Дышать легко
школа терапии
бронхиальной астмы
бронхиальной астмы
Тест по контролю над астмой (с-ACT) рекомендуется использовать для оценки контроля БА у детей [1].
Результат пациента М.: 15 баллов – недостаточный контроль за последние 4 недели.
1. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2021.
Проведение развернутого Общего (клинического) анализа крови рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления [1].
Общий анализ крови пациента М. при первичной диагностике
Эритроциты – 4,2х1012 г/л
Гемоглобин – 115 г/л
СОЭ – 3 мм/ч
Лейкоциты – 4,6х109 г/л
Нейтрофилы – 2,8х109
Палочкоядерные – 1%
Сегментоядерные – 52%
Лимфоциты – 40%
Моноциты – 7%
Эозинофилы – 3%
Тромбоциты – 268х103
1. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2021.
Исследование уровня общего иммуноглобулина E в крови рекомендовано при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы [1].
Содержание IgE в сыворотке крови у пациента М. – 110 кЕ/л
1. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2021.
Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха рекомендуется осуществлять у детей с подозрением на БА в возрасте старше 5-6 лет и для мониторинга астмы [1].
Спирометрия пациента М., 08.03.2022
Пробы вдоха – нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени выраженности. Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию бронхиального типа, с более выраженными обструктивными изменениями верхних дыхательных путей. Обструктивные изменения наблюдаются на фоне рестрикции.
Пробы выдоха – нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени
выраженности. Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию
бронхиального типа с более выраженными изменениями верхних дыхательных путей.
Обструктивные изменения на фоне рестриктивных ограничений крайне резкой степени
выраженности. Снижение ОФВ 80%.
1. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2021.
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем
терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА.
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля
и/или наличии факторов риска обострений [1].
Пациент М. получает низкие дозы ИГКС, что соответствует 2-й ступени. Комбинация
КДБА и ипратропия бромида рекомендуется на 1-й ступени и в данном случае будет
являться снижением объема терапии, что, согласно GINA, показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 мес и отсутствии факторов риска с целью
установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных
для поддержания контроля [1].
У пациента М. не достигается контроль заболевания, поэтому ему необходимо перейти на
следующую 3-ю ступень.
1. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2021.
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем
терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА.
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля
и/или наличии факторов риска обострений [1].
Пациент М. получает ИГКС, что соответствует 2-й ступени, однако на такой терапии не
достигается контроль заболевания, поэтому следует перейти на следующую 3-ю ступень [1].
1. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2021.
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем
терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА.
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля
и/или наличии факторов риска обострений [1]. Пациент М. получал низкие дозы ИГКС, что
соответствует 2-й ступени терапии БА, однако у части больных с персистирующими
симптомами монотерапия ИГКС не позволяет добиться полного контроля над
заболеванием даже при значительном увеличении их дозы. Кроме того, хорошо известна
возможность развития толерантности к ИГКС при их длительном использовании [2].
Спустя месяц после увеличения дозы ИГКС у пациента М. вновь появились симптомы,
контроль заболевания не достигнут, поэтому, согласно ступенчатому подходу, следует
перейти на следующую ступень 3, на которой у детей старше 5 лет в качестве базисной
терапии рекомендуются низкие/средние дозы ИГКС или в комбинации с ДДБА, или в
комбинации с АЛР [1].
Результаты исследований, проведенных в реальной клинической практике, показали
сопоставимую эффективность АЛР (монтелукаста) и ДДБА в комбинациях с ИГКС у
больных среднетяжелой неконтролируемой БА [3]. Кроме того, показано, что при
достижении постоянного контроля БА на фоне комбинированной терапии ИГКС + АЛР,
возможно постепенное снижение дозы ИГКС [4].
Применение препаратов из класса АЛР, в частности монтелукаста, характеризуется
хорошей переносимостью, благоприятный профиль безопасности препарата сохраняется на
протяжении длительного (свыше 12 мес) применения. Так, в реальной клинической
практике пациенты с БА принимают монтелукаст на протяжении многих лет с неизменным
клиническим эффектом, хорошей переносимостью и безопасностью [3]. Кроме того, АЛР,
оказывающие системное действие на аллергическое воспаление рекомендуются для
терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом [1, 3]. Результаты множества исследований подтверждают эффективность этой терапии у больных АР с сопутствующей
БА, у которых эффективность АЛР даже выше, чем у пациентов с изолированной БА [3].
В России доступен оригинальный препарат монтелукаста – Сингуляр®, который с 2009 г.
также зарегистрирован для лечения БА у детей с 2 лет [5]. Использование оригинальных
препаратов основано на достоверных результатах лечения, подтвержденных в клинических
исследованиях безопасности и эффективности.
Преимуществом препарата Сингуляр® для пациентов с БА является удобство применения:
монтелукаст – это таблетированная негормональная терапия, а кратность приема составляет
всего 1 раз в сутки как для детей, так и для взрослых [6], что способно увеличить
приверженность лечению.
Ряд проведенных клинических исследований демонстрирует эффективный контроль
препарата не только над течением БА, но и значительное улучшение качества жизни
пациентов. Так, согласно исследованию A.Ikram et al. (2019), у пациентов с легкой или
персистирующей БА средней степени тяжести назначение терапии монтелукастом 10 мг не
только улучшило контроль над заболеванием, но и качество жизни пациентов уже через 1
мес после лечения [7].
1. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2021.
2. Куличенко Т.В. Монтелукаст в лечении аллергических болезней. Педиатрическая фармакология. 2006; 3(4): 32-41.
3. Ненашева Н.М. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в терапии бронхиальной астмы: кому, когда, как долго. РМЖ. 2018; 6: 8-18.
4. Ревякина В.А. Стероидные и/или нестероидные препараты в терапии бронхиальной астмы у детей. Выбор в чью пользу? Lvarch #11/16. Электронный ресурс. https://www.lvrach.ru/2016/11/15436600 доступ от 25.03.2022
5. Геппе Н.А., Фарбер И.М. Место антагониста лейкотриеновых рецепторов в терапии детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. ЭФ. Пульмонология и оториноларингология. 2011; 2: 29-55.
6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Сингуляр®
7. Ikram A, Kumar V, Taimur M, et al. (June 30, 2019) Role of Montelukast in Improving Quality of Life in Patients with Persistent Asthma. Cureus 11(6): e5046. doi:10.7759/cureus.5046
Согласно ступенчатому подходу в терапии БА, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА. Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений [1]. Пациент М. получает низкие дозы ИГКС, что соответствует 2-й ступени, однако на такой терапии не достигается контроль заболевания, поэтому следует перейти на следующую 3-ю ступень [1]. Применение моноклональных антител омализумаба, реслизумаба) рекомендует только на 5-й ступени, что пациенту М. не требуется.
1. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2021.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Возраст пациентов младше указанного в инструкции для каждой из доз. Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, фенилкетонурия (для жевательных таблеток 4 и 5 мг, содержат аспартам), дефицит лактазы, непереносимость лактозы и глюкозо-галактозная мальабсорбция (для таблеток 10 мг, содержат лактозы моногидрат).
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
Сингуляр следует применять при беременности и в период кормления грудью, только если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка. Неизвестно, выделяется ли Сингуляр® с грудным молоком, необходимо учитывать это при назначении Сингуляра® в период грудного вскармливания. Для пожилых пациентов, пациентов с почечной недостаточностью, а также пациентов с легкими или среднетяжелыми нарушениями функции печени, а также в зависимости от пола специального подбора дозы не требуется. Не рекомендуется назначать для лечения острых приступов бронхиальной астмы. Не следует прекращать прием в период обострения астмы и необходимости применения препаратов экстренной помощи для купирования приступов. Сингуляром® нельзя резко заменять ингаляционные или пероральные ГКС. Пациенты с подтвержденной аллергией к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) не должны принимать эти препараты в период лечения Сингуляром®. В редких случаях у пациентов, получавших противоастматические препараты, включая антагонисты лейкотриеновых рецепторов, отмечалось появление эозинофилии, сыпи, ухудшение легочных симптомов, кардиологических осложнений и/или нейропатии, иногда диагностируемую как синдром Чарджа Стросс, системного эозинофильного васкулита. Причинно-следственной связи этих НЯ с терапией Сингуляром не было установлено.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
В целом Сингуляр® хорошо переносится. Побочные эффекты обычно бывают легкими и, как правило, не требуют отмены препарата. Общая частота побочных эффектов при лечении Сингуляром® сопоставима с их частотой при приеме плацебо. НЯ за время пострегистрационного наблюдения: инфекции верхних дыхательных путей, повышение склонности к кровотечениям, тромбоцитопения, реакции гиперчувствительности, в том числе анафилаксия, эозинофильная инфильтрация печени, ажитация, в том числе агрессивное поведение или враждебность, тревожность, депрессия, дезориентация, нарушение внимания, патологические сновидения, галлюцинации, дисфемия (заикание), бессонница, нарушения памяти, обсессивно-компульсивные симптомы, психомоторная активность (включая раздражительность, беспокойство и тремор), сомнамбулизм, суицидальные мысли и поведение (суицидальность), тик, головокружение, сонливость, парестезия/гипестезия, судороги, учащенное сердцебиение, носовые кровотечения, легочная эозинофилия, диарея, диспепсия, тошнота, рвота, панкреатит, увеличение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, гепатит (включая холестатические, гепатоцеллюлярные и смешанные поражения печени), ангионевротический отёк, склонность к формированию гематом, узловатая эритема, многоформная эритема, зуд, высыпания, крапивница, артралгия, миалгия, включая мышечные судороги, энурез у детей; астения (слабость)/усталость, отёки, пирексия.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
Сингуляр® можно назначать вместе с другими лекарственными средствами, которые обычно применяют для профилактики и длительного лечения бронхиальной астмы и/или лечения аллергического ринита. Рекомендуемая терапевтическая доза монтелукаста не оказывала клинически значимого влияния на фармакокинетику следующих препаратов: теофиллина, преднизона, преднизолона, пероральных контрацептивов (этинилэстрадиол/норэтистерон 35/1), терфенадина, дигоксина и варфарина. Значение AUC монтелукаста снижается при одновременном приеме фенобарбитала примерно на 40%, но это не требует изменений режима дозирования Сингуляра®. Не предполагается влияния монтелукаста на CYP 2C8 опосредованный метаболизм лекарственных препаратов (например, паклитаксела, росиглитазона, репаглинида). Гемфиброзил повышает эффект системного воздействия монтелукаста в 4,4 раза. Совместный прием итраконазола, мощного ингибитора CYP 3A4, вместе с гемфиброзилом и монтелукастом не приводил к дополнительному повышению эффекта системного воздействия монтелукаста.
Влияние гемфиброзила на системное воздействие монтелукаста не может считаться клинически значимым на основании данных по безопасности при применении в дозах, превышающих одобренную дозу 10 мг для взрослых пациентов (например, при применении в дозе 200 мг/день для взрослых пациентов в течение 22 недель и до 900 мг/день в течение примерно одной недели не наблюдалось клинически значимых отрицательных эффектов). Таким образом, при совместном приеме с гемфиброзилом корректировка дозы монтелукаста не требуется. По результатам исследований in vitro не предполагается клинически значимых лекарственных взаимодействий с другими известными ингибиторами CYP 2C8 (например, с триметопримом). Совместный прием монтелукаста с одним только итраконазолом не приводил к существенному повышению эффекта системного воздействия монтелукаста.
Комбинированное лечение с бронходилататорами
Сингуляр® является обоснованным дополнением к монотерапии бронходилататорами, если последние не обеспечивают адекватного контроля бронхиальной астмы. По достижении терапевтического эффекта от лечения Сингуляром® можно начать постепенное снижение дозы бронходилататоров.
Комбинированное лечение с ингаляционными глюкокортикостероидами Лечение Сингуляром® обеспечивает дополнительный терапевтический эффект больным, применяющим ингаляционные глюкокортикостероиды. По достижении стабилизации состояния можно начать постепенное снижение дозы глюкокортикостероида под наблюдением врача. В некоторых случаях допустима полная отмена ингаляционных глюкокортикостероидов, однако резкая замена ингаляционных глюкокортикостероидов на Сингуляр® не рекомендуется.
ПОКАЗАНИЯ
- Профилактика и длительное лечение бронхиальной астмы у взрослых и детей с 2 лет, включая предупреждение дневных и ночных симптомов заболевания, лечение бронхиальной астмы у пациентов с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте и предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.
- Купирование дневных и ночных симптомов сезонного и/или круглогодичного аллергического ринита у взрослых и детей с 2 лет.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Для лечения бронхиальной астмы Сингуляр® следует принимать вечером. При лечении аллергических ринитов доза может приниматься в любое время суток по желанию пациента. Пациенты с бронхиальной астмой и аллергическими ринитами должны принимать одну таблетку Сингуляра® 1 раз в сутки вечером. Дозировка для детей 2-5 лет составляет одну жевательную таблетку 4 мг в сутки. Доза для детей 6-14 лет составляет одну таблетку жевательную 5 мг в сутки. Доза для взрослых и детей старше 15 лет составляет одну таблетку, покрытую оболочкой, 10 мг в сутки.
Перед назначением/применением любых препаратов, упоминающихся в данном материале, пожалуйста, ознакомьтесь с полными инструкциями по медицинскому применению, предоставляемыми производителями. Компания Organon не рекомендует применять препараты компании способами, отличными от описанных в инструкциях по применению.
