Миома – доброкачественная опухоль миометрия и одно из самых распространенных гинекологических заболеваний у женщин во всех странах мира. В России миома матки является причиной 50-70% случаев гистерэктомии, что подчёркивает важность разработки методов ранней диагностики и оценки риска развития этого заболевания.

В феврале 2025 года генетики кафедры медико-биологических дисциплин Белгородского государственного университета выявили «опасные» комбинации генов, присутствие которых у клинически здоровой женщины может указывать на высокий риск развития миомы матки. По полученным данным, у женщин с нормальным весом особое внимание стоит уделить сочетанию генотипов (rs440837-AG гена ZBTB10, rs3779195-TA гена BAIAP2L1, rs780093-CT гена GCKR, rs17496332-AA гена PRMT6), что сигнализирует о повышенном риске заболевания. В то же время для женщин с избыточной массой тела или ожирением сочетание генотипов (rs8023580-TC гена NR2F2, rs7910927-GT гена JMJD1C, rs3779195-TA гена BAIAP2L1) предсказывает вероятность развития миомы матки. Эти гены являются генетическими детерминантами уровня глобулина, который транспортирует половые гормоны. Они влияют на регуляцию «профиля» половых гормонов (таких как тестостерон и эстрогены) в организме женщины, что имеет критическое значение для развития миомы матки.

Использование предложенных методов прогнозирования позволит заранее, до появления первых признаков заболевания, выявлять среди женщин группы риска и организовывать профилактические мероприятия, направленные на предотвращение миомы матки. Эти данные также будут полезны при планировании беременности и лечении других заболеваний. Данные исследования проводились в рамках проекта «Изучение молекулярно-генетических факторов распространённых заболеваний человека с использованием высоких технологий генотипирования» программы «Приоритет-2030». Уникальность и инновационность разработанных методов прогнозирования миомы матки у женщин с нормальным и избыточным весом подтверждены полученными патентами РФ (№ 2833110 «Метод прогнозирования риска развития миомы матки у женщин с нормальной массой тела» и № 2834526 «Метод прогнозирования риска развития миомы матки у женщин с избыточно й массой тела или ожирением».

Источник: Российские ученые нашли гены, комбинация которых говорит о высоком риске развития миомы матки. https://www.gazeta.ru/science/news/2025/02/19/25124858.shtml. Дата обращения: 06.03.2024.

Ученые из школы общественного здравоохранения при Бостонском университете (США) обнаружили, что высокое кровяное давление может быть фактором развития миомы матки, что подтверждает публикация результатов исследования в JAMA Network Open.

Ученые исследовали связь артериального давления и развитие миомы матки. В исследовании приняли участие более 2500 женщин среднего возраста без миомы в анамнезе. Они собрали информацию о здоровье испытуемых и зафиксировали показатели их артериального давления, а также проанализировали образцы крови женщин на наличие биомаркеров сердечных заболеваний (измерили уровни холестерина и С-реактивного белка в организме). После этого начался период наблюдения за испытуемыми. Оказалось, что у женщин с высоким кровяным давлением вероятность развития миомы была почти на 20% выше, чем у участниц без гипертонии. Исследователи также обнаружили, что у испытуемых, лечивших гипертонию ингибиторами АПФ (лекарствами, которые снижают кровяное давление за счет расслабления вен и артерий) риск развития миомы был на 48% ниже по сравнению с женщинами с изначально нормальным давлением. Таким образом, врач акушер-гинеколог должен помнить о высоком риске вероятности развития миомы матки у женщин с высоким артериальным давлением.

Источник: JAMA Network Open: высокое давление может стать фактором развития миомы матки. https://www.pravda.ru/news/health/2004047-vysokoe-davlenie-mioma-issledovanija-uchenykh/. Дата обращения: 06.03.2024.

Миома матки, будучи доброкачественной моноклональной опухолью, у 25% пациенток развивается медленно и не вызывает выраженных клинических признаков [1].

В настоящее время главный вопрос врача амбулаторной практики заключается в том, что делать при выявлении небольших миом матки у достаточно молодых пациенток.

Сегодня в Европе считаются неприемлемыми выжидательная тактика и пассивное наблюдение при выявлении небольших миоматозных узлов матки, которые постепенно прогрессируют. В конце концов рост узлов приведет женщину на операционный стол.

Что касается стратегических подходов к ведению пациенток с миомой матки в амбулаторных условиях, необходимо учесть размеры и локализацию узлов, симптомы, возраст больных, их репродуктивные планы и даже благосостояние. Важно также принимать во внимание предпочтения самих женщин по выбору метода лечения, что соответствует современным международным принципам ведения пациенток с миомой матки [2]. При этом врач обязан информировать женщин о всех возможных вариантах лечения – медикаментозных, рентгенологических и хирургических. Международные принципы также требуют от врача избегать пассивной тактики, которая может со временем привести большинство женщин к гистерэктомии. В любом случае необходим дифференцированный лечебный контроль, а индивидуальный подход является основой рационального лечения.

Существует несколько вариантов индивидуального подхода: динамическое наблюдение, применение медикаментозных препаратов, тотальная гистерэктомия, миомэктомия (удаление только узлов), использование регрессионных методов (включая эмболизацию маточных артерий (ЭМА), фокусированное ультразвуковое воздействие), а также их комбинации.

Наблюдение в динамике возможно только при аваскулярных, клинически незначимых, небольших интерстициально-подбрюшинных узлах миомы матки, то есть при таких узлах, которые не деформирующих полость матки, и преимущественно в перименопаузе, когда ожидается наступление постменопаузы. В этот период, наряду с инволюцией репродуктивной системы, увеличиваются шансы на регрессирование миомы. При наличии таких узлов у молодых женщин многое зависит от их ближайших репродуктивных планов. Но что делать, если эти планы откладываются?

Согласно клиническим рекомендациям при бессимптомном течении миомы матки и при наличии небольших миоматозных узлов медикаментозное и/или хирургические лечение не предусмотрено. Это связано с тем, что ни одна группа лекарственных препаратов не влияет на уменьшение размеров узлов миомы. Исключением являются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ). Однако лечение аГн-РГ, несмотря на высокую эффективность, особенно при сочетании миомы с эндометриозом, не рекомендована для долгосрочного применения (более шести месяцев подряд) в связи с возникновением нежелательных явлений, таких как гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани, а рекомендован лишь в качестве предоперационного лечения[3]. В некоторых ситуациях необходима комбинация схем лечения, то есть feed-back-терапия, это приводит к необходимости рационального использования аГн-РГ у пациентов с наличием миомы матки.

Сегодня перед практикующими врачами возникает вопрос: необходимо ли проведение эстрогенной аблации в отношении миомы матки, если именно натуральный прогестерон является основным гормоном, стимулирующим ее рост? В отличие от эстрогенов прогестерон в значительной степени повышает экспрессию эпидермального фактора роста (EGFR) в миоме, являясь ключевым митогеном для нее. Эстрогены же лишь стимулируют экспрессию рецепторов EGFR и рецепторов самого прогестерона, в итоге оказывая только подготовительное действие. Роль селективных модуляторов рецепторов прогестерона (СМРП) заключается в прекращении воздействия прогестерона на миому матки.

В 2013–2019 гг. пациенткам успешно назначали курсовую терапию таким СМРП, как улипристала ацетат. В частности, это касалось случаев, когда речь шла о сохранении репродуктивной функции без операции или повторных операциях. Исходы лечения этим селективным модулятором были проанализированы в 2018 г. Выяснилось, что 39% пациенток забеременели без предварительного хирургического лечения[4]. Однако Росздравнадзор временно приостановил обращение данного препарата для лечения миомы матки в связи с риском повреждения печени [5].

Потенциальное уменьшение и стабилизация размеров клинически незначимых миоматозных узлов у молодых пациенток с отсроченной репродуктивной функцией могут быть достигнуты с помощью мифепристона. Подтверждение тому – результаты отечественного многоцентрового исследования мифепристона в пролонгированном режиме в дозе 25 мг/сут в течение шести месяцев и более, а также данные аналогичных зарубежных исследований [6].

Что касается миом матки большого размера, в клинических рекомендациях прямо сказано, что единственным эффективным методом лечения остается гистерэктомия. Однако не стоит воспринимать рекомендацию буквально. Гистерэктомия адекватна в пери- и постменопаузе при больших размерах миомы или сопутствующей патологии, требующей удаления органа. Однако женщинам должна быть предоставлена информация о потенциальных нежелательных исходах гистерэктомии, которые даже в лучших клиниках могут достигать 28%.

Метод ЭМА позволяет при тщательном проведении избежать рецидивов и побочных эффектов. Используемая в течение последних лет оптимизация доступа к ЭМА через лучевую артерию снижает риск тромботических осложнений и повышает комплаентность. По клиническим рекомендациям, выполнять эндоваскулярную ЭМА предпочтительно у пациенток с высоким операционным риском – в качестве альтернативы хирургическому лечению и при отсутствии противопоказаний у тех, кто не планирует беременность. В то же время показания к ЭМА, условия и противопоказания определяет врач акушер-гинеколог.

В настоящее время миомэктомию проводят путем лапароскопии (ЛС) и лапаротомии (ЛТ), кроме того, внедряются методики робот-ассистированных операций и ЛС через один порт. Каждый из этих методов имеет преимущества и недостатки. Считается, что ЛТ лучший метод при проведении миомэктомии с целью реализации репродуктивной функции, в связи с тем, что улучшаются возможности тщательного послойного сопоставления краев раны при ушивании ложа узла, особенно при вскрытии полости матки, а также в случаях множественных узлов и их больших размеров [1, 2]. Узлы более 6 см или их количество более 3, крупные узлы и узлы, которые деформируют полость матки, чтобы не было дальнейшего разрыва матки по рубцу практически всегда удаляются с помощью ЛТ [3]. Предполагается, что при ЛС создается предпосылка для разрыва матки во время следующей беременности с возможным летальным исходом плода и матери [1]. Однако ЛС при миомэктомии характеризуется малой травматичностью, четкостью визуализации тканей, более короткими сроками госпитализации, меньшим риском развития послеоперационного спаечного процесса, что делает этот подход ведущим в лечении миомы матки [4]. В систематическом обзоре, который включал в себя женщин с интрамуральным или субсерозным расположением узлов, которым провели миомэктомию с помощью ЛС, ЛТ или роботизированной операции, оценены репродуктивные исходы. При сравнении техник ЛС и ЛТ в одном из исследуемых рандомизированных контролируемых исследований со 131 участницей существенной разницы в частоте наступления беременности не было (56% при ЛТ и 54% при ЛС), при этом в двух других когортных исследованиях выделили тенденцию к увеличению частоты наступления беременности при технике ЛС. Частота преждевременных родов в обеих группах была примерно равной, а случаи разрыва матки не наблюдались[5]. Согласно ретроспективным исследованиям, пациенткам группы A (n=42) проведена ЛС, а пациенткам группы B (n=44) ЛТ. В среднем у пациенток обеих групп количество узлов варьировало от 2,75 до 2,94, а их максимальный раз мер достигал 7,47±2,60 (группа A) и 7,07±2,54 (груп па B). Проведено сравнение двух групп по следующим показателям: интраоперационная кровопотеря, длительность пребывания в стационаре, уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), IL-6, IFN-γ. Если интраоперационная кровопотеря, длительность пребывания в стационаре, уровень боли по ВАШ были значительно ниже при лапароскопическом доступе, то относительно других показателей такой разницы не было. Что касается беременности, то ее частота в группе A (ЛС) через 24 месяца составила 90,48% (38 из 42), а в группе B (ЛТ) в этот же промежуток времени 59,09% (26 из 44). Осложнения после операции (спаечный процесс, инфекции мочеполовых путей, боль в месте шва) также статистически значимо чаще встречались у пациенток группы B. Но в этом исследовании не проведено сравнение по частоте разрыва матки (предполагается, что у пациенток он не фиксировался) [6].

Минилапаротомия. Минилапаротомный доступ обладает преимуществами перед лапаротомическим и лапароскопическим доступами. По сравнению с ЛТ существенно улучшается косметический эффект, снижается время госпитализации, однако, при ЛТ улучшаются обзор операционного поля, доступ и возможность адекватно наложить швы в области миоматозного узла, что при ЛС является достаточно сложной задачей и требует большого опыта хирурга. Для сравнения минилапаротомного доступа и ЛС выбраны две группы пациенток. По большинству параметров они были однородными, однако у женщин группы с минилапаротомией были существенно выше индекс массы тела и больше диаметр самой крупной миомы (4,6±2,2 при ЛС и 8,3±2,0 при минилапаротомии). Репродуктивные результаты существенно не различались. Оценка риски повторного возникновения миоматозных узлов показала, что из всех параметров достоверно снижало этот риск только применение ГнРГ после операции, оперативный доступ влияния не оказывал [7]. При сравнении ультраминилапаротомии (до ступ длиной менее 4 см) и стандартной ЛС выявлено, что рецидив миоматозных узлов возникал чаще после ЛС, однако это различие исчезало после 10 лет наблюдения. В большинстве случаев узлы воз никали на передней стенке, дне матки и латеральных ее стенках. Беременность у пациенток обеих групп наступала одинаково часто, всем пациенткам проведено КС вне зависимости от типа миомэктомии [8].

Лапароскопия через один порт. Одним из перспективных методов удаления миом является миомэктомия через один порт. Она позволяет улучшить косметический эффект, снизить частоту раневой инфекции (грыжа, расхождение шва, геморрагия). Однако с помощью такой техники можно оперировать единичные миомы небольшого диаметра. В связи с ограниченностью манипуляций часто приходится использовать дополнительный порт, что в свою очередь увеличивает операционное время, кровопотерю и продолжительность пребывания в больнице. Оценка частоты наступления беременности указывает на то, что данная техника не влияет ни на этот по казатель, ни на частоту осложнений при беременности или при родах [9]. При сравнении традиционной ЛС и однопортовой ЛС существенной разницы в частоте наступления беременности, родов через естественные родовые пути или самопроизвольных абортов исследователи не обнаружили [10].

Робот-ассистированная миомэктомия. Операции с помощью робота могут обладать преимуществами по сравнению с традиционной ЛС, поскольку они улучшают доступ к операционному полю и обзор, обладая сопоставимым косметическим эффектом. Нужно отметить, что при такой технике существенно возрастают стоимость и продолжительность операции. При этом статистически значимого различия в репродуктивных исходах по сравнению с ЛС выделить нельзя. В отношении случаев разрыва можно утверждать, что это крайне редкое осложнение, которое тем не менее нельзя исключать [11]. Сравнение трех методов миомэктомии — ЛТ, ЛС и роботизированной операции — указывает на более высокую частоту наступления беременности в группах ЛС и роботизированной операции, однако авторы связывают это не с выбором доступа, а с количеством узлов (количество и размер узлов в группе ЛТ существенно выше). Чем меньше узлов, тем выше вероятность наступления беременности, однако все же рекомендуется прибегать к малоинвазивным техникам, поскольку в таком случае снижаются кровопотеря и риск осложнений [12].

Таким образом, выбор доступа при миомэктомии зависит от размеров, локализации и количества миоматозных узлов и практически не влияет на репродуктивные исходы при последующих беременностях. Тем не менее многие авторы отмечают, что при лапароскопической операции необходимо тщательно ушивать ложе миоматозного узла для дальнейшей нормальной васкуляризации тканей. Большую роль играет опыт хирурга: если недостаточно навыков, то необходимо использовать безузловое ушивание матки или альтернативному доступ: лапаротомный или минилапаротомный.