Материал будет доступен позже
По данным более 30 лет наблюдений, опубликованным в журнале «Lancet Rheumatology», показана отрицательная динамика в росте числа случаев болей в спине. Прогнозируется, что к 2050 г. такие жалобы будут беспокоить более 840 млн человек по всему миру [1].
Примерно 6–9% населения с болью в нижней части спины (БНЧС) в течение 1 года обращаются ко врачу [2]. По данным опроса, проведенного в поликлиниках Москвы, из 1300 пациентов 24,9% обратились в связи с БНЧС, при этом боль беспокоила более 1/2 (52,9%) в течение последнего года [3]. Данная категория пациентов наиболее часто встречается на амбулаторном приеме у невролога и терапевта [4]
БНЧС занимает первое место среди всех не инфекционных заболеваний по показателю, отражающему количество лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья [5, 6].
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра скелетно-мышечная (неспецифическая) БНЧС соответствует рубрике М.54.5 – боль внизу спины.
Соматическое обследование направлено на обнаружение злокачественных новообразований, инфекционных и соматических заболеваний. Из симптомов обращают на себя внимание появление лихорадки, резкого похудения, изменения кожных покровов. Обязательно проводится аускультация легких, пальпация брюшной полости и лимфатических узлов [7, 8].
Для исключения поражения спинного мозга и его корешков рекомендуется неврологическое обследование. Важное значение имеет выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов. Важно оценить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича):
Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30 до 70º у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешка. Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30 до 70º, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль появляется при подъеме ноги более 70º, это не расценивается какпатология (наблюдается у большинства здоровых людей)
Для дискогенной радикулопатии характерно появление(усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест. Появление или значительное усиление боли при разгибании бедра (симптом Вассермана) или при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента (симптом Мацкевича) характерны для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничного корешка.
При обследовании не стоит забывать и про оценку внешнего вида больного (физиологические изгибы, сколиоз, напряжение мышц) и объема движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны в сторону), связи движений с болью.
Невроортопедическое и мануальное обследование позволяет в ряде случаев установить причину неспецифической БНЧС; проводится преимущественно в специализированных центрах.
Диагноз скелетно-мышечной БНЧС основывается на жалобах пациента, данных анамнеза, соматического и краткого неврологического обследования.
Ведущую роль играет исключение специфической причины боли, при наличии которой рекомендуется направление к специалисту соответствующего профиля для дальнейшего обследования и лечения (см.таблицу).
Жалобы. Постоянная боль ноющего, жгучего характера в поясничной области с иррадиацией по задненаружной поверхности правого бедра и голени. Боль усиливается при ходьбе и наклоне туловища.Визуальная аналоговая шкала – 6–7 баллов.
Анамнез. Со слов пациента, болен 2-е сутки.
Объективно: Общее состояние средней тяжести.
Нервная система. Поведение беспокойное.
Координаторные пробы. Пяточно-коленную пробу левой ногой выполняет четко, правой – не может выполнить из-за боли.
Status localis. Пальпируется напряжение мышц спины в поясничном отделе, больше справа.
Положительные симптомы Нери и Дежерина. Выявляется парастезия по задненаружной поверхности правого бедра и правой голени.
Ds. Дорсопатия поясничного отдела позвоночника. Люмбоишиалгия.
За последнее время лечение БНЧС не претерпело каких-либо значительных изменений и включает медикаментозную терапию и методики немедикаментозного лечения и/или реабилитации.
Остановимся на медикаментозной терапии. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России «Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины» [8], выделяют следующие основные группы препаратов:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Миорелаксанты.
Глюкокортикостероиды.
Антидепрессанты.
Комплекс высокодозных витаминов группы В в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС, потому что имеются данные об усилении противоболевого действия при комбинации комплекса витаминов группы В и НПВП.
НПВП рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением хронической БНЧС, поскольку данные препараты облегчают боль и повышают функциональную активность пациентов. При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами. НПВП не комбинируют друг с другом, не применяют длительно (желательно ограничиться 10–14 днями лечения), что существенно снижает риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и других систем. У пациентов с риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений [мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак и коксибы (целекоксиб, эторикоксиб), в низких дозах и непродолжительное время и/или], рассмотреть возможность гастропротекции для их профилактики [8].
Миорелаксанты центрального действия рекомендуются пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС с целью уменьшения болезненного гипертонуса мышц, одновременно они эффективны в отношении лечения боли. Добавление миорелаксанта центрального действия к НПВП рекомендуется для усиления противоболевого действия НПВП у пациентов с острой БНЧС.
Глюкокортикоиды внутрь, внутримышечно или внутривенно не рекомендуются пациентам со скелетно-мышечной БНЧС, потому что они лишь кратковременно снижают боль и могут вызвать серьезные нежелательные явления.
Антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) рекомендуются у пациентов с хронической скелетно-мышечной БНЧС, потому что они способны оказывать противоболевое действие. Прием антидепрессантов рекомендуется при выявлении сопутствующего депрессивного расстройства.
Витамины группы В (витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12) рекомендуются в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС, потому что имеются данные об усилении противоболевого действия при комбинации витаминов группы В и НПВП. Несмотря на то что длительное время применение витаминов группы B в терапии болевых синдромов вызывало сомнения, исследования последних лет подтвердили их анальгетический эффект в отношении ноцицептивных и нейропатических болевых синдромов.
Показано, что комплекс витаминов B1, B6 и B12 обладает способностью уменьшать как скелетно-мышечные, так и радикулярные боли в спине. Витамины группы B (тиамин, пиридоксин и цианокобаламин) обладают нейропротективными и анальгетическими свойствами.
Хотя боль в спине сама по себе не угрожает жизни, она значимо влияет на качество жизни. При отсутствии диагноза и эффективного лечения происходит хронизация боли. Поэтому важно, что применение комбинации витаминов группы В оказывает положительное влияние не только на периферические механизмы формирования боли, но и на центральные – путем коррекции нейротрансмиссии.
К комбинированным препаратам, в состав которых входят витамины В1 (тиамина гидрохлорид 100 мг), В6 (пиридоксина гидрохлорид 100 мг), В12 (цианокобаламин 1 мг), представленным на российском рынке, относится Нейромультивит®, фармакологическое действие которого определяется свойствами входящих в его состав витаминов.
Использование препарата Нейромультивит® позволяет уменьшить дозировку принимаемых НПВП у пациентов с БНЧС, а также помогает снизить риск хронизации и развития повторных обострений поясничной боли.
Согласно инструкции по медицинскому применению, лекарственный препарат Нейромультивит® рекомендуется к применению в составе комплексной терапии при ряде неврологических заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом разной локализации (БНЧС, цервикалгии и др.). При БНЧС Нейромультивит® назначают внутрь по 1 таблетке 1–3 раза в сутки, продолжительность курса определяется индивидуально. Содержимое ампул (2 мл) Нейромультивита следует вводить исключительно глубоко в мышцу; в острый период препарат назначается по 1 инъекции в день до уменьшения выраженности симптомов; в подострый период – по 1 инъекции 2–3 раза в неделю; продолжительность курса – по рекомендации врача. Важно проинформировать пациента о том, что во время использования инъекционной формы препарата Нейромультивит® прием поливитаминных комплексов, включающих в состав витамины группы В, не рекомендован.
Запомните!
Схема двухэтапной терапии назначения препарата Нейромультивит®: на начальном этапе препарат вводится по 1 инъекции внутримышечно (глубоко) по 2 мл ежедневно в течение 5–10 дней с последующим переходом на более редкие внутримышечные инъекции по 2–3 раза в неделю в течение 2–3 нед; на втором этапе препарат назначается перорально по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4 нед; в качестве симптоматической терапии – по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед [16].
