Материал будет доступен позже
Хорошо известно, что поражение периферической нервной системы, приводящее к развитию полинейропатии, значимо снижает качество жизни и социальную активность, а в некоторых случаях может стать причиной летального исхода. Невропатическая боль продолжает оставаться достаточно сложной для лечения неврологической проблемой. Клинические проявления нейропатий разнообразны и зависят от распространенности и выраженности патологического процесса. В связи с этим следует разобраться в патофизиологических особенностях сенсорных нарушений при нейропатиях.
В настоящее время с позиций патофизиологии выделяют ноцицептивную и нейропатическую боль.
Ноцицептивной называют боль, обусловленную действием повреждающего фактора на болевые рецепторы, при интактности других отделов нервной системы.
Нейропатическая – это боль, возникающая при органическом поражении или дисфункции различных отделов нервной системы [1].
При нейропатиях выявляются негативные и позитивные симптомы нарушения чувствительности.
Негативные симптомы – это гипестезия/гипалгезия в виде перчаток и носков, нижней части живота. Эти симптомы чаще всего возникают при хронических воспалительных демиелинизирующих полинейропатиях, при дефиците витаминов В12 и Е, интоксикации витамином В6, при паранеопластических полинейропатиях. В этих случаях нарушение периферической чувствительности связано с гибелью или прекращением функционирования по меньшей мере половины афферентных волокон. Эти изменения могут быть выражены в различной степени в зависимости от того, как быстро наступает поражение чувствительных волокон. При хроническом течении этот процесс происходит медленно, и потерю поверхностной чувствительности при осмотре выявить затруднительно, при быстро развивающемся поражении нервных волокон часто выявляются позитивные симптомы, которые сам пациент может распознать и включает их в свои жалобы [2].
болевой синдром (при диабетической, алкогольной, амилоидной, паранеопластической, токсических полинейропатиях, при васкулитах, нейроборрелиозе, интоксикации метронидазолом);
парестезии (чувство онемения или ползания мурашек без раздражения);
ощущение жжения;
гиперестезии;
гипералгезия;
дизестезия;
гиперпатия;
аллодиния [2].
Важно помнить! Появление позитивных симптомов связано с регенерацией аксональных отростков. При поражении волокон, проводящих глубокую чувствительность, развивается сенситивная атаксия, характеризующаяся шаткостью при ходьбе, которая усиливается в темноте и при закрытых глазах. Моторные нарушения включают периферические парезы, которые начинаются с дистальных отделов нижних конечностей. Возникают и вегетативные симптомы, которые проявляются в результате поражения вегетативных волокон, их можно разделить на висцеральные, вегетативно-вазомоторные и вегетативно-трофические. Висцеральные симптомы появляются вследствие развития автономной полиневропатии (диабетической, алкогольной и амилоидной, порфирийной, а также при синдроме Гийена−Барре).
Следует сразу отметить, что патогенез нейропатической боли наиболее хорошо изучен при диабетической полинейропатии, поскольку она является наиболее частым и труднокурабельным осложнением сахарного диабета.
Невропатическая боль представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией [3].
Спонтанная боль делится на два вида: симпатически независимую боль и симпатически поддерживаемую боль.
Симпатически независимая боль развивается в результате повреждения периферического нерва, носит стреляющий, ланцинирующий характер и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи.
Симпатически поддерживаемая боль носит жгучий характер, может сочетаться с изменением кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами (повышение мышечного тонуса, дистония, усиление физиологического тремора), трофическими изменениями кожи и ее придатков, подкожных тканей, мышц и костей и регрессирует после проведения симпатической блокады [4].
Повреждение нерва обусловливает запуск патологических изменений пораженных нейронов. У больных с полинейропатией в периферическом нерве не все нейроны повреждаются одновременно. Выявлено, что в поддерживании существования нейропатической боли важную роль играют патологические взаимодействия периферических сенсорных волокон: при дегенерации эфферентных волокон нерва в расположенных рядом интактных С-волокнах отмечается спонтанная эктопическая нейрональная активность, сенситизация нейронов на фоне экспрессии цитокинов и нейротрофических факторов. Все это может указывать на значимость в патогенезе болевых расстройств повреждения толстых нервных волокон. Важную роль в сенситизации нервных волокон, возникновении термической гипералгезии при нейропатической боли играет серотонин. Проведение боли при этом связывают с четырьмя основными разновидностями натриевых каналов: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 и Nav1.9 [2, 5]. Увеличение численности Na-каналов создает условия развития нейрогенного воспаления и вторичной центральной сенситизации. Указанные изменения наблюдаются на 1−8-й неделях после начала механической аллодинии.
Интересный факт: нейрогенное воспаление при экспериментальной диабетической полинейропатии в случае болевых проявлений выражено в большей степени в сравнении с недиабетическими нейропатическими болевыми нарушениями. Было выявлено, что аллодиния, возникающая при диабетической полинейропатии, является следствием гибели С-волокон с дальнейшей центральной сенситизацией, повреждение Аβ-волокон, воспринимающих холодовые стимулы, ведет к холодовой гипералгезии.
Особенности болевого синдрома при различных механизмах поражения нейронов [2]
| Характеристика боли | Вероятный механизм |
|---|---|
| Поверхностное жжение и покалывание |
|
| Колющие, стреляющие, напоминающие электрические разряды (ланценирующие) боли |
|
| Сжимающие, ноющие мышечные боли |
|
Гипералгезия, как уже было сказано выше, является вторым компонентом невропатической боли. Выделяют первичную и вторичную гипералгезию.
Первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или в зоне тканевого повреждения.
Вторичная гипералгезия выходит далеко за границы тканевого повреждения или зону иннервации поврежденного нерва [6].
Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и возникает в ответ на раздражение сенсибилизированных в результате повреждения периферических ноцицепторов, которые становятся чувствительными за счет биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения. Среди них серотонин, гистамин, нейроактивные пептиды, кинины, брадикинин, простагландины, лейкотриены и цитокины. Также в патологический процесс вовлекается категория ноцицепторов, которые называют «спящими» − в норме они не активны, но активируются вслед за тканевым повреждением. В результате увеличивается афферентная стимуляция нейронов заднего рога спинного мозга, что и является основой развития вторичной гипералгезии. Увеличенная афферентная стимуляция, поступающая от сенсибилизированных и активированных «спящих» ноцицепторов, превышает болевой порог и за счет высвобождения возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата) повышает возбудимость чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга. Вследствие увеличения возбудимости этих нейронов, связанных с зоной иннервации поврежденного нерва, происходит сенсибилизация близлежащих интактных нейронов с расширением рецептивной зоны. В связи с этим раздражение неповрежденных сенсорных волокон, которые иннервируют окружающие зону повреждения здоровые ткани, вызывает активацию вторично сенсибилизированных нейронов, что проявляется болью – вторичной гипералгезией. Сенсибилизация нейронов задних рогов ведет к снижению болевого порога и развитию аллодинии – появлению болевых ощущений на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (например, тактильное).
Возникает центральная сенситизация, т.е. изменения возбудимости центральных отделов ноцицептивной системы, связанные с развитием вторичной гипералгезии и аллодинии. Центральная сенситизация характеризуется появлением зоны вторичной гипералгезии; усилением возбудимости чувствительных нейронов на надпороговые раздражения и их возбуждение на подпороговое раздражение. Эти изменения клинически выражаются появлением гипералгезии на болевые стимулы, распространяющейся гораздо шире зоны повреждения, и включают появление гипералгезии на неболевую стимуляцию [4, 6, 7].
Лечение синдрома невропатической боли подразумевает воздействие на этиологические факторы, которые являются причиной заболевания, сопровождавшегося развитием боли, и лечение собственно болевого синдрома. Однако в настоящее время показано, что лечение должно быть направлено не столько на этиологические факторы, вызывающие какое-либо заболевание, сопровождавшееся невропатической болью, сколько на ее патофизиологические механизмы.
Так, при терапии нейропатический боли (тригеминальная нейропатия, корешковый синдром) успешно применяется витаминный препарат с нейротропной направленностью действия – Нейромультивит® (комплекс витаминов B1, B6 и B12).
Физиологической функции витаминов В1, В6 и В12 свойственно взаимопотенцирование эффектов друг друга. В целом витамины группы В оказывают благоприятное действие на повреждения в нервной ткани и стимулируют регенерационные процессы. Нейротропный эффект витамина В1 в комбинации с пиридоксином и цианокобаламином дополняется активацией синтеза миелиновой оболочки нервов и транспортных белков в осевых цилиндрах нервных волокон, восстанавливаются структура миелиновой оболочки, нервная проводимость, стимулируется нуклеиновый обмен, что способствует ускорению регенерации поврежденных нервов и уменьшению нейропатической боли [8].
Важнейшим представляется и то обстоятельство, что применение препарата Нейромультивит® позволяет уменьшить у пациентов с болью в нижней части спины дозировку принимаемых нестероидных противовоспалительных препаратов, а также снижает риск хронизации и развития повторных обострений поясничной боли [9, 10].
Нейромультивит® выпускается как в форме таблеток для перорального применения, так и в форме раствора для внутримышечных инъекций, что позволяет использовать двухэтапный подход в терапии боли [11].
Сбалансированный состав современного нейротропного витаминного комплекса позволяет достичь оптимального терапевтического результата благодаря взаимодополняющим нейрометаболическим эффектам составляющих компонентов – тиамина, пиридоксина и цианокобаламина.
