средовые эпидемиологические знания требуются для обоснования доказательных профилактических подходов».

Fusar-Poli и соавт. 1  представляют научный и подробный обзор состояния знаний о профилактических подходах в психиатрии. Их статью следует считать обязательной для чтения всем, кто вступает или уже практикует в этой развивающейся области.

Fusar-Poli и соавт. 1  представляют комплексную профилактическую систему для улучшения психического здоровья молодежи.

Проницательная статья Fusar-Poli и соавт. 1  представляет собой своевременную оценку основ профилактической психиатрии.

Резюме
Это исследование направлено на оценку, было ли более эффективным добавление нового цифрового вмешательства (Horyzons) к обычному лечению (TAU) в течение двух лет специализированной поддержки после первого эпизода психоза в течение 18 мес в сравнении с только TAU. Было проведено одинарное слепое рандомизированное контролируемое исследование. В нем участвовали люди с первым эпизодом психоза (N=170) в возрасте 16–27 лет, находящиеся в стадии клинической ремиссии и близкие к выписке из специализированной службы. Они были случайным образом распределены (1:1) для получения Horyzons и TAU (N=86) или только TAU (N=84) в период с октября 2013 г. по январь 2017 г. Horyzons – это новая комплексная цифровая платформа, объединяющая: сети групп равных; теоретически обоснованные терапевтические интервенции, направленные на социальное функционирование, профессиональное восстановление и профилактику рецидивов; экспертную клиническую и профессиональную поддержку; а также поддержку и модерацию. TAU предполагал перевод в первичные или третичные службы психиатрической помощи. Основным критерием оценки было принято социальное функционирование через 18 мес по шкале личного и социального поведения (Personal and Social Performance Scale, PSP). В группе Horyzons и TAU 47 участников (55,5%) находились в системе не менее 6 мес, а 40 (47,0%) – не менее 9 мес. Социальное функционирование оставалось высоким и стабильным в обеих группах от исходного уровня до 18 мес наблюдения, без каких-либо значимых различий между группами (средняя разница PSP: -0,29, 95% ДИ: от -4,20 до 3,63, p=0,77). У участников группы Horyzons шансы найти работу или получить образование были в 5,5 раз выше, чем у участников из TAU (отношение шансов, OШ=5,55, 95% ДИ: 1,09–28,23, p=0,04), есть свидетельства дозозависимого эффекта. Более того, участники TAU в два раза чаще посещали службы неотложной помощи по сравнению с участниками группы Horyzons (39% против 19%; OШ=0,31, 95% ДИ: 0,11–0,86, p=0,03, количество пациентов, нуждающихся в лечении, NNT=5). Наблюдалась незначительная тенденция к снижению количества госпитализаций из-за психоза в группе Horyzons по сравнению с TAU (13% против 27%; OШ=0,36, 95% ДИ: 0,11–1,08, p=0,07, NNT=7). Таким образом, хотя значительного влияния Horyzons на социальное функционирование по сравнению с TAU не было обнаружено, интервенция была эффективна для улучшения профессионального или образовательного уровня, что является основным компонентом социального восстановления, и в сокращении использования служб экстренной помощи в больницах, что является ключевой целью специализированных служб лечения первого эпизода психоза. Horyzons имеет большие перспективы в качестве перспективной и устойчивой интервенции для обеспечения эффективной профессиональной поддержки, а также профилактики рецидивов для молодых людей с первым эпизодом психоза за пределами возможностей специализированной медицинской помощи.


Ключевые слова: Horyzons, первый эпизод психоза, цифровая интервенция, группы поддержки равных, социальное функционирование, занятость, уровень образования, использование служб экстренной помощи, госпитализация.

Резюме
Недавно в этом журнале были рассмотрены передовые данные о безопасности/переносимости применения 80 лекарственных средств у детей/подростков с психическими расстройствами. Для принятия решений в клинической практике такие данные должны сочетаться с доказательствами эффективности и приемлемости. Помимо лекарств, психосоциальные вмешательства и методы стимуляции мозга являются вариантами лечения детей/подростков с психическими расстройствами. Для этого зонтичного обзора мы провели систематический поиск сетевых метаанализов (СМА) и метаанализов (МА) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), оценивающих 48 препаратов, 20 психосоциальных вмешательств и четыре метода стимуляции мозга у детей/подростков с 52 различными психическими расстройствами или группами психических расстройств, сообщающих о 20 различных результатах эффективности/приемлемости. Первичными результатами были уменьшение выраженности специфических симптомов заболевания и прекращение лечения по всем причинам («приемлемость»). Мы включили 14 СМА и 90 МА, сообщающих о 15 психических расстройствах или группах психических расстройств. В целом 21 препарат превзошел плацебо в отношении первичных результатов, и три психосоциальных вмешательства также превзошли плацебо (в то время как семь других превзошли по данным показателям группы листа ожидания/без лечения). Основываясь на метааналитических данных, наиболее убедительный профиль эффективности выявлен для амфетаминов, метилфенидата и, в меньшей степени, поведенческой терапии при синдроме дефицита внимания/гиперактивности; арипипразола, рисперидона и нескольких психосоциальных вмешательств при аутизме; рисперидона и поведенческих вмешательств при деструктивных поведенческих расстройствах; нескольких антипсихотиков при расстройствах шизофренического спектра; флуоксетина, комбинации флуоксетина и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и интерперсональной терапии при депрессии; арипипразола при мании; флуоксетина и групповой КПТ при тревожных расстройствах; флуоксетина/селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, КПТ и поведенческой терапии с экспозицией и предотвращением реакций при обсессивно-компульсивном расстройстве; КПТ при посттравматическом стрессовом расстройстве; имипрамина и поведенческой аларм-терапии при энурезе; поведенческой терапии при энкопрезе; и семейной терапии при нервной анорексии. Результаты этого зонтичного обзора лечебных вмешательств при психических расстройствах у детей/подростков предоставляют научно обоснованную информацию для принятия решений в клинической практике.


Ключевые слова: дети, подростки, фармакотерапия, психотерапия, психосоциальные вмешательства, стимуляция мозга, СДВГ, аутизм, деструктивные поведенческие расстройства, эффективность, приемлемость.

Резюме
Предыдущие исследования подтвердили, что при помощи трансдиагностического интернализирующего фактора можно прогнозировать важные исходы (например, будущие психиатрические диагнозы). Тем не менее пока все еще не удалось выяснить, можно ли, используя интернализирующий фактор, прогнозировать риск смертности. Кроме того, в предыдущих исследованиях, рассматривающих риск летального исхода, подчеркивались его связи с конкретными интернализирующими расстройствами – однако ни в одном из них не оценивалось, насколько отличается прогнозирование искомого риска в зависимости от выбранной модели: при помощи трансдиагностического интернализирующего фактора или специфической для конкретного расстройства дисперсии. Главное, что мы хотели выяснить в своем исследовании: а) можно ли при помощи трансдиагностического интернализирующего фактора спрогнозировать риск смертности, б) получится ли по наличию конкретных интернализирующих психопатологий однозначно предсказать риск смертности помимо трансдиагностического интернализирующего фактора и с) можно ли выделить значительное взаимодействие интернализации с субъективными ощущениями по поводу здоровья при прогнозировании риска смертности. Мы собрали крупную национальную выборку, состоящую из американских взрослых среднего возраста (Midlife in the United States, MIDUS), и провели лонгитюдное исследование, в ходе которого изучали динамику состояния людей среднего возраста в разные периоды между 1995 и 2015 годами. Анализировали данные от 6 329 участников, прошедших телефонное интервью и ответивших на вопросы опросника для самостоятельного заполнения в волну MIDUS I (1995–1996) — далее за испытуемыми наблюдали до 31 октября 2015 (если респонденты не выбывали из-за смерти). Для выявления связи между интернализацией и риском смертности мы использовали полупараметрическую модель пропорциональных рисков Кокса, где продолжительность жизни регрессировалась на скрытый интернализирующий фактор. Согласно общим результатам, трансдиагностический интернализирующий фактор позволяет составить значимый прогноз смертности в течение 20-летнего периода (отношение рисков, HR=1,12, 95% CI: 1,05–1,16, p<0,01), а интернализация с большей эффективностью прогнозирует искомый риск, чем специфичная для конкретного расстройства дисперсия (например, депрессия-специфичная дисперсия). Более того, трансдиагностическая интернализация оказалась существенно связана с субъективным уровнем здоровья, из-за чего наблюдалась специфическая связь между интернализирующей психопатологией и ранней смертью индивидов, которые субъективно воспринимали свое состояние здоровья как отличное (HR=1,50, 95% CI: 1,17–1,84, p<0,05). Это подчеркивает, насколько полезным в клинической практике может оказаться трансдиагностический интернализирующий фактор в прогнозировании важного будущего исхода, и говорит в пользу того, что интернализирующая психопатология может стать значимым предметом изучения в области общественного здравоохранения.


Ключевые слова:  интернализирующий фактор, трансдиагностическая модель прогнозирования, модель прогнозирования на основе диагноза, большое депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, невротизм.

Резюме
Эффекты психотерапии на терапию депрессии изучались в сотнях рандомизированных исследований, но ни один из последних сетевых метаанализов (NMA) не объединил результаты всех этих исследований. Мы провели NMA исследования, сравнивающие когнитивно-поведенческую, межличностную, психодинамическую терапию, проблемно-ориентированную терапию, поведенческую активацию, биографический метод и терапии «третьей волны», а также недирективное поддерживающее консультирование друг с другом, обычный уход, лист ожидания и плацебо в качестве контрольных условий. Первичным результатом был ответ в виде уменьшения симптомов на 50%. Мы также оценивали ремиссию, стандартизованную разницу средних значений и приемлемость (процент выбывания по всем причинам). Парный и сетевой метаанализ случайных эффектов был проведен для 331 рандомизированного исследования с 34 285 пациентами. Все методы терапии были более эффективными, чем обычный уход и лист ожидания. Все методы лечения, за исключением недирективного поддерживающего консультирования и психодинамической терапии, были более эффективными, чем плацебо. Стандартизованные средние различия по сравнению с обычным уходом варьировались от – 0,81 для терапии биографическим методом до – 0,32 для недирективного поддерживающего консультирования. Индивидуальные психотерапевтические методы существенно не отличались друг от друга, за исключением недирективного поддерживающего консультирования, которое было менее эффективным, чем все другие методы лечения. Результаты были аналогичными, когда были включены только исследования с низким риском систематической ошибки. Большинство методов лечения по-прежнему давали значительный эффект через 12 месяцев наблюдения по сравнению с обычным уходом, и было обнаружено, что проблемно-ориентированная терапия имеет несколько более высокую долгосрочную эффективность, чем некоторые другие методы лечения. Никаких устойчивых различий в переносимости обнаружено не было. Мы пришли к выводу, что наиболее значимые виды психотерапии эффективны и приемлемы для лечения острых депрессивных состояний у взрослых, с небольшими существенными различиями между ними. Предпочтение пациента и доступность каждого типа лечения могут играть большую роль в выборе между видами психотерапии, хотя возможно, что более подробная характеристика пациентов с диагнозом депрессия может привести к более точному соответствию между отдельными пациентами и индивидуальными психотерапевтическими методами.


Ключевые слова: депрессия, терапия активацией поведения, когнитивно-поведенческая терапия, межличностная психотерапия, биографический метод терапии, сетевой метаанализ, проблемно-ориентированная терапия, психодинамическая терапия, психотерапия, терапия «третьей волны».

Данные популяционных исследований семей, близнецов и приемных детей показывают, что психические расстройства по большей части наследуемы.

Симпатическая нервная система (СНС) играет важнейшую роль в прототипической реакции на стресс.

Эволюционный путь от рептилий, преимущественно асоциальных, к социальным млекопитающим сопровождался, среди прочего, реорганизацией вегетативной нервной системы, в том числе значительными структурными и функциональными изменениями блуждающего нерва.

Хронические иммуноопосредованные воспалительные заболевания (ХИВЗ) представляют собой группу состояний, характеризующихся иммунной дисрегуляцией и аберрантным воспалением системы органов.

После публикации первого отчета 1  несколько исследований, проведенных в США, Франции, Корее и Израиле, подтвердили, что люди с тяжелыми психическими заболеваниями (ТПЗ), особенно шизофренией, подвергаются высокому риску тяжелого течения COVID-19 и летального исхода 2,3 . Эти отчеты побудили ученых призвать к приоритетной возможности таких пациентов получить вакцину 4 .

В период пандемии COVID-19 системы здравоохранения испытали огромную нагрузку, в том числе и службы охраны психического здоровья приняли беспрецедентный вызов.

Хотя многие исследования указывают на более высокий уровень психических расстройств у беженцев 1 , пролонгированной реакции горя уделено относительно мало внимания.

Пролонгированная реакция горя (ПРГ) в настоящее время является официальным диагнозом как МКБ-11, так и DSM-5-TR 1 .

В настоящее время дименсиональные, динамические и трансдиагностические подходы к объяснению, классификации и лечению психопатологических симптомов открывают путь к новой эре в исследованиях и практике раннего вмешательства при лечении психозов, выходящим за рамки концепции «повышенного риска развития психоза».

Растущее количество эмпирических данных указывает на то, что психотические расстройства более правильно понимать как непрерывный спектр психопатологических дименсий, которые могут быть организованы в иерархическую структуру.

В октябре 2020 года Генеральная ассамблея WPA приняла первый в истории Ассоциации Этический Кодекс.

За период пандемии COVID-19 тяжелое всемирное бремя психических расстройств значительно возросло.

Пандемия COVID-19 неизбежно повлияла на жизнь крупнейшей психиатрической организации в мире, Всемирной Психиатрической Ассоциации (WPA), которая объединяет более 250 000 специалистов из 121 страны и представляет 145 национальных обществ психиатров.

Избрание на должность секретаря WPA по научным собраниям и вступление в Исполнительный комитет WPA было для меня большой честью.

2020 год был очень сложным. Пандемия COVID-19 отрицательно сказалась на физическом и психическом здоровье практически во всем мире.

WPA – одна из профессиональных организаций, сотрудничающих с Глобальной сетью клинической практики Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), конечной миссией которой является улучшение психиатрической помощи и услуг во всем мире