Роль респираторных инфекций в развитии и течении бронхиальной обструкции и бронхиальной астмы у детей: обзор литературы

Болезни органов дыхания №01 2016 - Роль респираторных инфекций в развитии и течении бронхиальной обструкции и бронхиальной астмы у детей: обзор литературы

Номера страниц в выпуске:71-74
Для цитированияСкрыть список
Н.А.Геппе, И.А. Дронов . Роль респираторных инфекций в развитии и течении бронхиальной обструкции и бронхиальной астмы у детей: обзор литературы. Болезни органов дыхания. 2016; 01: 71-74
В статье представлен обзор данных научной литературы о влиянии различных респираторных инфекций на развитие и течение бронхиальной обструкции и бронхиальной астмы у детей. Проведенные исследования демонстрируют, что ряд возбудителей респираторной инфекции (прежде всего респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae) способен вызывать бронхиальную обструкцию и способствует формированию бронхиальной астмы. В статье представлены современные рекомендации по терапии респираторных инфекций с бронхообструктивным синдромом и у пациентов с бронхиальной астмой, а также результаты исследований по профилактике бронхиальной обструкции, связанной с респираторными инфекциями.
Ключевые слова: дети, респираторные инфекции, бронхиальная обструкция, бронхиальная астма.
geppe@mma.ru
Для цитирования: Геппе Н.А., Дронов И.А. Роль респираторных инфекций в развитии и течении бронхиальной обструкции и бронхиальной астмы у детей: обзор литературы. Consilium Medicum. Болезни органов дыхания (Прил.). 2016; с. 71–74.

The role of respiratory infections in the development and course of bronchial obstruction and asthma in children (literature review)

N.A.Geppe, I.A. Dronov
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2



The article provides an overview of the scientific literature data on the effect of various respiratory infection on the development and course of bronchial obstruction and asthma in children. Studies show that the number of agents of respiratory infection (primarily-respiratorno sintsitialnoy-virus, rhinovirus, Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae) can cause bronchial obstruction and contribute to the formation of bronchial asthma. The article presents the current recommendations for the treatment of respiratory infections with BOS syndrome and in patients with bronchial asthma patients, as well as the results of studies on the prevention of bronchial obstruction associated with respiratory infections.
Key words:  children, respiratory infections, bronchial obstruction, bronchial asthma.
Sklyuev.sergey@gmail.com
For citation: Geppe N.A., Dronov I.A. The role of respiratory infections in the development and course of bronchial obstruction and asthma in children (literature review). Consilium Medicum. Respiratory Organs Diseases (Suppl.). 2016; с. 71–74.

Введение 

Представленные на сегодняшний день в научной литературе результаты исследований связи бронхиальной обструкции у детей с респираторными инфекциями показывают:
1. Разные возбудители респираторных инфекций (вирусы, бактерии) могут быть причиной бронхиальной обструкции. У детей первых 5–6 лет жизни развитие бронхиальной обструкции чаще всего связано с вирусной инфекцией, а у детей школьного возраста бронхиальную обструкцию нередко вызывают атипичные бактерии.
2. Респираторные инфекции существенно повышают риск формирования бронхиальной астмы и являются основной причиной ее обострения в детском возрасте.
У большинства детей с развитием бронхиальной астмы в школьном возрасте отмечались повторные респираторные инфекции с явлениями бронхообструкции в раннем возрасте.
Исследования последних лет показывают также влияние микробиома дыхательных путей на течение бронхиальной астмы [1]. 

Роль вирусной инфекции при бронхиальной обструкции и бронхиальной астме у детей

11t-1.jpgРазвитие молекулярной вирусологии позволило в последние годы значительно расширить знания о роли респираторных вирусов в развитии бронхиальной обструкции и бронхиальной астмы. Вирусы, способные вызывать бронхиальную обструкцию у детей раннего возраста, представлены в табл. 1 [2]. Респираторные инфекции с бронхиальной обструкцией в раннем возрасте примерно в 90% имеют вирусную этиологию. В первые 6 мес жизни бронхообструкция практически всегда связана с респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), в дальнейшем основная этиологическая роль принадлежит человеческому риновирусу (чРВ) [2].
В экспериментальных исследованиях на животных была показана возможность развития бронхиальной астмы под действием РСВ и установлены патогенетические механизмы влияния вируса на формирование заболевания. Показано, что РСВ стимулирует в легких дифференцировку Т-хелперов в клетки 2-го типа, что приводит к снижению толерантности к аллергенам и способствует формированию бронхиальной астмы [3]. В настоящее время хорошо изучена связь развития бронхиальной обструкции и формирования бронхиальной астмы c РСВ. В ряде когортных исследований, проведенных в 1999–2010 гг., была показана очевидная связь развития бронхиальной обструкции и формирования бронхиальной астмы с инфекцией, вызванной РСВ [4–6].
В последнее 10–15 лет были получены данные, показавшие значительную роль чРВ в развитии обструктивного бронхита (ранее риновирусы рассматривались только как возбудители нетяжелых инфекций верхних дыхательных путей), а также большое значение вируса в развитии бронхиальной астмы у детей [7, 8]. Ежемесячное вирусологическое обследование 140 детей младенческого возраста в Нидерландах и дальнейшее наблюдение за ними показало: само по себе выявление чРВ не повышает риск бронхиальной обструкции, но каждый эпизод риновирусной инфекции со свистящими хрипами увеличивает риск бронхиальной обструкции к 4 годам почти в 2 раза [9]. В ряде исследований последних лет были установлены механизмы действия риновирусов, приводящие к формированию бронхиальной астмы. Для риновирусной инфекции показан синергизм с аллергическим воспалением в формировании бронхиальной астмы (рис. 1) [10]. Установлено, что в неповрежденных дыхательных путях плазмоцитоидные дендритные клетки (PDCs) являются основными источниками интерферонов (ИФН), продуцирующихся в ответ на вирусные инфекции. При аллергическом воспалении PDCs активно экспрессируют рецептор для IgE – FceRI, что приводит к снижению продукции интерферонов. В результате подавления интерферонового ответа происходит увеличение вирусной репликации, отмечается более тяжелое заболевание с явлениями бронхиальной обструкции или обострение уже существующей астмы. Ранее было обнаружено, что в клетках респираторного эпителия во время инфекции, вызванной чРВ, определялась экспрессия генов, участвующих в ремоделировании бронхов [11]. Генетическое обследование новорожденных в двух когортах показало, что вариант генотипа локуса 17q21 оказывает значительное влияние на риск развития риновирусного обструктивного бронхита у младенцев и вероятность формирования у них бронхиальной астмы в дальнейшем [12]. Установлено, что среди различных типов чРВ наиболее часто развитие тяжелой бронхиальной обструкции и формирование бронхиальной астмы ассоциировано с вирусом вида С [10]. Исследования последних лет показали, что трансмембранный белок CDHR3 (cadherin-relatedfamilymember 3), мутация гена которого достоверно чаще обнаруживается у детей с бронхиальной астмой, определяет количество рецепторов эпителия бронхов для чРВ вида С и определяет восприимчивость к вирусу [13, 14].
11r-1.jpgК настоящему времени в научной литературе представлены также исследования, демонстрирующие взаимосвязь бронхиальной обструкции у детей c другими вирусами:
• Показано, что у детей раннего возраста c бронхиальной обструкцией часто обнаруживаются бокавирус, метапневмовирус, коронавирус, вирус парагриппа. При этом вирусная коинфекция у детей 1-го года жизни, как правило, приводит к более выраженным симптомам [15].
• Установлено, что бокавирус («новый» респираторный вирус, открытый в 2005 г.) часто обнаруживается в ассоциации с РСВ и чРВ у детей 2 лет с респираторными инфекциями. Однако его роль в формировании бронхиальной астмы еще не изучена [16].
• Показано, что человеческий метапневмовирус (чМПВ) часто обнаруживается в ассоциации с РСВ у детей с бронхиолитом. Имеются данные о том, что чМПВ может самостоятельно вызывать бронхиолит у детей до 2 лет и повышать частоту эпизодов бронхиальной обструкции в дальнейшем [17].
• Установлено, что у детей первых 5 лет с бронхиальной астмой в 4 раза чаще требовалась госпитализация по поводу гриппа по сравнению с детьми такого же возраста без астмы [18].
Для дифференцировки между рецидивами бронхиальной обструкции при респираторной вирусной инфекции и бронхиальной астмой у детей 2–3 лет целесообразно использовать индекс риска астмы (Asthma Predictive Index – API). В пользу бронхиальной астмы говорит наличие у ребенка 3 и более эпизодов бронхиальной обструкции в течение 1 года хотя бы 
1 большого критерия или 2 малых (табл. 2) [19]. 

Роль бактериальной инфекции при бронхиальной обструкции и бронхиальной астме у детей

11r-2.jpgВ научной литературе представлен ряд исследований, показавших связь развития бронхиальной обструкции и формирования бронхиальной астмы с бактериальными возбудителями респираторных инфекций. Наибольшее число публикаций посвящено атипичным бактериям – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [1–2, 20]. Недавнее исследование, проведенное в Парагвае, оценивало влияние атипичных бактерий на тяжесть бронхиальной астмы у детей. Были обследованы 3 группы детей: с тяжелой бронхиальной астмой, с нетяжелой бронхиальной астмой и дети без астмы. У пациентов с тяжелой астмой M. pneumoniae и C. pneumoniae выявлялись достоверно чаще (рис. 2) [21].Схожие данные были получены в исследовании, ранее проведенном в Турции [22].
В литературе представлены также данные, что M. pneumoniae и C. pneumoniae существенно чаще выявляются у детей с обострением бронхиальной астмы [23] и у детей с острой респираторной инфекцией и явлениями бронхиальной обструкции [24, 25].
В научной литературе имеются данные о влиянии колононизации верхних дыхательных путей Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis на частоту формирования бронхиальной астмы и развитие бронхиальной обструкции при респираторных инфекциях [26–28].

Принципы терапии и профилактики респираторных инфекций у пациентов с бронхообструктивным синдромом и с бронхиальной астмой

11t-2.jpgВозможности этиотропной терапии при респираторных инфекциях ограничены. Показаниями для антибактериальной терапии при остром бронхите, в том числе обструктивном, являются: 
• признаки микоплазменной или хламидийной инфекции;
• клинические признаки бактериальной инфекции (гнойная мокрота, температура тела  38,5ºС и выше), сохраняющиеся более 3 сут;
• иммунодефицит или прием иммуносупрессивных лекарственных препаратов;
• преморбидная патология, предрасполагающая к развитию пневмонии (пороки и хронические заболевания легких, сердечная недостаточность, сахарный диабет);
• сохранение симптомов заболевания (кашель с мокротой, лихорадка) до 10 дней от начала заболевания.
При вирусной этиологии (прежде всего гриппе) возможно применение противовирусных препаратов. К средствам, оказывающим прямое противовирусное действие, относятся ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), умифеновир, инозин пранобекс и препараты адамантанового ряда – римантадин).
Основное значение при остром бронхите имеет симптоматическая терапия:
• отхаркивающие и муколитические препараты;
• жаропонижающие препараты (необходимо учитывать, что ибупрофен способен вызвать или усиливать бронхиальную обструкцию);
• бронхолитические препараты [29, 30].
11t-3.jpgУ пациентов с обострением бронхиальной астмы на фоне острой респираторной инфекции во всех случаях показано назначение b2-агонистов короткого действия, при необходимости добавляют ипратропия бромид или используют комбинированный препарат, содержащий b2-агонисты и ипратропия бромид (табл. 3). При среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме показано назначение микронизированного будесонида в форме суспензии через небулайзер. Длительность курса определяется индивидуально – до купирования острых проявлений [31].
Сравнительные исследования показали, что применение павилизумаба у детей, родившихся недоношенными, существенно снижает частоту РСВ-инфекции и, соответственно, уменьшает число эпизодов бронхообструкции в раннем возрасте. Однако влияние специфической профилактики на частоту формирования бронхиальной астмы пока не определено [32, 33]. Рандомизированное многоцентровое исследование, включавшее 607 детей дошкольного возраста с рецидивирующей бронхообструкцией, показало эффективность азитромицина по сравнению с плацебо. Авторы предполагают, что механизм действия может быть связан как с активностью препарата в отношении атипичных бактерий, так и с противовоспалительной активностью макролидов [34]. 

Заключение

Анализ научной литературы показывает, что развитие бронхиальной обструкции в детском возрасте может наблюдаться при респираторных инфекциях, вызванных разными возбудителями. Наибольшее значение имеют РСВ и чРВ, а также атипичные бактерии. С этими же возбудителями респираторных инфекций нередко связано формирование бронхиальной астмы у детей.
На сегодняшний день разработаны методы купирования бронхиальной обструкции при респираторных инфекциях у детей и подходы к лечению обострения бронхиальной астмы на фоне респираторных инфекций. В то же время методы профилактики развития бронхиальной обструкции и формирования бронхиальной астмы у пациентов детского возраста требуют дальнейшего изучения и развития. 

Сведения об авторах
Геппе Наталья Анатольевна – д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. каф. детских болезней ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. 
E-mail: geppe@mma.ru
Дронов Иван Анатольевич – канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней, врач-клинический фармаколог Университетской детской клинической больницы ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: dronow@yandex.ru

Список исп. литературыСкрыть список
1. Thomas AO, Lemanske RFJr, Jackson DJ. Infections and their role in childhood asthma inception. Pediatr Allergy Immunol 2014; 25 (2): 122–8.
2. Jackson DJ, Gern JE, Lemanske RF. The contributions of allergic sensitization and respiratory pathogens to asthma inception. J Allergy Clin Immunol 2016; 137 (3): 659–65.
3. Krishnamoorthy N, Khare A, Oriss TB et al. Early infection with respiratory syncytial virus impairs regulatory T cell function and increases susceptibility to allergic asthma. Nat Med 2012; 18: 1525–30.
4. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999; 354: 541–5.
5. Henderson J, Hilliard TN, Sherriff A et al. Hospitalization for RSV bronchiolitis before 12 months of age and subsequent asthma, atopy and wheeze: a longitudinal birth cohort study. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: 386–92.
6. Sigurs N, Aljassim F, Kjellman B et al. Asthma and allergy patterns over 18 years after severe RSV bronchiolitis in the first year of life. Thorax 2010; 65: 1045–52.
7. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 667–72.
8. Kotaniemi-Syrjanen A, Vainionpaa R, Reijonen TM et al. Rhinovirus-induced wheezing in infancy-the first sign of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 66–71.
9. Van der Gugten AC, van der Zalm MM, Uiterwaal CS et al. Human rhinovirus and wheezing: short and long-term associations in children. Pediatr Infect Dis J 2013; 32: 827–33.
10. Jackson DJ, Gern JE, Lemanske RFJr. The contributions of allergic sensitization and respiratory pathogens to asthma inception. J Allergy Clin Immunol 2016; 137 (3): 659–65.
11. Jackson DJ. The role of rhinovirus infections in the development of early child- hood asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 133–8.
12. Calışkan M, Bochkov YA, Kreiner-Müller E et al. Rhinovirus wheezing illness and genetic risk of childhood-onset asthma. N Engl J Med 2013; 368 (15): 1398–407.
13. Bonnelykke K, Sleiman P Nielsen K et al. A genome-wide association study identifies CDHR3 as a susceptibility locus for early childhood asthma with severe exacerbations. Nat Genet 2014; 46: 51–5.
14. Bochkov YA, Watters K, Ashraf S et al. Cadherin-related family member 3, a childhood asthma susceptibility gene product, mediates rhinovirus C binding and replication. Proc Natl Acad Sci. USA 2015; 112 (17): 5485–90.
15. Papadopoulos NG, Moustaki M, Tsolia M et al. Association of rhinovirus infection with increased disease severity in acute bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1285–9.
16. Allander T, Jartti T, Gupta S et al. Human bocavirus and acute wheezing in children. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007; 44: 904–10.
17. Garcia-Garcia ML, Calvo C, Casas I et al. Human metapneumovirus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma at age 5. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 458–64.
18. Miller EK, Griffin MR, Edwards KM et al. Influenza burden for children with asthma. Pediatrics 2008; 121: 1–8.
19. Castro-Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index: a very useful tool for predicting asthma in young children. J Allergy Clin Immunol 2010; 126 (2): 212–6.
20. Bezerra PG, Britto MC, Correia JB et al. Viral and atypical bacterial detection in acute respiratory infection in children under five years. PloS One 2011; 6: e18928.
21. Iramain R, De Jesús R, Spitters C et al. Chlamydia pneumoniae, and mycoplasma pneumoniae: Are they related to severe asthma in childhood? J Asthma 2016; 53 (6): 618–21.
22. Annagür A, Kendirli SG, Yilmaz M et al. Is there any relationship between asthma and asthma attack in children and atypical bacterial infections; Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae and Helicobacter pylori. J Trop Pediatr 2007; 53 (5): 313–8.
23. Biscardi S, Lorrot M, Marc E et al. Mycoplasma pneumoniae and asthma in children. Clin Infect Dis 2004; 38 (10): 1341–6.
24. Esposito S, Blasi F, Arosio C et al. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing. Eur Respir J 2000; 16 (6): 1142–6.
25. Zaitsu M. The development of asthma in wheezing infants with Chlamydia pneumoniae infection. J Asthma 2007; 44 (7): 565–8.
26. Bisgaard H, Hermansen MN, Buchvald F et al. Childhood asthma after bacterial colonization of the airway in neonates. N Engl J Med 2007; 357: 1487–95.
27. Ferguson AC, Whitelaw M, Brown H. Correlation of bronchial eosinophil and mast cell activation with bronchial hyperresponsiveness in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 609–13.
28. De Schutter I, Dreesman A, Soetens O et al. In young children, persistent wheezing is associated with bronchial bacterial infection: a retrospective analysis. BMC pediatrics 2012; 12: 83.
29. Самсыгина Г.А. Острый бронхит у детей и его лечение. Consilium Medicum Педиатрия (Прил.). 2008; 2: 4–8. / Samsygina G.A. Ostryi bronkhit u detei i ego lechenie. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2008; 2: 4–8. [in Russian]
30. Сорока Н.Д. Острый бронхит у детей: состояние проблемы, актуальные пути решения. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2013; 92 (6): 106–14. / Soroka N.D. Ostryi bronkhit u detei: sostoianie problemy, aktual'nye puti resheniia. Pediatriia. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. 2013; 92 (6): 106–14. [in Russian]
31. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд. М., 2012. / Natsional'naia programma “Bronkhial'naia astma u detei. Strategiia lecheniia i profilaktika”. 4-e izd. M., 2012. [in Russian]
32. Simoes EA, Groothuis JR, Carbonell-Estrany X et al. Palivizumab prophylaxis, respiratory syncytial virus, and subsequent recurrent wheezing. J Pediatr 2007; 151: 34–42.
33. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM et al. Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants. N Engl J Med 2013; 368: 1791–9.
34. Bacharier LB, Guilbert TW, Mauger DT et al. Early administration of azithromycin and prevention of severe lower respiratory tract illnesses in preschool children with a history of such illnesses: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 2034–44.
В избранное 0
Количество просмотров: 112
Предыдущая статьяИдиопатические интерстициальные пневмонии: фокус на классификацию, патологию и диагностику