Вернуться назад

31 мая, 2019. Врач и пациент: открывая новые возможности достижения общих целей (31.05-01.06)

Просмотров: 2356

Уважаемый доктор!

31 мая – 1 июня 2019 г. в Москве состоялся III Медицинский Форум Teva КАРДИОСФЕРА.

Научным руководителем Форума выступил академик РАН Юрий Никитич Беленков.

Основными событиями Форума стали:

  • 7 научных симпозиумов с последними научными открытиями в кардиологии и смежных областях
  • 3 дискуссионные сессии с обсуждением сложных клинических случаев из практики
  • Участие экспертов с мировым именем из разных областей медицины: кардиология, нефрология, эндокринология, гериатрия, пульмонология, гинекология, клиническая фармакология
  • Юридическая сессия с обсуждением важных правовых вопросов медицинской практики с учетом последних изменений законодательства


Мы предлагаем Вашему вниманию краткий информационный обзор с основных симпозиумов III Медицинского Форума КАРДИОСФЕРА 2019.


С уважением, компания Teva



III Медицинский Форум Teva КАРДИОСФЕРА 2019

Открытие форума

Ю.Н. Беленков1,2, М.Г. Глезер1

1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России;

2ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

Врач и пациент: эволюция взаимоотношений

Ранее медицина строилась на предположениях и персонифицированном отношении с пациентом. Сейчас – эра доказательной медицины – некоего инструмента, позволяющего оценить эффективность и безопасность лечения на группе пациентов, включенной в клиническое исследование. Однако реальная клиническая практика может сильно отличаться от клинических исследований. В связи с этим снова наблюдается возвращение к персонифицированному подходу.

На вопрос, почему же все люди разные, оставаясь представителями одного вида (Homo Sapiens), может ответить эпигенетика, изучающая процессы, которые приводят к наследственным изменениям в экспрессии генов без изменений в последовательности ДНК. Важную роль играет метаболомика – изменение метаболита меняет фенотип человека и отвечает за развитие генетических заболеваний или предрасположенность к ним. Всестороннее понимание этиологии и патогенеза заболеваний (геномика и эпигенетика) способно привести к разработке персонифицированного подхода.

Как мы будем общаться с пациентом завтра? Одним из самых быстрорастущих направлений здравоохранения называют телемедицину. В обозримом будущем стоит запуск сайтов по ведению пациентов. Кроме того, в реальную жизнь приходят новые технологии: умные линзы, способные мониторировать гликемию по уровню метаболитов глюкозы и передавать информацию на мобильное устройство или часы. Разработан первый в мире микрокомпьютер (V-LAP), имплантируемый в сердце для прямого измерения давления в левом предсердии.

Есть и то, что еще не было сделано, – это искусственный интеллект. Термин предложен в 1956 г. Джоном Маккарти и отражает способность приходить к решению при помощи вычислений. Искусственный интеллект в медицине – это уже обозримое будущее.

Видеозапись доклада акад. РАН Ю.Н. Беленкова доступна по ссылке


Современные подходы к повышению приверженности пациентов терапии

Высокая приверженность – это залог успеха проводимой терапии. Среди приверженных к терапии пациентов общая смертность на 35% ниже, чем среди пациентов, не приверженных терапии. По данным российского исследования РЕЛИФ, всего 3,3% не допускали пропуска приема лекарственных средств [1]. В настоящее время выделены влияющие на приверженность факторы, связанные как с пациентом, так и с врачом. Однако не только приверженность играет важную роль в достижении успеха лечения, но и назначенная терапия. Так, в 2012 г. R. Vigen и соавт. опубликовано исследование, показавшее, что уровень приверженности не влиял на достижение целевого уровня артериального давления (АД). Быстрота достижения эффекта терапии, выбор класса препаратов или конкретного препарата также способны увеличить приверженность [2]. В исследовании B. Patel и соавт. (2007 г.) самая высокая приверженность через 1 год лечения отмечалась при терапии сартанами (51,9%), благодаря их лучшей переносимости и низкой частоте побочных эффектов (рис. 1) [3]. Обращает на себя внимание и тот факт, что самая низкая частота переключения на другие ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) была при терапии кандесартаном (в 2 раза ниже, чем на олмесартане) [4].

Рис. 1. Приверженность терапии в течение 1 года у пациентов с АГ в зависимости от класса препаратов.

Slide01.jpg

Видеозапись доклада проф. М.Г. Глезер доступна по ссылке


Симпозиум «Коморбидный пациент – объединяем усилия»

Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет 2-го типа: взгляд кардиолога и эндокринолога

Е.В. Привалова1, А.С. Аметов2

1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России;

2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Сахарный диабет (СД) – основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), среди больных СД макрососудистые осложнения являются ведущей причиной инвалидизации и смертности (67% случаев).

Основной фактор глобальной эпидемии СД 2-го типа – нарушение жирового гомеостаза. Так, выделяют метаболически здоровое ожирение и метаболически нездоровое ожирение. Наибольшее клиническое значение имеет нарушение чувствительности к инсулину мышечной, жировой и печеночной тканей, что приводит к гипергликемии. Нарушение чувствительности к инсулину отмечено и в эндотелии сосудов, а также у тромбоцитов, что приводит к увеличению сердечно-сосудистого риска (ССР).

Важнейший общий фактор риска – низкая физическая активность. Показано, что для взрослых/пожилых людей увеличение ежедневной активности всего на 1 тыс. шагов может потенциально снизить суммарную скорость пульсовой волны (PWv).

Сегодня успешно реализуется концепция сосудистого старения. Типичным клиническим примером раннего сосудистого старения может служить развитие артериальной гипертензии (АГ) у пациентов молодого возраста, у которых обнаруживается увеличение жесткости артериальной стенки в сравнении с лицами сопоставимого возраста и пола с нормальным уровнем артериального давления (АД). При этом следует отметить, что подобных изменений не выявлено у пациентов с АГ среднего и старшего возраста. СД служит одним из главных факторов ускорения сосудистого старения и повышения ССР.

Учитывая тот факт, что СД является мощнейшим фактором риска сосудистого ремоделирования, следует ожидать значимых эффектов от терапии классами антигипертензивных препаратов, которые способны влиять именно на функцию эндотелия, – это антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [5].

Следует обратить внимание на терапию сартанами с точки зрения концепции сосудистого старения. Так, для кандесартана доказано достоверное уменьшение жесткости сосудов (рис. 2) [6]. Кроме того, терапия АГ кандесартаном сопровождается меньшим процентом увеличения частоты новых случаев СД в сравнении с амлодипином [7].

Рис. 2. Эффекты кандесартана, телмисартана и лозартана на артериальную жесткость у пациентов с АГ и СД 2 [6].

Slide02.jpg

Еще один трудно управляемый фактор риска – дислипидемия, поэтому важнейшее место в контроле ССЗ занимают статины. Наиболее изученными статинами являются аторвастатин и розувастатин, однако между этими препаратами есть различия. Так, показано, что переход с аторвастатина в более высоких дозировках на розувастатин в более низких дозировках способствует дополнительному снижению холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [8]. Крупный анализ показал, что терапия розувастатином способствует более эффективному снижению риска сердечно-сосудистых событий – на 9%, чем терапия аторвастатином [9].

Видеозапись доклада проф. Е.В. Приваловой доступна по ссылке

Видеозапись доклада проф. А.С. Аметова доступна по ссылке

 


Сердечно-сосудистые заболевания и патология почек: взгляд кардиолога и нефролога

А.В. Родионов¹, Н.Л. Козловская²

¹ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

² Кафедра внутренних болезней им. В.С. Моисеева РУДН. Цнтр помощи беременным с патологией почек и мочевыводящих путей ГБУЗ «Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения города Москвы»

Хроническая болезнь почек (ХБП) – концепция, которая не имеет морфологической картины и определяется фактически на основании двух показателей: скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурии. Распространенность ХБП в популяции составляет 10–15%. Чаще всего кардиологи имеют дело с пациентами, у которых СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 при исходном отсутствии поражения почек, т.е. с ХБП III стадии.

Схожесть факторов риска, механизмов формирования функциональной недостаточности привела к появлению концепции кардиоренального континуума, согласно которой любое повреждение почек способно привести к нарушению функций сердца, а ССЗ способны индуцировать как ХБП, так острое повреждение почек.

Показана связь между ХБП и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Распространенность ХБП при СН колеблется от 21 до 46%, по данным популяционных исследований – от 38 до 56%. Чем ниже СКФ, тем выше смертность при ХСН.

Согласно новым Европейским рекомендациям по АГ 2018 г., основу лечения пациентов с АГ и ХБП по-прежнему составляют блокаторы РААС [10].

Важная особенность терапии блокаторами РААС: в начале лечения можно ожидать кратковременное транзиторное снижение расчетной СКФ (рСКФ) на 10–20%. Поэтому необходимо тщательно мониторировать уровень электролитов крови и рСКФ [10]. Оценивать эффект и подбирать дозы ИАПФ и БРА следует, ориентируясь не только на уровень АД, но и на уровень протеинурии. Требуются осторожность при ХБП 3Б–5-й стадии, атеросклерозе, ЗСН. При выборе блокатора РААС у пациентов со сниженной функцией почек важно учитывать, что иАПФ с двойным путем выведения имеют преимущество и определяют выбор. Так при прогрессировании нарушения функции почек увеличивается выведение через печень препарата фозиноприл, который имеет сбалансированный двойной путь выведения (рис. 3) [11, 12].

Рис. 3. Перераспределение выведения фозиноприлата в зависимости от выраженности почечной недостаточности [11, 12].

 Slide03.jpg

Не следует забывать важный пункт в стратегии лечения АГ у пациентов с ХБП – комбинация двух блокаторов РААС не рекомендуется.

Одних препаратов, блокирующих РААС, недостаточно. В среднем требуется 3–4 препарата. Следует помнить, что тиазидные диуретики малоэффективны при ХБП III–V стадии и опасны из-за риска уратного криза. Основа лечения – петлевые диуретики (например, торасемид).

Говоря о пациентах с ХБП, равно как и о пациентах с СД, необходимо помнить, что они относятся как минимум к высокому (очень высокому) ССР. Это означает, что пациент должен принимать не просто статины, а высокие дозы статинов. В метаанализе 2013 г. было показано, что статины наиболее эффективны при ХБП III стадии (рис. 4) [13]. Однако даже на V стадии ХБП не следует отказываться от продолжения терапии статинами.

Рис. 4. Статины наиболее эффективны при III стадии ХБП [13].

Slide04.jpg

Видеозапись доклада доц. А.В. Родионова доступна по ссылке

Видеозапись доклада проф. Н.Л. Козловской доступна по ссылке


Симпозиум «Сложные задачи в терапии кардиологического пациента»

Артериальная гипертония у беременных: клинические варианты, лечение и долгосрочный прогноз

М.Г. Глезер1, М.Ю. Скворцова2

1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России;

2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Артериальная гипертензия (АГ) и связанные с ней осложнения до настоящего времени остаются одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. В России АГ у беременных отмечается в 7–30% случаев.

Если у женщины выявлено повышенное АД до беременности, а также на любом сроке беременности, в родах, после родов, то речь идет о хронической АГ. Если повышенное АД выявлено после 20-й недели беременности и сохраняется до 12 нед после родов, а затем нормализуется, можно предположить наличие гестационной АГ.

Наиболее значимыми гестационными осложнениями при АГ являются преэклампсия/эклампсия; HELLP-синдром, фетоплацентарная недостаточность и задержка развития плода, акушерские кровотечения, ДВС-синдром, острое почечное повреждение; отек легких; острое нарушение мозгового кровообращения.

При АГ во время беременности есть особенности ведения пациенток как в отношении немедикаментозных, так и медикаментозных методов. Существует ряд отличий в рекомендациях, которые дают беременным. Так, не следует значительно ограничивать соль и жидкость. Не рекомендуют снижение массы тела даже при ожирении. Есть особенности рекомендаций по физической активности.

Медикаментозную терапию следует начинать при АД³150/95 мм рт. ст. в случаях АГ без поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, а также при уровне АД³140/90 мм рт. ст. в случаях хронической АГ с поражением органов-мишеней, ассоциированными клиническими состояниями, гестационной АГ, преэклампсией. Целевой уровень АД при лечении АГ у беременных составляет 130–150/80–90 мм рт. ст.

В качестве медикаментозной терапии применяется ограниченный список лекарственных средств, а основным препаратом остается метилдопа.

ИАПФ и БРА абсолютно противопоказаны во время беременности!

До сих пор остается важным вопрос проведения антигипертензивной терапии в период лактации. Все антигипертензивные препараты проникают в молоко, при этом их действие на младенца хорошо не изучено. Если женщина нуждается в постоянном применении антигипертензивных препаратов или их комбинаций лучше прекратить кормление.

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение. Антигипертензивную терапию следует продолжать (АД не должно превышать 160/110 мм рт. ст.). Отменять антигипертензивную терапию следует постепенно. Большинство женщин требуют наблюдения в стационаре на протяжении 4 дней или более после родов.

Видеозапись доклада проф. М.Г. Глезер доступна по ссылке

Видеозапись доклада доц. М.Ю. Скворцовой доступна по ссылке


 

Кардиоонкология: профилактика и борьба с кардиотоксичностью у онкологических больных

Ю.А. Васюк¹

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

В настоящее время онкологические заболевания являются одной из основных причин смертности, уступая первенство лишь ССЗ.

При этом современная противоопухолевая терапия, включающая химио-, лучевую и/или таргетную терапию, позволяет сохранять жизнь и социальную адаптацию онкологическим больным в течение десятилетий. Однако для противоопухолевой терапии, особенно химиотерапии, характерно большое число побочных эффектов, и в первую очередь страдает сердечно-сосудистая система, развиваются фиброз миокарда, кардиомиопатии, аритмии, миокардиты, отмечается повреждение эндотелия и спазм сосудов и т.д.

Ранняя кардиотоксичность обычно протекает бессимптомно, поэтому необходимо углубленное исследование пациентов, получающих химиотерапию, с акцентом на доклиническое выявление дисфункции миокарда, что имеет решающее значение для профилактики наиболее грозного сердечно-сосудистого осложнения химиотерапии – ХСН, смертность при развитии которой у онкологических больных через 5 лет достигает 27,4%, а через 10 лет – 52,3% [14].

Помимо дисфункции миокарда и СН среди основных осложнений противоопухолевой терапии очень большое значение в судьбе пациентов имеют АГ, ишемия миокарда, перикардиты, миокардиты, клапанные повреждения, тромбозы, эмболические осложнения, инсульты, аритмия/удлинение Q-T.

В настоящее время существуют рекомендации по оценке риска кардиотоксичности перед противоопухолевой терапией, основанные на оценке риска, связанного с планируемым препаратом и особенностями пациента. Кроме того, всем пациентам перед началом кардиотоксического лечения обязательно рекомендуется проведение эхокардиограммы.

Некоторые кардиологические препараты, в том числе ИАПФ, сартаны, β-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, статины, триметазидин, в пилотных исследованиях продемонстрировали свою эффективность в профилактике антрациклиновой кардиотоксичности.

Видеозапись доклада проф. Ю.А. Васюка доступна по ссылке

 

Что важно знать о ведении кардиологического пациента с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой: рекомендации пульмонолога

С.В. Федосенко¹

¹ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Старший медицинский советник компании Teva

 

Пациенты с бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) –одни из наиболее сложных больных, которые встречаются в совместной практике не только пульмонологов и кардиологов, но и терапевтов.

Как лечить ХОБЛ в сочетании с ССЗ? Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) необходимо осуществлять согласно руководствам, независимо от наличия БА и/или ХОБЛ, и наоборот. Рекомендуется коррекция факторов риска, общих для ХОБЛ и ССЗ (курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность). Важную роль играет вакцинация с точки зрения профилактики пневмококковых инфекций, она влияет и на кардиологическую, и на пульмонологическую патологию. Необходима рациональная базисная терапия ХОБЛ и ССЗ. Очень важен верный выбор препаратов для лечения и ССЗ, и ХОБЛ с оптимальным эффектом и наименьшей вероятностью нежелательных реакций. Профилактика и своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертония, эритроцитоз) также занимают не последнее место.

АГ представляет одно из частых коморбидных состояний при ХОБЛ, и в любой ситуации больные АГ нуждаются в адекватной терапии, поскольку в противном случае возможно развитие диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), что может осложнить течение ХОБЛ.

Назначение ИАПФ при БА/ХОБЛ ограничено таким побочным эффектом, как кашель, а также возможностью развития бронхоспазма из-за накопления бронхоирритантов (брадикинина, субстанции Р).

Сартаны при БА/ХОБЛ оказывают сходное с ИАПФ действие на респираторную систему через благоприятные гемодинамические и антиальдостероновые эффекты, но имеют более низкий риск развития кашля. В частности, кандесартан во всех клинических исследованиях показал сопоставимый с плацебо эффект влияния на кашлевой синдром.

Также в качестве альтернативы у пациентов с ХОБЛ и БА для лечения АГ может быть применение антагонистов кальция (нифедипин, амлодипин, фелодипин), применение которых у пациентов с бронхообструктивной патологией безопасно. Кроме того, данные препараты усиливают бронходилатирующее действие β2-агонистов и теофиллина, что позволяет снизить дозу.

Ацетилсалициловая кислота – это тот препарат, который очень часто используется у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, но также применяется в пульмонологии. По результатам ряда исследований показано, что прием ацетилсалициловой кислоты у больных ХОБЛ ассоциировался со снижением смертности и времени пребывания в стационаре. Однако если речь идет о БА, то не следует забывать о так называемой аспириновой астме.

У кардиологических больных применяются селективные β2-адреномиметики, цель применения которых состоит в том, чтобы обеспечить бронходилатацию и при этом избежать нежелательных явлений, индуцируемых стимуляцией α- и β1-рецепторов. В то же время следует помнить, что селективность не может полностью устранить риск развития побочных эффектов. Селективность к β2-адренорецепторам всегда относительна и дозозависима.

Видеозапись доклада д.м.н. С.В. Федосенко доступна по ссылке



Симпозиум «От понимания патогенеза – к практическим решениям в оптимизации диагностики и лечения ХСН»

Я.А. Орлова1, Ю.М. Лопатин2,3, Ю.Н. Беленков4

1Медицинский научно-образовательный центр ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»;

2ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России;

3ГБУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр»;

4ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

 

Выбор тактики лечения хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка

Доля пациентов с ХСН в России за последние 15 лет увеличилась примерно в 3 раза [15]. Кроме роста заболеваемости ХСН также изменился профиль нарушения внутрисердечной гемодинамики у этих пациентов. Показано, что значительно увеличивается число больных с ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ – ХСНсФВ.

В ряде эпидемиологических исследований показано, что смертность при низкой ФВ ЛЖ (ХСНнФВ) существенно выше. Однако к 3-му году наблюдения среди пациентов с ХСНсФВ смертность составляла около 25%, что является высоким показателем [16].

Если для пациентов с ХСНнФВ в настоящее время существуют надежные алгоритмы и стационарного, и амбулаторного ведения, то при ХСНсФВ возможности ограничены. В последние годы пришли к выводу, что следует отдельно выделить пациентов с промежуточной ФВ (ХСНпФВ). Поэтому в последних европейских и российских рекомендациях по ведению пациентов с ХСН выделены три группы пациентов: с ХСНсФВ (³50%), ХСНпФВ (40–49%) и ХСНнФВ (<40%) [17, 18].

Российский национальный регистр показывает этиологию ХСН в зависимости от ФВ. Так, основной причиной ХСНнФВ и ХСНпФВ являются ИБС и инфаркт миокарда (63 и 56% соответственно), когда для ХСНсФВ основным этиологическим фактором является АГ (69%), а ИБС стоит на втором месте (25%). Такие данные могут определять те общие позиции, на которых строится лечение в каждой из групп [19].

Алгоритм ведения пациентов с ХСНнФВ разработан давно. В отношении пациентов с ХСНпФВ и ХСНсСВ все не так очевидно, за исключением рекомендаций по физической активности, которая показана всем пациентам с ХСН независимо от ФВ. То же относится и к применению диуретиков, которые показаны пациентам с застойными явлениями также независимо от ФВ ЛЖ.

Так, в клинических рекомендациях ОССН–РКО–РНМОТ допускается назначение 3 петлевых диуретиков: фуросемид, торасемид и буметанид. В амбулаторных условиях назначают торасемид. Торасемид имеет преимущества перед фуросемидом по скорости достижения компенсации, степени улучшения клинического состояния и достижения полной компенсации при достоверно меньшем числе нежелательных явлений (рис. 5) [17].

Рис. 5. Исследование ДУЭЛЬ: ДиУруетическая терапия Эффективными дозами Диувера и фуросемида в лечении больных с обострением ХСН.

Согласно Европейскому регистру, β-адреноблокаторы при ХСН назначают наиболее часто. ИАПФ/БРА пациенты с ХСНпФВ и ХСНнФВ получают одинаково часто, а пациенты с ХСНсФВ – существенно реже [20]. Опубликованные результаты исследований по назначению ИАПФ/БРА при ХСНсФВ не показали каких-либо преимуществ перед плацебо. Польза от назначения БРА показана только в исследовании CHARM. У пациентов, получавших кандесартан, наблюдалось значительное снижение риска госпитализации в связи с СН – на 16% [21].

Таким образом, ХСНпФВ самостоятельный фенотип ХСН, во многом схожий с ХСНнФВ, но имеющий более благоприятный прогноз. Лечение ХСНпФВ вероятно должно строиться по алгоритмам ХСНнФВ, однако для получения надежных доказательств преимуществ терапии требуются исследования.

Видеозапись доклада проф. Я.А. Орловой доступна по ссылке

 

Оптимизация лечения сердечной недостаточности: расставим приоритеты

Оптимизация – это процесс создания чего-то хорошего или эффективного, насколько это возможно.

Ключевой момент оптимизации лечения – госпитализация. Во время госпитализации можно выделить так называемый уязвимый период, которой включает в себя момент перед выпиской, когда достигнуто улучшение, а также недели/месяцы после выписки из стационара, когда у пациента может развиться декомпенсация. Для выписки из госпиталя и наблюдения в период высокого риска следует придерживаться ряда критериев (согласно рекомендациям ESC, 2016):

  • гемодинамическая стабильность, эуволемия, полученные на медикаментозных препаратах, принимаемых внутрь, стабильная функция почек, по крайней мере за 24 ч до выписки
  • проведение обучения пациентов и советы по самопомощи
  • включение в программы наблюдения
  • осмотр терапевтом в пределах 1 нед после выписки
  • осмотр командой кардиологов госпиталя через 2 нед после выписки

Важное значение имеет приверженность пациента лечению, поэтому необходимо оптимизировать взаимодействие с пациентом. Для достижения успеха в ведении пациентов с СН необходимо создание успешной службы, включающей 5 компонентов: кардиолог – специалист по СН, медицинская сестра – специалист по СН, способность функционировать в разных секторах здравоохранения, амбулаторные клиники по СН и приверженность рекомендациям.

Важный компонент – телемониторинг, заключающийся в контакте (воздействии) медицинской сестры с пациентом по телефону.

Оптимизация терапии пациентов заключается и в выборе препаратов. Так, в российской части QUALIFY основной причиной отказа от назначения ИАПФ была плохая переносимость (кашель, гипотония, ухудшение функции почек). β-Адреноблокаторы получали 90% пациентов, однако оптимальные дозы β-адреноблокаторов были назначены лишь в 14,8% случаев [22].

С точки зрения существующих рекомендаций в настоящее время для лечения ХСН применяются 3 БРА: лозартан, кандесартан и валсартан. Как показывает практика, если в стационаре в наличии есть только лозартан, то врач, как правило, назначает пациенту именно этот БРА. Однако результаты субанализа исследования CHARM показали, что кандесартан улучшает исходы терапии и при ХСНпФВ, и при ХСНнФВ (рис. 6) [23]. Если врач принимает решение назначить кандесартан, то он таким образом оптимизирует лечение.

Рис. 6. Кандесартан в лечении ХСН: исследование CHARM [21].

 Slide06.jpg

Таким образом, если врач настроен на достижение положительного результата лечения ХСН, он должен все время искать и оптимизировать то, что может улучшить состояние пациента.

Видеозапись доклада проф. Ю.М. Лопатина доступна по ссылке

 

Новые тенденции в терапии пациентов с сердечной недостаточностью

25–28 мая в Афинах (Греция) прошел Конгресс по сердечной недостаточности «Heart Failure 2019», на котором были представлены новые тенденции в ведении пациентов. Среди них был предложен алгоритм диагностики ХСНсФВ, состоящий из нескольких ступеней.

Особое внимание было уделено биомаркерам. Так, представлены данные, что вероятность смерти от всех причин при 5-летнем наблюдении у пациентов с ХСН возрастает при низком сывороточном уровне хлоридов. Мочевая кислота вновь признана фактором, который может указывать на прогрессирование СН. Обсуждались интересные вопросы по адреномедуллину.

Считается, что эпикардиальная жировая ткань является показателем неблагоприятного прогноза, поскольку, во-первых, это атопическое расположение жира, а во-вторых – жировая ткань является активным гормонопродуцирующим органом.

Обновлен Консенсус клинической практики HFA. Консенсус экспертов 2019 г. заключался в том, что препараты класса ингибиторов SGLT2 следует рассматривать у пациентов с СД 2-го типа и ССЗ или высоким ССР для предотвращения или отсрочки начала развития, а также госпитализации по поводу СН. На данном этапе конкретных рекомендаций по применению ингибиторов SGLT2 у пациентов с установленной СН не дано.

Сакубитрил/валсартан рекомендуется в качестве замены для ИАПФ/БРА для снижения риска госпитализации и смерти от СН у амбулаторных пациентов с ХСНсФВ, которые сохраняют симптоматику, несмотря на оптимальное лечение с помощью ИАПФ, β-адреноблокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов [24].

Целый раздел был посвящен диуретикам, роль которых в лечении ХСН возрастает. Существует алгоритм применения диуретиков в зависимости от стабильного или нестабильного состояния.

Представлено совершенно новое направление – лекарственная РНК-интерференция.

Большое внимание уделено телемониторингу в управлении рисками при ХСН.

Видеозапись доклада акад. РАН Ю.Н. Беленкова доступна по ссылке



Симпозиум «Немедикаментозные подходы в управлении сердечно-сосудистыми заболеваниями»

Ф.Х. Дзгоева1, Ю.А. Васюк2

1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России;

2ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

 

Коррекция питания: данные доказательной медицины в аспекте реальной практики

Из всех внешнесредовых факторов риска на первом месте стоит образ жизни, а именно диетические факторы. Ряд исследований доказал, что средиземноморская диета снижает риски ССЗ и риск общей смертности.

Средиземноморская диета не подразумевает введение для пациента большого количества запретов. Основное правило – ограничение в рационе красного мяса, которое содержит незаменимую аминокислоту метионин. Именно с метионином из красного мяса установлена ассоциативная связь развития дислипидемии и ССЗ.

Важным моментом является качественный подход к выбору жирового компонента. Так, особое внимание уделяется потреблению омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, которые признаются незаменимыми и обладают гипохолестеринемическим эффектом.

Важный компонент правильного сбалансированного питания – адекватное употребление пищевых волокон, основные эффекты которых на риски ССЗ следующие: снижение концентрации общего ХС, триглицеридов, окисленных ЛПНП, снижение абсорбции глюкозы, снижение факторов воспаления, ускорение антиоксидантных процессов, понижение показателей АД, снижение эндотелиальной дисфункции, снижение биодоступности липидов и ХС, а также увеличение ХС крови для синтеза желчи.

К сожалению, часто все забывают про витамин Е – протектор оксидативного стресса клеточных мембран и жирорастворимых молекул, в частности ЛПНП. Не следует также забывать про витамин К, необходимый для регуляции свертываемости крови и участвующий в минерализации, регулирующий клеточный рост и метаболизм сосудистой стенки. Кроме того, в многочисленных исследованиях подтверждена взаимосвязь между уровнем витамина D и ССР. Низкий уровень 25(ОН)витамина D повышает риск ССЗ.

Фитосоединения – биологически активные органические природные соединения, встречающиеся в растительных продуктах. Пищевые источники фитосоединений – овощи, фрукты, бобовые, зерновые продукты, орехи, семена, грибы, приправы и специи. Доказана эффективность фитосоединений как компонента профилактики ССЗ, таких как атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия, АГ, инсульт, гипергомоцистеинемия.

Показана нутритивная польза бобовых в аспекте ССЗ, а именно протективный эффект в отношении развития дисгликемии, кардиопротективный эффект и др. Употребление бобовых 4 раза в неделю снижает риск ССЗ на 21% в сравнении с употреблением 1 раз в неделю. Регулярное употребление сухих бобовых снижает концентрацию общего ХС и ХС ЛПНП на 6–7%.

Видеозапись доклада к.м.н. Ф.Х. Дзгоевой доступна по ссылке

 

Медицинские гаджеты: новые возможности врача и пациента в контроле сердечно-сосудистых заболеваний

Сегодня на помощь приходят интернет-ресурсы и медицинские гаджеты, что не только имеет принципиально важное значение для качества жизни, но и влияет на судьбу больных, позволяет активно контролировать здоровье пациентов, в частности состояние сердечно-сосудистой системы, и прогноз. Сегодня практически у каждого есть мобильный телефон или смартфон, и в настоящее время разработано огромное количество приложений и интернет-ресурсов, которыми можно воспользоваться, если знать о их существовании.

Для удобства врачей-кардиологов на сайте Российского кардиологического общества (РКО) представлены практически все рекомендации, как российские, так и европейские, а также проекты рекомендаций. Кроме того, с сайта РКО возможно перейти на сайты специализированных обществ, например, Российского общества специалистов по сердечной недостаточности.

В Интернете есть сайты, на которых доступны для обучения электронные модули в рамках системы непрерывного медицинского образования. Сегодня также существуют интернет-ресурсы, которые позволяют врачу оценить возможные неблагоприятные лекарственные взаимодействия.

Большая часть интернет-ресурсов представлена сайтами для пациентов (рис. 7). Например, на сайте РосОКР доступны параклинические образовательные материалы для пациентов с АГ и ИБС. На сайте Общества специалистов по сердечной недостаточности изложены основные сведения для пациентов о СН.

Рис. 7. Сайты для пациентов.

Slide07.jpgSlide08.jpg

Особого внимания заслуживают медицинские гаджеты, которых на сегодняшний день создано огромное количество. Например, разработан нагрудный монитор для контроля жизненно важных показателей – QardioCore (одобрен FDA). В носимом приборе используются датчики для непрерывной записи ЭКГ, частоты сердечных сокращений, вариабельности сердечного ритма, частоты дыхания, температуры тела, которые можно передавать медицинским работникам или синхронизировать с бесплатным приложением Apple «Здоровье» на iPhone или iPad. Специалисты из стартапа Caretaker создали гаджет, который надевается на запястье и мониторирует температуру, АД, пульс, частоту дыхания, парциальное давление кислорода в крови. Российские компании выпустили «умные» часы, с помощью которых можно звонить к врачу и консультироваться с ним. В них встроен электронный календарь приема лекарств, система измерения пульса и АД, шагомер и будильник, система геолокации с сохранением истории и возможностью ограничить радиус разрешенной зоны местонахождения.

В современных условиях внимание к новым медицинским технологиям – важное условие для поддержания высокого профессионализма врача.

Видеозапись доклада проф. Ю.А. Васюка доступна по ссылке


 

Симпозиум «Нерешенные вопросы ведения пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями»

О.Н. Ткачева1, Ю.В. Котовская1, Ю.А. Карпов2

1ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;

2ФГБУ ««Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

 

Гериатрическая помощь в Российской Федерации: основные цели и планы по развитию

Гериатрия – это относительно новая, молодая специальность, представляющая собой часть геронтологии и занимающаяся изучением, профилактикой и лечением болезней старческого возраста. В гериатрическом подходе целью является сохранение автономности, проводится комплексная гериатрическая оценка, а лечение таргетное, с акцентом на длительное наблюдение и уход.

Сегодня уже разработано большое количество рекомендаций в области гериатрии, сформированы научные гериатрические общества. В России в 2019 г. запущен национальный проект «Демография», основная цель которого заключается в увеличении ожидаемой продолжительности жизни и, в частности, в развитии гериатрии. В настоящее время активно формируется инфраструктура гериатрической службы.

Гериатрия в нашей стране финансируется в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). В рамках Национального проекта меняется и кадровый состав. Так, к 2024 г. должно быть подготовлено 1898 врачей-гериатров. Осуществляется и методическое сопровождение гериатрической помощи: уже выпущено много документов, в том числе Российские клинические рекомендации, руководства по гериатрии и готовы проекты новых согласительных документов. Также проводится активная работа в области клинических исследований. В 2018 г. Российская ассоциация геронтологов и гериатров стала членом Европейского общества гериатрической медицины.

Видеозапись доклада проф. О.Н. Ткачевой доступна по ссылке

 

Сложные вопросы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста

Сегодня хорошо изучено влияние основных немедикаментозных методов профилактики для замедления сосудистого старения. Физические упражнения сохраняют свое значение, но значительно расширяется их спектр. Все нутритивные принципы объединяются в один блок – изменение концепции питания.

С возрастом увеличивается риск развития АГ. В Европейских рекомендациях по ведению пациентов с АГ (ESC, 2018) концептуально изменился подход к лечению пациентов, в том числе и пожилого возраста, но для очень пожилых (>80 лет) или пациентов со старческой астенией, несмотря на популяризацию комбинированной терапии, зарезервирован подход старта с монотерапии. У пациентов с утратой автономности любое новое вмешательство следует начинать с ревизии предшествующих назначений.

При назначении антигипертензивной терапии целевой уровень АД у таких пациентов должен подбираться индивидуально, но остается значимым консенсусное мнение, что достижение систолического АД<130 мм рт. ст. на фоне лечения должно служить поводом к уменьшению интенсивности антигипертензивной терапии.

В этом контексте могут использоваться любые препараты, но важными остаются влияющие на ССР и когнитивные функции (рис. 8). Так, в исследовании SCOPE терапия кандесартаном по сравнению с группой стандартной терапии сопровождалась статистически значимым снижением риска развития нефатального инсульта на 28%, снижением риска всех инсультов – на 24% и снижением риска развития инсульта у пациентов с изолированной систолической АГ (ИСАГ) – на 42% [25, 26]. Также терапия кандесартаном замедляла снижение когнитивных функций пациентов с исходным снижением [25, 26].

Рис. 8. Исследование SCOPE: терапия кандесартаном способствует снижению риска инсультов [25, 26].

Slide09.jpg

Видеозапись доклада проф. Ю.В.Котовской доступна по ссылке

 

Статинотерапия: как быть с пожилыми пациентами?

Одним из самых сложных вопросов ведения пожилых пациентов остаются вопросы липидснижающей терапии, в частности первичной профилактики статинами. Чем старше становится человек, тем меньше единства прослеживается в рекомендациях научных сообществ, потому что пациенты старше 75 лет редко включались в рандомизированные клинические исследования по первичной профилактике.

Согласно Рекомендациям по лечению дислипидемий EAS/ESC 2016 у пожилых, лечение статинами рекомендуется пожилым лицам с установленным диагнозом ССЗ таким же образом, как и молодым пациентам. Поскольку у пожилых чаще имеются коморбидность и изменение фармакокинетики, липидснижающие препараты следует назначать в начале в небольших дозах и затем титровать с осторожностью с достижением таких же липидных целей, как и у пациентов молодого возраста. Терапию статинами следует обсуждать у пожилых лиц и в отсутствие признаков ССЗ, особенно при наличии АГ, курении, СД и дислипидемии.

В 2018 г. опубликованы новые Американские рекомендации по управлению холестерином крови, согласно которым у пациентов старше 75 лет c ССЗ разумно инициировать умеренную или высокоинтенсивную статинотерапию после оценки потенциала по снижению ССР, нежелательных эффектов и лекарственных взаимодействий, а также «хрупкости» пациента и его предпочтений. У пациентов старше 75 лет, которые хорошо переносят высокоинтенсивную статинотерапию, разумно ее продолжить после оценки потенциала по снижению риска [27].

Выбор статинотерапии заключается в назначении либо высокоинтенсивной (снижение ХС ЛПНП на 50% и более), либо умеренно интенсивной терапии (снижение ХС ЛПНП от 30 до 50%) с приоритетом розувастатина как наиболее эффективного с точки зрения снижения уровня ХС (рис. 9) [28–30]. Выбор розувастатина также оправдан с точки зрения клинически значимых лекарственных взаимодействий, что особенно важно у пожилых пациентов [28–30].

Рис. 9. Выбор дозы статина с учетом ССР [28].

Slide10.jpg

Видеозапись доклада проф. Ю.А. Карпова доступна по ссылке

 


Симпозиум «Правовые аспекты взаимоотношений врача и пациента»

И.О. Печерей¹

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, юридическая группа «Ремез, Печерей и партнеры»

Правовые взаимоотношения с пациентом – это то, с чем сталкиваются в повседневной практике врачи всех специальностей.

В последнее время отмечается неуклонный рост жалоб на врачей со стороны пациентов. Связано это с ростом правовой грамотности пациентов, формированием негативного общественного мнения по отношению к медицинским работникам и так называемым «потребительским экстремизмом».

Оказание медицинской помощи в правоприменительной практике расценивается как оказание услуги, где пациент выступает в качестве потребителя, а на стороне потребителя стоит закон «О защите прав потребителей». Однако оказывает ли врач услуги? Верный ответ – нет, поскольку врач участвует в деловом обороте не от собственного имени. Любая услуга оказывается на основе договора, и, когда пациент обращается за медицинской помощью, он заключает договор не с врачом, а с медицинским учреждением.

Важный правовой вопрос, который до сих пор интересует многих медицинских работников, – это врачебная тайна. Согласно статье 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. В связи с этим необходимо предварительно брать согласие у пациента о разглашении сведений, составляющих врачебную тайну, кому-либо из его родственников или друзей, которое оформляется в произвольной форме.

Еще один важный нюанс, на который мало кто обращает внимание, – информация о состоянии здоровья. Согласно закону, каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья. Согласно статье 22 ч. 5 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией. Получить же отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов пациент может только на основании письменного заявления, что важно помнить. Оригиналы медицинских документов отдавать пациенту нежелательно, только по решению суда.

На настоящий момент отсутствует какой-либо юридический порядок ведения медицинской документации, поэтому многие медицинские работники не знают, как правильно вести медицинскую документацию. Хотя сегодня все еще используются приказы, оставшиеся еще со времен СССР, в которых отражено, что документацию следует вести кратко и четко, этого недостаточно. Поэтому с учетом современных реалий пока желательно придерживаться следующего перечня той информации, которую необходимо отражать в медицинской документации:

1. Проведенные исследования и их результаты – подтверждение полноценной диагностики.

2. Все манипуляции, назначения, этапы лечения, промежуточные осмотры и пр.

3. Информирование пациента – подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

Видеозапись доклада доц. И.О. Печерей доступна по ссылке





Список литературы

1. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е. и др. РЕЛИФ – Регулярное Лечение И проФилактика – ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Результаты российского многоцентрового исследования. Ч. 3. Кардиология 2008; 48 (4): 46–53.

2. Vigen R et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 276–282.

3. Patel BV et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007; 9(9): 692–700.

4. Am J Manag Care 2011; 17 (9): 609–616

5. Resnick LM, Lester MH. AJH 2002; 15: 1096–1100.

6. Uehara G, Takeda H. Relative effects of telmisartan, candesartan and losartan on alleviating arterial stiffness in patients with hypertension complicated by diabetes mellitus: an evaluation using the cardio-ankle vascular index. J Int Med Res 2008; 36: 1094–1102.

7. Kazuwa Nakao et al. Hypertens Res 2010; 33: 600–606.

8. Sandra J et al. Real-World Changes in LDL-C among Hight-Risk Patients Swiching from Atorvastanin to Rosuvastatin. J Сlin Lipidol 2016 Мay–June.

9. Schuetz CA et al. Comparing the effectiveness of rosuvastatin and atorvastatin in preventing cardiovascular outcomes: estimates using the Archimedes model. JME 2012; 15 (6) 1118–1029.

10. Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 00: 1–98. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339

11. Hui KK еt al. Pharmacokinetics of fosinopril in patients with various degrees of renal function. Clin Pharmacol Ther 1991; 49: 457–467.

12. Ford NF, Lasseter KC, Van Harken DR et al. Single-dose and steady-state pharmacokinetics of fosinopril and fosinoprilat in patients with hepatic impairment. J Clin Pharmacol 1995; 35 (2): 145–150.

13. Effect of Statin Therapy on Cardiovascular and Renal Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease A Systematic Review and Meta-Analysis Eur Heart J 2013; 34 (24): 1807–1817.

14. Eur J Heart Failure 2013; 15 (S1): S294.

15. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016; 8: 7–13.

16. Theophilus E et al. N Engl J Med 2006; 355: 251–259.

17. Мареев В.Ю., Выгодин В.А., Беленков Ю.Н. Сердечная Недостаточность. 2011; 12 (1).

18. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 27 (27): ehw128.

19. Mareev VY, Seredenina EM, Mareev YV et al. Eur J Heart Fail 2017.

20. Ovidiu Chioncel at al. Epidemiology and one‐year outcomes in patients with chronic heart failure and preserved, mid‐range and reduced ejection fraction: an analysis of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2017; 19 (12): 1574–1585. DOI: 10.1002/ejhf.813

21. Yusuf S, Pfeffer M, Swedberg K et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-preserved trial. Lancet 2003; 362: 777–781.

22. Komajda M et al. Physicians' adherence to guideline‐recommended medications in heart failure with reduced ejection fraction: data from the QUALIFY global survey Eur J Heart Fail 2016 Apr 20. DOI: 10.1002/ejhf.510

23. Lund LH, Claggett B, Liu J et al. Heart failure with midrange ejection fraction in CHARM: characteristics, outcomes and effect of candesartan across the entire ejection fraction spectrum. Eur J Heart Fail 2018; 20: 1230–1239.

24. Seferovic et al. EJHF 2019 (in press).

25. Lithell H et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003; 21 (5): 875–886.

26. Papademetriou V et al. Stroke prevention with the angiotensin II type 1-receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). J Am Coll Cardiol 2004; 44 (6): 1175–1180.

27. Grundy SM et al JACC 2018.

28. Neil J Stone, Jennifer Robinson, Alice H Lichtenstein at al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults.

29. Weng TC, Yang YH, Lin SJ, Tai SH. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic equivalence of statins. J Clin Pharm Ther 2010; 35 (2): 139–151.

30. Mukhtar RY, Reid J, Reckless JP. Pitavastatin. Int J Clin Pract 2005; 59 (2): 239–252.

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир