Роль витамина D в формировании здоровья ребенка. Национальная программа по обеспеченности вит. D. Обзор симпозиума (Эксперты: О.А.Громова, С.В.Мальцев, И.Н.Захарова, Л.С.Намазова-Баранова)

В ходе симпозиума обсуждались последние данные по роли витамина D в рамках витамин D-гормональной системы, распространенность его недостаточности среди детей и взрослых, а также результаты исследований, посвященных разным эффектам этого витамина. В последние годы ведутся дискуссии вокруг уровней концентрации 25(ОН)D, которые можно считать нормой. Приведены данные исследований, обосновывающих границы нормы витамина D.   В настоящее время заканчивается российское исследование РОДНИЧОК, задачами которого является уточнение распространенности недостаточности витамина D, а также необходимые меры профилактики и преодоления разной степени недостаточности этого витамина. На основании международного опыта и отечественных данных разработана российская программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции».
Ключевые слова: витамин D, концентрация витамина D в крови, дозирование витамина D, Аквадетрим.

Для цитирования: Роль витамина D в формировании здоровья ребенка. Национальная программа по обеспеченности витамином D. Обзор симпозиума. Эксперты: Громова О.А., Мальцев С.В., Захарова И.Н., Намазова-Баранова Л.С. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2015; 1: 5–13.

The role of vitamin D in the formation of  child health. The National Program of vitamin D provision. Symposium overview
Experts: Gromova O.A., Maltsev S.V., Zakharova I.N., Namazova-Baranova L.S.

The symposium discussed the recent data on the role of vitamin D in the framework of the vitamin D-hormone system, the prevalence of deficiency among children and adults, as well as the results of studies on the various effects of this vitamin. In recent years, there have been discussions about the concentration levels of 25(OH)D, and the norms. The data of studies which supports the normal limit of vitamin D, is presented as well. At the present time the Russian study called RODNICHOK with the aims of  clarifying the prevalence of vitamin D, as well as the necessary measures to prevent and overcome the varying degrees of deficiency of this vitamin, is coming to its conclusion. Based on international experience and domestic data the Russian program “Vitamin D deficiency in children and adolescents of the Russian Federation: modern approaches to correction” is being developed.
Key words: vitamin D, vitamin D concentrations in blood, dosing of vitamin D, Akvadetrim.

For citation: The role of vitamin D in the formation of child health. The National Program of vitamin D provision. Experts: Gromova O.A., Maltsev S.V.,
Zakharova I.N., Namazova-Baranova L.S. Symposium overview. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2015; 1: 5–13.

Актуальные аспекты клинической и молекулярной фармакологии витамина D

Выступление клинического фармаколога профессора Ольги Алексеевны Громовой (РСЦ Институт микроэлементов ЮНЕСКО, Москва; кафедра фармакологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России) было посвящено оценке влияния витамина D на разные системы и функции организма с точки зрения современной науки и подходам в разработке норм содержания витамина D в крови у детей и взрослых. Интерес в научном сообществе к витамину D чрезвычайно велик. Изучаются как распространенность недостаточности этого витамина, так и разные аспекты его влияния на организм человека.
Солнце – уникальный источник витамина D. Под воздействием B-спектра солнечного излучения в коже активируется 7-дегидрохолестерол с образованием холекальциферола (D3). При участии ферментных систем печени образуется 25(ОН)D3, затем в почках образуется активная форма витамина D – 1,25(ОН)2D3 (кальцитриол). Кальцитриол в свою очередь действует на рецепторы витамина D (VDR).
Условиями для выработки витамина D в коже являются инсоляция кожных покровов ультрафиолетовыми лучами (спектр B) с 11:00 до 16:00 (лучше с 11:00 до 14:00 и в летние месяцы), отсутствие защитного крема, плотной одежды, оптимальный наклон солнечных лучей. Кроме того, на уровне выработки витамина D сказываются тип кожи, степень ее пигментации, физическая активность человека и его обеспеченность другими витаминами. Есть такие термины, как «солнцеулавливающее поведение» и «витамин D-улавливающая диета». Под первым понимаются прогулки в солнечные дни, под вторым – активное включение в рацион продуктов, наиболее богатых витамином D: рыбы, икры и яиц. t1-1.jpg
Витамин D – привычное название, которое полностью не отражает всю многогранность ролей этого вещества. Исследования последних лет доказали, что витамин D – это прегормон, одна из молекул метаболома, оказывающая мощное влияние на геном, а VDR расположены в самых разных органах и тканях. Влияние витамина D превосходит действие всех других витаминов. Однако выполнение функции витамина D возможно лишь при условии выполнения всей цепочки превращений витамина и воздействии кальцитриола на VDR. VDR может активировать 7835 генов и соответствующих белков. Ответ клеток на кальцитриол может быть быстрым и медленным. Клетки, дающие быстрый ответ на стимуляцию кальцитриолом, – это, например, b-клетки поджелудочной железы, адипоциты, миоциты сосудов, интестинальные моноциты, остеокласты; медленный ответ характерен для клеток соединительной ткани, кожи, центральной нервной системы, скелетной мускулатуры, миокарда, молочной железы, легких, кишечника и яичников.
Обеспеченность витамином D принципиально важна для профилактики разнообразных заболеваний, поскольку витамин D активирует VDR и контролирует защитные гены. Это доказано клинико-эпидемиологическими исследованиями на сотнях тысяч пациентов (категория доказательности класса А). Однако в случае недостаточной обеспеченности витамином D плотность VDR постепенно сокращается, что рано или поздно сказывается на функции клеток, тканей, органов и систем.
Витамин D оказывает влияние на состояние иммунной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Так, один из генов, которые активируются витамином D, является компонентом витамин D-зависимого врожденного антимикробного иммунитета и отвечает за синтез пептида кателицидина. Кателицидин – это так называемый нанобелок, оказывающий бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза. В исследовании установлено, что существует 70% вероятность более высокого уровня витамина D в сыворотке крови у любого человека по сравнению с больным туберкулезом [1].
Витамин D повышает нейропластичность, стимулируя дифференциацию нейронов и рост аксонов. Проведено исследование, показавшее зависимость между дефицитом витамина D у беременных и рождением детей, особенностью которых является алекситимия [2]. Подтверждена зависимость между течением нейродегенеративных заболеваний, мозговых инсультов и концентрацией витамина D в сыворотке крови.
Витамин D составляет альянс с антиоксидантами, нормализующими медиаторы воспаления, и сдерживает натиск так называемых «inflamm–aging» (континуума «воспаление–возраст»).
От присутствия витамина D зависит огромное количество белков, отвечающих за контроль над онкопролиферацией и противодействующих ряду проонкологических программ. Эти взаимодействия являются дозозависимыми: так, каждые дополнительные 10 нмоль/мл витамина D в крови снижают на 6% риск рака толстого кишечника, и это подтверждено рядом исследований. Также подтверждено снижение риска развития рака молочной железы, смертности от других онкологических заболеваний.

Поиск оптимальной концентрации витамина D в сыворотке и дозы для перорального применения

В настоящее время активно обсуждаются вопросы диапазона содержания витамина D в сыворотке, который можно считать нормой, и подбора дозы витамина D для его дотации.
Нормы концентрации витамина D в крови, принятые в настоящее время, приведены в таблице.
Следует отметить, что как верхняя, так и нижняя границы нормы – предмет постоянных дискуссий среди ученых. Диапазон между верхней и нижней границами нормы подразумевает достаточность содержания витамина D и отсутствие токсичности. Этот диапазон – это то, к чему мы должны стремиться. В настоящее время полный диапазон референсных значений для витамина D не может быть представлен. Это связано с отсутствием надежных биомаркеров для определения достаточных уровней витамина D для реализации его внекостных, неклассических эффектов (по данным разных источников, они должны быть выше костных); кроме того, терапевтический диапазон витамина D достаточно широк, а уровень, сопровождаемый токсическими эффектами, в высокой степени индивидуален.
В настоящее время физиологически обоснованными представляются сывороточные уровни 25(ОН)D между 30 и 100 нг/мл (75–250 нмоль/л).

Обсуждение нижней границы нормы

По результатам обсуждений недавно нижняя граница нормы была повышена с 20 до 30 нг/мл. Однако, возможно, эти цифры не окончательные. Так, эндокринологи предлагают с 15 лет жизни нижней границей нормы считать 38–40 нг/мл, что имеет ряд научных обоснований, сделанных на основе исследования костных эффектов витамина D.

Обсуждение верхней границы нормы

Верхняя граница нормы зависит от возможных токсических эффектов витамина D (развитие гиперкальциемии), достижения гарантированного подавления избыточной секреции паратгормона у большинства индивидуумов и трудности превышения уровня витамина D более 100 нг/мл [3, 4]. В любом случае принятие за верхнюю границу нормы концентрации 80 нг/мл можно считать устаревшим мнением. Имеющиеся данные клинических исследований показывают, что гиперкальциемия отмечается у единичных пациентов только при приближении уровня 25(ОН)D к значениям 180–200 нг/мл [5, 6]. Опубликован метаанализ, показавший, что неблагоприятные последствия приема витамина D наблюдаются только при однократном приеме мегадоз витамина D – более 400 000 МЕ [7].
Российские исследователи также обсуждают оптимальную верхнюю границу нормы. Так, по результатам, полученным в ходе исследования РОDНИЧОК, анализировалась зависимость между высоким уровнем витамина D (100–150 нг/мл) и гиперкальциемией (рис. 1).
Из рис. 1 видно, что гиперкальциемия никак не связана с этим диапазоном. 1-1.jpg

Оптимальные дозировки

Наша собственная аналитическая работа показала, что достижение высокого уровня витамина D в сыворотке возможно только при условии применения высоких доз витамина D курсами не менее 4 мес при сохранении высокого комплаенса. По результатам другой работы даже при условии назначения врачом витамина D, применение до 80% доз пропускается, поэтому ожидать, что у таких пациентов будет нормальная концентрация витамина D, не стоит. Выполнение рекомендаций нужно отслеживать, не уставая вырабатывать дисциплину у больных и их родителей.
Витамин D должен применяться длительными курсами и достаточно высокими дозами. Так, результаты одного из сравнительных исследований показали, что в течение 12 мес применения витамина D в дозировке 200 МЕ/сут норма практически не достигается; при применении витамина D в дозе 2000 МЕ/сут преодолевается порог концентраций 20 нг/мл у более 90% подростков, а порог 30 нг/мл – у более 60% [8].

Оптимальная форма для перорального применения витамина D

Витамин D – это жирорастворимый витамин. Для осуществления своих разносторонних биологических эффектов жирорастворимый витамин D должен эффективно всосаться в кровь, а затем поступить в другие ткани организма. Скорость кишечного всасывания витамина D наиболее высока в проксимальных и средних сегментах тонкой кишки. Всасывание витамина D существенно зависит от присутствия других веществ (жиры, желчные кислоты). Возможно ли «растворить» жирорастворимый витамин в воде? Да, при использовании технологии мицеллирования (эмульгации).
В физической химии мицеллы (от лат. mica – крупинка) – частицы коллоидных систем, образующие мелкодисперсную взвесь в большом объеме растворителя. Мицеллы – наночастицы (10…1000 нм в диаметре) с «жировой начинкой» (содержащей витамин D) и гидрофильной оболочкой, которая позволяет наночастицам равномерно распределяться по всему объему водного раствора. Эмульгаторы – основа образования мицелл. В водной среде мицеллы образуются особыми амфифильными молекулами (поверхностно-активными веществами или эмульгаторами); рис. 2. 1-2.jpg

Эмульгатор – молекула, имеющая гидрофобный «хвост» (выталкиваемый из водного раствора вследствие сил поверхностного натяжения) и гидрофильную «голову» (наоборот, обладающую повышенным сродством к водному раствору). Мицеллообразование – энергетически выгодно, поскольку гидрофобные хвосты амфифильных молекул выталкиваются из водного раствора, энергетически выгодной является такая конфигурация, в которой гидрофобные концы «скрыты» от растворителя, а гидрофильные концы молекул, наоборот, максимально взаимодействуют с молекулами воды.

АкваДетрим® – это единственный препарат водорастворимой формы витамина D, чья технология производства предполагает построение этих мицелл.
В АкваДетриме мицеллирование осуществляется за счет субстанций, полученных из касторового масла. Молекула витамина D в мицеллах играет роль жирорастворимого ядра, «спрятанного» от воды с помощью гиброфильных «хвостов». Распределение полученных мицелл в воде равномерно за счет взаимного их отталкивания и не зависит от объема жидкости. Мицеллирование в качестве помощника всасывания витамина D в кишечнике имеет множество плюсов, поскольку исключает из неблагоприятных факторов этого процесса неправильное питание, нарушения со стороны билиарного тракта и другие изменения работы пищеварительной системы, являющиеся следствием возраста и заболеваний.
Для выбора препарата витамина D можно воспользоваться следующим алгоритмом: пациенты с нормальным пищеварением (т.е. физиологическим мицеллированием) могут использовать и водную форму препарата мицелл витамина D3, и масляную его форму. Если же больной страдает нарушениями пищеварения (у него снижена способность к эндогенному мицеллированию), тогда может рекомендоваться только водная форма витамина D3 (рис. 3). 1-3.jpg
Для достижения нормального уровня витамина D у лиц любого возраста требуется ежедневное применение соответствующего препарата. АкваДетрим® – оптимальная форма препарата для всех групп пациентов.








Новое о витамине D

Новым данным о роли витамина D в организме человека, особенностям индивидуальных реакций на витамин D, теме международных дискуссий касательно дозировок витамина D у взрослых и детей посвятил свое сообщение доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздрава России Станислав Викторович Мальцев.
Витамин D обладает универсальным механизмом воздействия на здоровье. H.De Luca 40 лет назад впервые подробно описал метаболизм витамина D, его классический путь воздействия на органы-мишени. Очень долго считалось, что влияние витамина D на организм исчерпывается воздействием на фосфорно-кальциевый обмен совместно с паратгормоном и кальцитонином. Около 20 лет назад в костях и мышцах были открыты рецепторы витамина D (VDR). Эти данные стали во многом решающими для дальнейшего изучения механизмов воздействия витамина D на функции организма. Многочисленные исследования показали, что большинство органов и тканей имеют VDR, а его действие необходимо рассматривать с позиций оценки витамин D-гормональной системы, включающей витамин D, его два метаболита – печеночный и почечный, витамин D-связывающий белок и многочисленные VDR (рис. 1–2). 1-2-1-2.jpg
Это система, оказывающая разнообразное воздействие на органы и ткани.
За последнее 10-летие в мире проводятся многочисленные исследования, посвященные влиянию витамина D на рост и развитие, пролиферацию, апоптоз, ангиогенез, воздействию на отдельные системы – иммунную, сердечно-сосудистую, эндокринную и т.д. Таким образом, теперь известно, что эффекты витамина D не ограничиваются только метаболизмом кальция и фосфатов, а являются фактором обеспечения важнейших физиологических функций.
Витамин D – это стероидный гормон с эндокринным, паракринным и аутокринным эффектами.

Дефицит витамина D

Недостаточность витамина D – одна из причин развития большинства болезней цивилизации. Роль педиатров в обеспечении детей витамином D и профилактике последствий его недостаточности очень велика.

Причины дефицита витамина D:
1. Нарушение поступления, недостаточная инсоляция и снижение синтеза витамина D в коже.
2. Недостаток в питании продуктов, содержащих витамин D.
3. Ряд причин, которые вызывают нарушение обмена витамина D, когда при достаточном поступлении нарушается его метаболизм в органах и тканях, и в итоге мы имеем его эндогенную недостаточность (снижение синтеза 25(ОН)D при заболеваниях печени, уменьшение синтеза 1,25(ОН)2D в почках, синдром мальабсорбции, резистентность органов-мишеней и т.д.).

Последствия дефицита витамина D
В настоящее время доказано негативное воздействие, которое оказывает на функционирование систем организма недостаточность витамина D. В настоящее время это влияние рассматривается с точки зрения эпигенетики. Эпигенетическая регуляция экспрессии генов определяет развитие в будущем сердечно-сосудистых (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), аллергических заболеваний, сахарного диабета, психических заболеваний у детей и взрослых, онкологическую и другую патологию.
Анализ показывает, что снижение пребывания на солнце в течение последних 40 лет приводит к большинству болезней во всем мире. Достоверно доказано, что увеличение концентрации витамина D в крови снижает уровень частоты:
• рака молочной железы;
• сахарного диабета;
• рахита, остеопении, остеопороза;
• проблем беременности, заболеваний репродуктивной системы;
• гриппа;
• переломов в результате падений;
• когнитивных нарушений;
• болей в спине;
• ревматоидного артрита;
• паркинсонизма.

Связаны с низким уровнем витамина D:
• аллергия, астма, анемия;
• аутизм;
• болезнь Альцгеймера;
• целиакия;
• хроническая усталость;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• депрессия;
• болезни сердца;
• метаболический синдром;
• туберкулез;
• псориаз;
• ожирение.
При перечисленных патологических состояниях не только констатируется факт сниженного уровня витамина D, но выявлены и изучены патогенетические механизмы, приводящие к изменениям здоровья вследствие недостаточности витамина D.
В 2014 г. опубликована работа, показавшая, что снижение 25(ОН)D в крови лишь на 10 нг/мл увеличивает риск смерти от всех причин на 16%*.
Следует сказать, что результаты изучения последствий дефицита витамина D неоднозначны, а среди исследователей в разных научных центрах мира нет полного единодушия. Число проводимых работ огромное, и они показывают иногда достаточно противоречивые результаты. Возможно, это связано с тем, что витамин D-зависимая гормональная система работает у различных людей при разнообразных заболеваниях совершенно по-разному. Так, на сегодня известно, что имеет место полиморфизм генов как витамин D-связывающего белка, так и генов VDR. Варианты витамин D-связывающего белка характеризуются разным сродством к 25(ОН)D, а с полиморфизмом генов VDR связана разная чувствительность к витамину D. Распространенность тех или иных вариантов различается у разных рас, этносов, популяций, имеются и гендерные особенности. На одну и ту же дозу солнечного облучения возможен индивидуальный подъем уровня витамина D в крови. Вариативность ответа на одну и ту же дозу витамина D у разных людей следует учитывать в своей работе.

Подбор нижней границы нормы диапазона витамина D в крови

Какой уровень витамина D считать достаточным – 20 или 30 нг/мл – это также тема для обсуждения. Если принять за нижнюю границу нормы 25(ОН)D 20 нг/мл, то статистически 25−30% населения попадает в группу с низкой обеспеченностью витамином D. Если за норму принять 30 нг/мл, то 90% населения должны считаться дефицитными и получать дотацию витамина D. Необходимо взвешенно подойти к принятию решения о нормативах уровня обеспеченности, учитывая социальные, экономические, фармакоэкономические данные и последствия этой оценки. Окончательное решение должно быть принято на основании дальнейших исследований и обсуждений этого вопроса.

Кальций и витамин D

Все серьезные научные исследования увязывают дозу рекомендуемого витамина D и приема кальция с пищей. Именно поэтому в таблицах, которые приводят дозы витамина D для разных возрастных групп, обязательно указываются и рекомендуемые дозы кальция.
Приведенная таблица должна быть настольной для каждого врача, назначающего витамин D.
Баланс уровня витамина D и кальция обязательно должен быть идеальным, поскольку всякий дисбаланс вызывает нарушения. Кальций крови − это очень строгая константа, которая практически мало меняется, и диапазон нормы очень узок. Именно поэтому, когда доза витамина D существенно увеличивается, должна быть уменьшена доза кальция. Повышение и кальция, и витамина D может привести к гиперкальциурии и гиперкальциемии со всеми выходящими последствиями.

Обсуждение дозирования витамина D t1-2.jpg

Самое, пожалуй, интересное в мировой литературе, посвященной изучению витамина D, – это противоречие между разными учеными относительно рекомендуемых доз приема витамина D. Так, известный ученый в области изучения метаболизма витамина D Майкл Холик, эндокринолог из Бостонского университета, оппонирует группе ученых, возглавляемой Клиффордом Розеном из Центрального медицинского исследовательского института (Мэн, США). Тема дискуссии – возможные и оптимальные дозировки витамина D.
Представители Центрального медицинского исследовательского института более осторожны в плане назначения витамина D: рекомендуют детям на первом году жизни 400 МЕ, иногда до 2000 МЕ, а после года и у взрослых до 4000 МЕ. Эндокринологи, которых возглавляет профессор Холик, предлагают значительно более высокие дозы: у взрослых до 10 000 МЕ, а у детей до 1 года – до 2000 МЕ. Это означает, что и новорожденные, в том числе и недоношенные дети, имеющие незрелые органы и ткани, в том числе по регуляции обмена фосфатов и кальция, витамин D-гормональную систему, тоже должны получать, по мнению этих специалистов, такие высокие дозы витамина D. Это кажется достаточно опрометчивым. Для обеспечения внескелетного действия витамина D дозы, конечно, должны быть увеличены − это общепризнано. Очевидно, что доза витамина D должна быть не минимальной, а оптимальной, достаточной для реализации скелетных и внескелетных эффектов (внескелетные эффекты требуют более высокой концентрации витамина D). Однако необходим контроль за уровнем 25(ОН)D и реакцией организма (уровень кальция в крови и моче). Индивидуальный контроль этих показателей должен войти в рутинную практику.
В заключение своего выступления профессор С.В.Мальцев обратил внимание слушателей на то, что создание программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», несомненно, является важнейшим шагом вперед как в науке, так и в практической педиатрической деятельности. Данная программа позволит грамотно проводить профилактику нарушений минерального обмена и многих хронических заболеваний как в детском возрасте, так и в отдаленном периоде.

Обеспеченность витамином D детей раннего возраста в Российской Федерации. Результаты фармакоэпидемиологического исследования РОDНИЧОК

Выступление профессора, доктора медицинских наук, заведующей кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, главного педиатра Центрального федерального округа России Ирины Николаевны Захаровой было посвящено российскому исследованию РОDНИЧОК (фармакоэпидемиологическое исследование по оценке обеспеченности детского населения младшей возрастной группы витаминОм D в Российской Федерации и аНализ фармакотерапии рахИта и недостатоЧности витамина D в ширОкой Клинической практике), ставшему одним из важных информационных элементов для создания проекта национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции».
1-3-1.jpg1-3-2-3.jpg Предпосылкой к проведению исследования РОDНИЧОК стали данные о том, что дефицит витамина D особенно характерен для людей, проживающих севернее 42-й географической широты. Поскольку Россия относится к этой территории, было решено провести данную работу.
Для многих регионов России характерно малое количество солнечных дней в году; кроме того, жители страны недостаточно используют возможности для инсоляции.
Среди факторов, определяющих риск развития недостаточности витамина D, для нас имеет значение:
• география места жительства;
• сезон года;
• интенсивность пигментации кожи;
• использование обогащенных витамином D продуктов;
• нутритивный статус ребенка;
• наличие сопутствующих заболеваний.
Критерии обеспеченности витамином D, в соответствии с которыми оценивались полученные результаты, были приняты в ходе их обсуждения российскими специалистами и с учетом согласованного мнения европейских ученых (рис. 1).
Отдельные исследования проводились в ряде регионов России.
Республика Коми. У школьников, проживающих в Республике Коми и Пермском крае, средние значения концентрации 25(ОН)D3 в сыворотке крови варьируют в пределах 12,5–19,9 нг/мл. Дефицит обнаружен у 47% подростков Пермского края. В республике Коми пониженное содержание витамина D в осенний период выявлено у 68% обследованных, ранней весной – практически у всех детей (98%).
Архангельск. Обследованы дети в возрасте 7 лет.
У большинства детей уровень витамина D ниже
20 нг/мл (профессор С.И.Малявская); рис. 2.
Москва. Нами проведено исследование содержания в крови 25(ОН)D у 100 девочек-подростков в возрасте от 10 до 17 лет, обучающихся на базе ФГКОУ Московский кадетский корпус Пансион воспитанниц Министерства обороны РФ в феврале 2013 г. У 98% девочек обнаружен дефицит витамина D (уровень ниже 20 нг/мл), среднее значение составило 12 нг/мл. Показатели варьировали в пределах от 5,47 до 24 нг/мл. Ни у одной воспитанницы не было зарегистрировано нормальной концентрации 25(ОН)D.
Другое исследование, проведенное нами среди подростков Москвы, оценивало уровень витамина D по месяцам в течение года. Результат получен схожий: большинство подростков г. Москвы имеют уровень витамина D ниже 20 нг/мл практически в течение всего года (рис. 3).
Даже в летние месяцы он не достигал нормальных показателей, а лишь немного перешагнул за 20 нг/мл, не достигнув нормы. Наиболее неблагополучным оказался май, исследование показало уровень витамина D, оцениваемый как авитаминоз.

Фармакоэпидемиологическое исследование РОDНИЧОК

Исследование началось в декабре 2013 г., закончилось в октябре 2014 г. Оно проводилось в соответствии с правилами надлежащей эпидемиологической практики (GEP); надлежащей клинической практики (GCP); правилами проведения качественных клинических испытаний в РФ (ОСТ 42-511-99). До начала исследования было получено одобрение локального этического комитета при ГБОУ ДПО РМАПО.
Основные задачи исследования (на данный момент они еще не все выполнены):
• Оценка обеспеченности витамином D детского населения в возрасте от 1 мес до 3 лет в разных регионах РФ.
• Изучение факторов риска развития недостаточности витамина D в РФ на современном этапе.
• Анализ реальной практики лечения и профилактики недостаточности витамина D в популяции детей младшего возраста в РФ.
• Разработка и внедрение современных рекомендаций (национальная программа) по диагностике, профилактике, коррекции недостаточности витамина D у детей младшей возрастной группы в РФ.
К настоящему моменту разработан проект российских рекомендаций. Это рабочий документ, требующий дальнейших обсуждений и доработки.
Организаторы исследования: ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Спонсор исследования: ОАО «Химико-фармацевтический комбинат Акрихин».
Главный исследователь: И.Н.Захарова – д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО, гл. педиатр ЦФО России, засл. врач РФ.
Ведущие специалисты из разных городов, представленных в исследовании:
• Москва: И.Н.Захарова, М.В.Мозжухина, Е.А.Евсеева, С.В.Васильева, Т.Э.Боровик, Г.В.Яцык.
• Казань: С.В.Мальцев.
• Архангельск: С.И.Малявская.
• Екатеринбург: И.В.Вахлова.
• Владивосток: Т.А.Шуматова.
• Санкт-Петербург: Ф.П.Романюк.
• Ставрополь: Л.Я.Климов, В.А.Курьянинова.
• Новосибирск: Н.И.Пирожкова.
• Благовещенск: Е.Б.Романцова.
• Хабаровск: С.М.Колесникова.
В качестве объектов исследования были:
• Врачи-педиатры амбулаторно-поликлинического звена, врачи-педиатры стационаров исследовательских центров; всего проходили анкетирование 3 тыс. человек.
• Дети в возрасте от 1 мес до 3 лет; всего – 1230 детей.
• Мамы детей, находящихся в стационарах исследовательских центров, – около 1 тыс. человек (проходило их анкетирование).
Критерии включения детей:
• Возраст 0 мес – 3 года.
• Условно здоровые дети.
• Дети, поступающие в стационар, – возможность взятия крови.
• Без органической патологии и генетических синдромов.
• Постоянные жители регионов, участвующих в проекте.
Критерии исключения детей:
• Дети с установленным диагнозом «рахит».
• Дети, имеющие нарушения печеночной функции (желтуха, диарея).
• Дети, имеющие нарушения почечной функции.
• Дети с нарушениями психического развития.
Использовался метод анкетирования мам и педиатров. У детей исследовались уровни витамина D [25(ОН)D], фосфора неорганического, кальция общего, щелочной фосфатазы. Также проводились анализы данных экологических факторов в разных регионах РФ: количество солнечных дней в году, метеосводки, загазованность.
В ходе исследования образцы крови транспортировались в единую лабораторию с соблюдением всех необходимых правил.

Анкетирование врачей

Анкета для врачей-педиатров содержала 15 вопросов, позволяющих оценить диагностику дефицита/недостаточности витамина D у детей в рутинной практике; понимание врачом критериев дефицита/недостаточности витамина D; мнение врача относительно методов профилактики недостаточности витамина D; документы, которыми руководствуются врачи широкой клинической практики при выборе методов терапии и профилактики недостаточности витамина D; лекарственные препараты и дозировки витамина D, которые применяются в рутинной практике педиатров на территории РФ.
Анализ ответов показал, что основным источником получения информации по тактике лечения/ профилактике рахита/недостаточности витамина D являлись медицинские представители фармацевтических компаний. Врачи (73%) получали информацию на сертификационных циклах, более 50% – на конференциях и конгрессах. Почти 1/2 (47,3%) респондентов ответили, что показатель 25(ОН)D в сыворотке крови на уровне 12–20 нг/мл соответствует недостаточности витамина D. На вопрос, у кого чаще встречается недостаточность/дефицит витамина D, практически все ответили – у недоношенных детей, а также у детей из регионов с малым уровнем инсоляции, детей из многодетных семей, часто болеющих детей и т.д. Эффективной профилактикой недостаточности витамина D, по мнению врачей, становятся использование препаратов витамина D (96,2%), инсоляция в летний период (55,5%), применение адаптированных смесей (31,5%), грудное молоко (29,1%).
На вопрос «В каких случаях следует проводить профилактику дефицита витамина D?»: 71,6% врачей ответили – до 2 лет; 61,4% – у детей из группы риска.
Комментарий: в реальной практике мы видим резкое снижение уровня витамина D в крови, а к 3 годам только 10% детей имеют нормальную обеспеченность витамином D, потому что после года практически все перестают его назначать и применять.
На вопрос «Чем руководствуются врачи при назначении витамина D?»: 66,1% врачей ответили, что руководствуются методическими рекомендациями «Профилактика и лечение рахита у детей (1991 г.)».
Комментарий: данные рекомендации были приняты в 1991 г., и к настоящему времени, конечно, устарели. Большинство используют собственный опыт, который часто бывает субъективным.
На вопрос «Какие лекарственные препараты и дозировки витамина D, которые применяются в рутинной практике педиатров на территории РФ?»: 87,7% врачей указали водорастворимый витамин D, жирорастворимый – в 16,6%, однако не все врачи вспомнили название применяемых препаратов.
Вопрос о применяемых дозировках витамина D для лечения рахита: дозировка 2000–5000 МЕ – 25% врачей, 2000 МЕ – 13%, 1000 МЕ – 4%, не дали ответа 11%, а другие дозировки назначали 46% опрошенных.
Вопрос о дозах для профилактики рахита: 39% опрошенных рекомендуют дозу 500 ЕД/сут; 37% – от 500 до 1000 МЕ; 4% – 500–1500 МЕ.
Вопрос о возрастном периоде назначения препаратов витамина D: 8% опрошенных назначают витамин D детям от 1 мес до 1 года; 38% – детям до 2 лет, 48% – детям до 3 лет.
Комментарий: опыт показывает, что реальная практика назначений отличается от того, что показал опрос.

Анкетирование матерей

Анкета содержала 22 вопроса, касающихся факторов риска со стороны матери, кормления малыша (грудное молоко, смеси, прикорм), наличия у ребенка признаков недостаточности витамина D, получения ребенком препаратов витамина D, поливитаминов, препаратов кальция и т.д.
1-3-4.jpg1-3-5.jpg1-3-6.jpg На вопрос «Принимала ли она витамины, препараты кальция и витамина D во время беременности?»: получены следующие ответы – 77,1% принимали поливитамины; 24,8% – препараты кальция и 6,3% – препараты витамина D.
Вопрос «Гуляет ли мама с ребенком?»: у 87% есть возможность гулять с ребенком, у 11% – нет возможности, у остальных – нет ответа.
Вопрос о наличии симптомов недостаточности витамина D: 43,7% ответили отрицательно; к симптомам недостаточности 27% отнесли беспокойство и нарушение сна, 21,1% – потливость и другие симптомы.
Вопрос «Получает ли ребенок препараты витамина D?»: 71% мам ответили утвердительно (АкваДетрим® – 44,9%; Вигантол – 18,6%), не принимают 26%, и 3% не дали ответа. По опросу мам, 23,4% детей до 6 мес не получали витамин D.
Комментарий: возможно, это было связано с тем, что дети находились на грудном вскармливании. Раньше существовала практика не назначать витамин D детям на грудном вскармливании, однако, по данным кандидатской диссертации Ю.А.Дмитриевой, защищенной на кафедре педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО, дети с самым тяжелым рахитом – это дети на грудном вскармливании.
Вопрос о побочных явлениях со стороны витамина D: 80% мам ответили, что они не видят побочных явлений, у 18% – нет ответа и 2% – положительный ответ.
Вопрос о длительности приема препаратов витамина D: до 1 года – 28%, до 2 лет – 25%, до 3 лет – 14%, нет ответа у 28% опрошенных матерей.
Комментарий: расчеты показали, что в Екатеринбурге самая большая доля детей, получающих витамин D, и самая маленькая доля с недостаточностью. В Новосибирске, Ставрополе, наоборот, доля детей, получающих витамин D, мала, а недостаточность – высокая.
Во Владивостоке и Казани при среднем показателе доли детей, получающих витамин D, уровень недостаточности высокий. Значит, в этих городах еще какой-то значимый фактор, влияющий на долю детей с недостаточностью витамина D. Так, в Казани по опросу мам только 4% из числа опрошенных принимали препараты кальция во время беременности. Данные о числе детей с недостаточностью витамина D и применении препаратов витамина D приведены на рис. 4, 5.
По данным анкетирования мам и лабораторных тестов, с возрастом число детей, получающих витамин D, падает, и возрастает доля детей с недостаточностью витамина D. Зависимость между получением витамина D и его недостаточностью отражена на рис. 6.

Лабораторное обследование детей: уровень обеспеченности витамином D

1-3-7.jpg1-3-8.jpg1-3-9.jpg В исследовании анализировалась зависимость между уровнем недостаточности витамина D и количеством солнечных месяцев в году в том или ином регионе. Самый низкий показатель инсоляции в Архангельске, но там об этой проблеме знают, и детям широко назначается витамин D. В результате доля детей с недостаточностью в этом городе не выше, чем в других (рис. 7).
Результаты лабораторного обследования детей показали, что по уровню обеспеченности витамином D [25(ОН)D] лишь 34% детей имеют показатели нормы (выше 30 нг/мл), 24% детей относятся к группе с недостаточностью (21–29 нг/мл) и у 42% наблюдается дефицит витамина D (менее 20 нг/мл). Итого 66% детей в РФ характеризуются недостаточным уровнем витамина D. Данные по отдельным исследовательским центрам приведены на рис. 8.
Обобщенные данные по обеспеченности витамином D в зависимости от возраста: дети первых 6 мес – норму имеют лишь 1/3 детей. Поскольку, по нашим данным, врачи назначают витамин D, в этой группе детей, возможно, страдает комплаенс, либо применяются недостаточные дозы.
В возрасте от 6 мес и до года – лишь 34% имеют норму, на 2-м году – 25% детей, а на 3-м году норма только у 10% (рис. 9).
В предыдущих докладах говорилось о влиянии витамина D на разные системы, в том числе иммунную. Возможно, нормализация уровня витамина D у российских детей положительно скажется на общем уровне их заболеваемости.
В Ставрополе проводилось исследование уровня витамина D у доношенных и недоношенных новорожденных. Результат: дефицит (<20 нг/мл) выявлен у 97% доношенных и 93% недоношенных; в группе доношенных детей нормальные уровни 25(ОН)D не обнаружены; в группе недоношенных детей – в 3,5% случаев. Новорожденные дети, матери которых не принимали витамины во время беременности, имели тотальный дефицит витамина D при рождении. Эти результаты показывают, что педиатры должны работать совместно с гинекологами с тем, чтобы нормализовать применение витамина D беременными.
В завершении своего сообщения профессор И.Н.Захарова привела слова И.П.Павлова: «Как ни совершенно крыло птицы, оно никогда не могло бы поднять ее ввысь, не опираясь на воздух. Факты – это воздух ученого. Без них вы никогда не сможете взлететь». Создание новых национальных рекомендаций возможно только на основании национальных исследований.




Национальная программа по обеспеченности витамином D детей и подростков в Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», заведующая кафедрой факультетской педиатрии №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова», представила участникам симпозиума рабочую версию национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции».
Интерес к теме воздействия витамина D на здоровье детей и взрослых, а также высокая распространенность недостаточности этого витамина в российской популяции стали поводом для создания национальной программы. В настоящее время это не окончательная версия документа, а лишь его проект, который предложен вниманию детских врачей. В течение месяца на сайте Союза педиатров России (http://www.pediatr-russia.ru) будут приниматься замечания и предложения от врачей, и после доработки текст программы станет официальным документом. По действующим правилам все принятые документы должны пересматриваться в печатной версии не реже 1 раза в 2 года, а в электронной версии – 1 раз в год.
В создании этого документа принимала участие большая группа ведущих специалистов из разных регионов РФ.
Программа включает в себя историю представлений о витамине D, обширные современные данные о нем, показатели обеспеченности витамином D, рекомендации по его дозированию в разных клинических ситуациях и многое другое.
Профессор Л.С.Намазова-Баранова обратила внимание слушателей на то, что рекомендации по дозированию витамина D не могут быть едиными для всей нашей страны с ее географическим многообразием.
Дефицит витамина D – значительная проблема здравоохранения. И в нашей стране, и за рубежом проводятся исследования в этой области. Опубликованы результаты работ, показавших огромное влияние витамина D на развитие разных заболеваний и на их прогноз. Все это свидетельствует о необходимости заниматься данной темой, поскольку она чрезвычайно актуальна.