Профессор Халдин Алексей Анатольевич,

научный руководитель Центра вирусной патологии кожи МНПЦДК ДЗ г.Москвы, президент некоммерческого партнерства “Герпес-Форум”, прочитал лекцию на тему:

Герпесвирусные инфекции: современные возможности лечения и вторичной профилактики

Лекция посвящена актуальным вопросам лечения и профилактики различных форм простого и опоясывающего герпеса. Их часто путают в диагностике и подходах к терапии, поэтому нужно внести ясность. Герпесвирусная инфекция требует системного подхода к терапии. Уже существуют стандартизированные протоколы для ведения больных как с простым герпесом, так и с опоясывающим.

Характеристика возбудителей

Возбудители простого герпеса (ПГ) и вирус Varizella-Zoster (VZV) попадают в организм человека, как правило, в детском возрасте, пожизненно персистируют, периодически вызывая рецидивы заболевания. Это ДНК-вирусы с высокой тропностью к клеткам эпителиоидного ряда кожи, эпителия видимых слизистых и внутренних органов, а также нервной системы. Также оказывают выраженное цитопатическое действие, то есть разрушают клетки, которые они поражают.

Главные отличия вирусов, которые вызывают простой герпес (ВПГ) и опоясывающий герпес (VZV), заключаются в циклах репродукции и клинических проявлениях. Цикл репродукции для ВПГ составляет 24 часа, а для VZV – 72 часа, что и обуславливает соответствующую клинику.

Клинические проявления

Особенности типичной симптоматики при простом и опоясывающем герпесе достаточно хорошо знакомы специалистам, поэтому подробно останавливаться на них не будем.

Важно помнить о том, что при ПГ могут поражаться и паренхиматозные органы, что связано с большим количеством циркулирующих иммунных комплексов. Это может приводить к развитию герпесного эзофагита, бронхита, цистита и других проявлений, в том числе и тяжелых системных форм болезни с проявлениями энцефалита, менинго-энцефалита, а также болезни Альцгеймера или эпилептоидного статуса.

Редкие формы ПГ: герпес-ассоциированная эритема и герпетическая экзема Капоши-Эрицбергера, а также герпетическая псевдолимфома или герпетическая склеродермия и крауроз.

Тяжелые формы опоясывающего герпеса, которые требуют адекватной терапии:

• офтальмогерпес - иначе потеряет зрение на один глаз или
• синдром Ханта, когда вместе с кожей поражается слуховой нерв, что может привести к тяжелым последствиям - атаксии, нарушениям вестибулярного аппарата, и к инвалидности.

2 маркерные формы, которые говорят о тяжелом угнетении иммунитета:

• язвенно-некротическая форма ОГ: у молодых, как правило, ВИЧ-инфекция, скорее всего на стадии СПИДа, у пожилых - сигнал онкозаболевания, поэтому необходимо проведение онкопоиска.

• при диссеминированной форме ОГ онкопоиск не нужен, так как это типичное проявление лейкоза или лимфолейкоза, необходимо обращение к гематологам и серьезная терапия.

Лечение и профилактика герпесвирусной инфекции

Простой герпес

Для выбора адекватной терапии необходимо обращать внимание не на локализацию простого герпеса, а на тяжесть заболевания, которая определяется количеством рецидивов в год. Это основа, так же как и необходимость системного лечения.

Местное лечение в качестве монотерапии не оправдано, может применяться только в комплексе с системными препаратами для уменьшения сроков купирования обострения.

В то же время, локализация может определить варианты консультирования больных. Так, например, при лабиальном герпесе необходимо донести опасность выполнения косметологических процедур, при аногенитальном – обследование партнера на предмет скрытых форм инфекции, которые могут влиять на сперматогенез, и последующее лечение, и т.д.

Препаратами выбора для лечения ГВИ являются ациклические синтетические нуклеозиды, в частности, валацикловир. Препарат нарушает репликацию вируса в клетке, поэтому максимальную эффективность может проявить уже на стадии предвестников рецидива. Больные могут чувствовать их как зуд, покалывание, почесывание. То есть необходимо объяснить пациенту принцип действия препарата и лучшее время для его применения.

При редких рецидивах – 2-4 раза в год – достаточно их купировать. При частых рецидивах, которые значительно снижают качество жизни больных, наиболее эффективным и самым безопасным подходом является пролонгированная терапия, вплоть до пожизненного приема ациклических нуклеозидов.

Валацикловир имеет ряд достоинств, которые отличают его от других противовирусных средств, в том числе, от его предшественника ацикловира. Он применяется 2 раза в день, что повышает его комплаентность и приверженность к терапии, а также имеет более низкую стоимость, чем фамцикловир. Профиль безопасности и высокая биодоступность валацикловира делает его препаратом выбора для лечения и профилактики ГВИ у взрослых.

По результатам исследований, нет особых различий по профилю безопасности и эффективности между оригинальным валацикловиром и воспроизведенными аналогами, одним из которых является европейский препарат Валвир. Он уже много лет успешно применяется для лечения и профилактики ГВИ как в России, так и зарубежом.

Существуют стандартные схемы лечения:

Простой герпес

Альтернативная схема лечения: 2000 мг 2 раза в день в течение 1 суток, вторая доза должна быть принята приблизительно через 12 часов (но не раньше, чем через 6 ч) после приема первой дозы.

Рецидивы – 500 мг 2 раза в день в течение 3 или 5 дней.

Рецидивы 6 раз в год и чаще говорят о выраженном иммунодефицитном состоянии и требуют назначения супрессивной терапии – по 500 мг валацикловира 1-2 раза в сутки длительно (6-12 месяцев) с оценкой результатов лечения. Главная цель – профилактика (супрессия) рецидивов.

Опоясывающий герпес

Цели и принципы терапии ОГ:

1.      Нарушить репликацию VZV - прервать развитие вирусного процесса. 

2.      Купировать острые проявления (кожную симптоматику, герпес ассоциированную боль, которая сопровождает начало процесса).

3.      Предотвратить развитие постгерпетических невралгий.

Обязательно назначение ациклических нуклеозидов. При этом лечение должно быть как можно более ранним – оптимально в первые 72 часа (репликация вируса). Но даже если больной обратился позже, все равно назначаются ациклические синтетические нуклеозиды, что позволяет минимизировать риск осложнений.

Возможна комбинированная терапия, то есть сочетание противовирусных средств с интерфероном-альфа-2, глюкокортикоидами и другими препаратами, облегчающими состояние больного.

Общепринятый стандарт лечения ОГ (Лиссабон, 2005):

7 дней валацикловир - по 1000 мг 3 раза в день или 5 раз в день ацикловир по 800 мг

При тяжелом течении дополнительно - глюкокортикоиды и трициклические антидепрессанты.

При иммунодефиците, диссеминированных кожных/висцеральных проявлениях - в течение 7-10 дней каждые 8 часов в/в ацикловир 10 мг/кг.

Результаты применения Валвир

(по результатам исследований, опубликованных проф. А.А.Халдиным и соавт.)

Купирование рецидивов простого герпеса:

• Препарат достойный по профилю эффективности и безопасности. Лечение пациентов всегда начиналось в период предвестников рецидива [1,2,4].
• При частых рецидивах - 500 мг 2 раза в сутки 5 дней [1]
• При частых рецидивах по классической схеме после первого же приема препарата вирусный процесс практически полностью прерывался. Появлялась легкая гиперемия без пузырьков [1].
• При импульсной терапии с редкими рецидивами - обострение прерывалось после первого приема [2].
• Побочные действия не зафиксированы [1,2].
• Удовлетворенность терапией 100% [1].
• Заметное повышение качества жизни [1, 2].
• Удобство терапии [1].

Опоясывающий герпес:

• Во всех случаях лечение назначалось не позже 72 часов от развития рецидива - 1000 мг 3 раза в сутки 7 дней [3].
• Снижалась динамика кожной симптоматики и отмечалось снижение болевого синдрома [3].
• Невралгия купировалась и на 2-3 день лечения, полностью проходила на 10 день [3].
• Кожные проявления через 9-12 дней полностью купировались (так как обращались обычно на второй день клиники), что тоже хорошо, так как без лечения это может длиться до месяца [3].

Собственный опыт применения Валвир в ЦВПК МНПЦДК ДЗМ составляет более 6 лет - ПГ 3000 пациентов, ОГ - более 100 больных.

Список литературы:

1. Халдин А.А., Гилядов А.Д., Быханова О.Н., Исаева Д.Р. Воспроизведенные ациклические синтетические нуклеозиды в этиотропной терапии рецидивов простого герпеса. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(2):79-83.
2. Халдин А.А. Герпес-вирусные дерматозы: подходы к этиотропной терапии и вторичной профилактике. Consilium Medicum, Дерматология 2014; 2: 22-26.
3. Халдин А.А., Гилядов А.Д., Быханова О.Н., Исаева Д.Р. Опоясывающий герпес: особенности клиники и принципы терапевтической тактики. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(1):85-89.
4. Халдин А.А. Эпизодическая и пролонгированная терапия простого герпеса ациклическими синтетическими нуклеозидами с позиции современных представлений об иммунных нарушениях при рецидивах инфекции//Клиническая дерматология и венерология, 2019, 18 (2), стр 172-177.