Клинический случай 1
Больной С., 43 лет, поступил с жалобами на давящие ощущения в левой половине грудной клетки и области левой лопатки при физической нагрузке. Считает себя больным с весны 2019 г., когда впервые отметил появление чувства сдавления в прекардиальной области при быстрой ходьбе. При уменьшении скорости ходьбы неприятные ощущения исчезали через 3 мин. В течение последних 4 мес такие ощущения появляются при прохождении 700–800 м обычным шагом со скоростью примерно 4 км в час или при подъеме по лестнице без остановок на 3-й этаж. Адекватной медикаментозной терапии не получал
Объективо: кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Частота дыхательных движений – 20 в минуту, пульс – 60 ударов в минуту. АД – 135/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов нормальное, шумы не выслушиваются.
При проведении тредмил-теста максимально достигнутые величины: ЧСС – 143 уд./мин (в покое – 60), АД – 165/90 мм рт. ст. (в покое – 115/80). При нагрузке в 6,6 МЕТ (90% от МПК) на ЭКГ возникла горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях V2-V4 до 1,4 мм. Появился дискомфорт за грудиной. При коронарографии выявлен стеноз 70% проксимальной трети передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
Таким образом, выявление стеноза только одной коронарной магистрали, хотя и крупной, а также то, что больной не получал адекватной медикаментозной терапии, признаки ишемии и ангинозный приступ развились только при увеличении ЧСС более 140 уд./мин, послужило основанием для выбора консервативного метода лечения.
Больному назначена антиангинальная терапия бисопрололом 10 мг/сут, на фоне которой ЧСС в состоянии покоя снизилась до 50 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Также назначена гиполипидемическая терапия розувастатином 5 мг/сут. Повторно выполнена нагрузочная проба: при достижении нагрузки, равной выполненной при первом исследовании, ЧСС – 100 ударов в минуту), болевого синдрома не возникло, значимой депрессии сегмента ST выявлено не было.
Через неделю пациент предъявляет жалобы на головную боль, периодически возникающее потемнение в глазах, вялость. Объективо: кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Частота дыхательных движений – 20 в минуту, пульс – 50 ударов в минуту. АД – 125/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов нормальное, шумы не выслушиваются.
Обсуждение
Согласно Рекомендациям ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома (2019), оптимальное лечение может быть обозначено как лечение, которое контролирует симптомы и предотвращает связанные с хроническим коронарным синдромом сердечные события при максимальной приверженности пациента и минимальных нежелательных явлениях [1].
Начальная медикаментозная терапия обычно состоит из одного или двух антиангинальных препаратов, при необходимости добавляются лекарства для вторичной профилактики ССЗ [1, 2], в качестве препаратов первой линии терапии рекомендуется назначение β-адреноблокатора или блокатора кальциевых каналов (БКК) [1], т.е. в приведенном клиническом примере терапия была подобрана верно, что отразилось клиническим улучшением и при повторно выполненной нагрузочной пробе. Однако при назначении β-адреноблокатора не было учтено влияние препарата на ЧСС. Среди основных побочных эффектов β-адреноблокаторов нередко отмечается брадикардия. Согласно Рекомендациям ESC 2019, у пациентов с исходной брадикардией следует избегать или назначать с осторожностью препараты, снижающие ЧСС (β-адреноблокаторы ивабрадин и БКК, снижающие ЧСС). Предпочтительно назначать антиангинальные препараты, не снижающие ЧСС [1].
Как терапию второй линии для уменьшения стенокардии, когда терапия β-адреноблокатором или недигидропиридиновым БКК для больных с ХКС противопоказана, или плохо переносится следует рассматривать нитраты пролонгированного действия (например, нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат) [1].
Пролонгированные нитраты – одна из наиболее часто используемых групп лекарственных средств у пациентов со стенокардией. Механизм действия нитратов заключается в вазодилатации, приводящей к депонированию крови в венах и снижению преднагрузки на сердце, а затем к снижению конечно-диастолического давления в левом желудочке и снижению потребности миокарда в кислороде. Определенную роль в этом играет и прямое вазодилатирующее действие нитратов на коронарные артерии, как пораженные атеросклерозом, так и интактные [3].
В настоящее время чаще применяют препараты изосорбида динитрата с пролонгированным действием, одним из представителей которых является препарат Кардикет. Кардикет характеризуется сочетанием быстрого наступления эффекта (начало действия через 15-30 мин) с продолжительностью действия (6-8 часов), что позволяет его использовать как для купирования ангинозных болей, а также для постоянного применения [4, 5]. Кардикет характеризуется разнообразие форм выпуска для эффективного использования в различных клинических ситуациях: 20 мг и 40 мг в фасовке 20 и 50 таблеток и входит в списки льготного отпуска лекарственных средств. Таким образом, Кардикет дает возможность легко подобрать антиангинальную терапию любому пациенту.
Литература:
Материал не является медицинской консультацией, не подменяет необходимость обращения ко врачу.
ООО «Зентива Фарма», 123112 г. Москва, Пресненская наб., д. 12, этаж 45, офис 2
Телефон: +7 (499) 350 13 48
www.alvogen.ru
