Метаболические: сахарный диабет, хронический алкоголизм, дефицит витаминов группы В и пантотеновой кислоты, диспротеинемия, уремия, поражения печени.

Токсические: интоксикации тяжелыми металлами, метиловым спиртом, лекарствами (сульфаниламиды, антибиотики, противоопухолевые средства).

Инфекционные: дифтерия, ботулизм, туберкулез, сифилис.

При системных заболеваниях: саркоидоз, амилоидоз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

При онкологических заболеваниях: синдром Гийена–Барре, хроническая воспалительная димиелинизирующая полиневропатия.

При воздействии физических факторов: шум, вибрации, холод и др.

Наиболее распространенные невропатии: диабетическая полиневропатия – ДПН (около 30%), алкогольная полиневропатия –АПН (около 30%), 40% – другие причины невропатий.

ДПН – одно из наиболее частых осложнений СД, которое потенциально может затронуть любой отдел периферической нервной системы. Наиболее типично сочетание потери чувствительности стопы с ее инфекционным поражением или облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Частота ДПН повышается с увеличением длительности СД и степенью гипергликемии как при СД 1-го типа, так и при СД 2-го типа.

К факторам риска невропатии при СД относятся пожилой возраст, длительность анамнеза СД, недостаточный контроль гликемии, уровень холестерина и триглицеридов, артериальная гипертензия, микрососудистые нарушения и курение.

В клинической картине могут наблюдаться физиологические колебания частоты сердечных сокращений, ортостатическая артериальная гипотония, аритмии, нарушения моторики желудка (гастропарез, диспепсия) и кишечника (запор, диарея), дисфункции мочевого пузыря, импотенция, кожные изменения, отеки [1, 3, 4].

Нейропатическая боль у больных СД заслуживает отдельного обсуждения в связи с высокой частотой ее появления и трудностями терапии, которая встречается в структуре различных форм ДПН – диффузных и фокальных. Для СД также характерна особая форма нейропатии – острая болевая нейропатия, ведущим симптомом которой является острая жгучая боль (аллодиния) при минимальном сенсомоторном дефиците.

Фармакотерапия болевых форм ДПН осуществляется в двух основных направлениях: восстановление функции поврежденных нервов (патогенетическая терапия) и адекватное лечение болевого синдрома (симптоматическая терапия). Современные подходы к терапии нейропатической боли предусматривают комплексное применение лекарственных препаратов различных групп, оказывающих влияние на различные звенья ее патогенеза. Особое место в системной терапии занимают препараты витаминов группы В5.

К основным патогенетическим механизмам развития АПН относят прямое токсическое действие этанола и его метаболитов, а также дефицит витаминов группы В, связанный с недостаточным питанием, нарушением всасывания (синдромом мальабсорбции). С точки зрения патофизиологии развития процесса выделяют токсическую АПН и тиамин-дефицитную АПН.

Для токсической АПН характерно преимущественно хроническое течение: происходит избирательная потеря болевой или температурной чувствительности. Токсическая АПН начинается со жгучей боли или парестезий в стопах и голенях при отсутствии парезов и нормальных сухожильных рефлексах. При осмотре наблюдаются гипералгезия, гиперпатия, дизестезия. В дальнейшем отмечается снижение или выпадение рефлексов с нижних, реже с верхних конечностей. При длительном течении АПН присоединяются слабость и атрофия проксимальных отделов ног и мышц кистей. Чувствительные расстройства часто сочетаются с вегетативно-сосудистыми.

При тиамин-дефицитной АПН чаще наблюдается острое или подострое развитие неврологических симптомов (в течение 1 мес), но не исключено и длительное прогрессирование (более 1 года). Нижние конечности поражаются практически в 100% случаев, а верхние – более чем в 50%. Начальными проявлениями могут быть не только онемение дистальных отделов ног, но и их слабость. Двигательные нарушения часто доминируют над сенсорными и представлены периферическим нижним парапарезом или тетрапарезом, характерно снижение или выпадение сухожильных и периостальных рефлексов. У пациентов с тиамин-дефицитной формой АПН нарушается не только поверхностная, но и глубокая чувствительность, развивается синдром сенситивной атаксии. Вегетативные расстройства часто отсутствуют или выражены легко. В части случаев в патологический процесс могут вовлекаться черепные нервы, что проявляется легкими бульбарными и глазодвигательными нарушениями.

Диагноз АПН устанавливают на основании данных анамнеза, неврологического и соматического осмотра, лабораторного исследования (оценивают степень поражения печеночной ткани, концентрацию тиамина и других витаминов группы В в сыворотке крови), а также результатов инструментальных методов исследования (ЭНМГ), количественного сенсорного и автономного тестирования. В ряде работ, в которых изучались результаты ЭНМГ у пациентов с полиневропатией, выявлены нарушения только в чувствительных нервах, а в других – изменения как в чувствительных, так и в двигательных нервах.

Лечение АПН должно быть комплексным и включать воздействие на этиологический фактор заболевания: отказ от употребления алкоголя, а также сбалансированное питание с добавлением всех витаминов группы В и реабилитацию. Пациентам с АПН целесообразно назначать в первую очередь препараты витаминов группы В, особенно тиамин. Так, например, T. Peters и соавт. [6] в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (n=253) показали эффективность витаминов группы В по сравнению с плацебо. В других работах также отмечено положительное влияние витаминов группы В и бенфотиамина по сравнению с плацебо при АПН [7–9].

К более редким приобретенным формам полиневропатии относят уремическую и печеночную, а также токсические полиневропатии (см. АПН).

Уремическая полиневропатия встречается практически у 1/2 больных с хронической почечной недостаточностью. Характерны преимущественно сенсорные или сенсомоторные симметричные дистальные нарушения. Заболевание может дебютировать с крампи (болезненные судороги) и синдрома беспокойных ног. Затем присоединяются дизестезии, жжение и онемение стоп. Гемодиализ, проводимый при данной патологии, имеет неоднозначное влияние. С одной стороны, отмечается его положительный эффект на течение полиневропатии, с другой – до 1/4 пациентов отмечают усиление сенсорных симптомов после начала этого вида терапии. Кроме того, формирование артериовенозной фистулы, ассоциированной с диализом, приводит к нарастанию ишемических механизмов повреждения периферических нервов [10].

Печеночная полиневропатия возникает как при хроническом, так и при остром поражении печени. Наиболее частыми причинами являются первичный билиарный цирроз, алкогольный цирроз, гепатит С. Клиническая картина чаще всего представлена смешанной сенсомоторной полиневропатии, которая сочетается с энцефалопатией. Признаки вовлечения вегетативной нервной системы – ортостатическая гипотензия, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта – приводят к ухудшению прогноза у этой категории пациентов [11].

В лечении витаминными комплексами при полиневропатиях предпочтение отдается витаминам группы В. Они оказывают метаболическое влияние на аксональный транспорт и процессы миелинизации в периферических нервных волокнах. Кроме того, воздействие витаминов группы В, в первую очередь тиамина, на центральную нервную систему опосредовано через метаболизм γ-аминомасляной кислоты и серотонина и вызывает анальгетический эффект [12].

Известно, что тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон, а также участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках, нормальной функции аксоплазматического тока. Пиридоксин поддерживает синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, кроме того, в последние годы доказано, что витамин В6 имеет антиоксидантное действие. Цианокобаламин влияет на мембранные липиды и участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина; необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, обладает анальгетическим эффектом. Коферментные формы цианокобаламина – метилкобаламин и аденозилкобаламин – необходимы для репликации и роста клеток. В этой связи данные витамины группы В часто называют нейротропными. Комбинация этих витаминов оказывает положительное действие и на сосудистую систему: так, например, комбинация различных мономеров пиридоксина угнетает агрегацию тромбоцитов, реализуя свой эффект опосредованно через активацию рецепторов к простагландину Е.

Кроме того, недостаток каждого из витаминов группы В может сыграть свою отрицательную роль в формировании клинических проявлений полиневропатии при соматической патологии. При хроническом дефиците тиамина в пище развивается дистальная сенсорно-моторная полиневропатия, напоминающая АПН и ДПН. Дефицит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной полиневропатии, проявляющейся ощущением онемения и парестезиями в виде «покалывания иголками». Недостаток цианокобаламина проявляется в первую очередь пернициозной анемией. У многих больных с дефицитом витамина В12 развивается подострая дегенерация спинного мозга с поражением задних канатиков, а у относительно небольшого числа больных формируется дистальная сенсорная периферическая полиневропатия, характеризующаяся онемением и выпадением сухожильных рефлексов.

Среди нейротропных эффектов витамина В12 наиболее значимы способность восстанавливать структуру миелиновой оболочки, ускорять регенерацию нервов и уменьшать нейропатическую боль. При СД назначение В12 обосновано, поскольку многие пациенты, в том числе пожилые, длительно принимают метформин в дозах более 1000 мг/сут, что может приводить к нарушению обмена витамина В12. Важно помнить, что характер и тяжесть клинических проявлений дефицита витамина В12 индивидуальны и зависят от соматического здоровья пациента (особенно состояния желудочно-кишечного тракта), длительности и степени выраженности нарушения метаболизма витамина В12; особое внимание необходимо уделять латентным формам дефицита этого витамина. Снижение уровня витамина В12 на ранних этапах нарушения его обмена, еще до развития клинических проявлений, может приводить к гипергомоцистеинемии (с уровнем гомоцистеина >15 мкмоль/л), увеличению сердечно-сосудистого риска и неблагоприятному клиническому течению кардиоваскулярной патологии [13].

Для коррекции нарушений метаболического характера в нервной ткани при ДПН применяется витаминный препарат Нейромультивит. Показания для назначения данного препарата – полиневропатии различного генеза, включая ДПН. Сбалансированный состав Нейромультивита позволяет достичь у пациентов с полиневропатией оптимального терапевтического результата благодаря взаимодополняющим эффектам витаминов В1, В6 и В12. Витаминный комплекс позволяет в необходимые сроки восполнить уровень витаминов группы В, в частности витамина В12, субклинический дефицит (без развития анемии) которого может наблюдаться на фоне длительного применения метформина [14].