Терапия кашлевого синдрома у детей с помощью применения растительных экстрактов

Болезни органов дыхания №01 2016 - Терапия кашлевого синдрома у детей с помощью применения растительных экстрактов

Номера страниц в выпуске:42-47
Для цитированияСкрыть список
В.К.Котлуков1, Т.В.Казюкова1, Н.В.Антипова1, А.С.Айрапетян2 . Терапия кашлевого синдрома у детей с помощью применения растительных экстрактов. Consilium Medicum. Болезни органов дыхания. (Прил.) 2016; 01: 42-47
В статье представлена информация о применении фитопрепаратов в лечении кашлевого синдрома у детей, дана характеристика кашля в детском возрасте как одного из основных симптомов в клинической картине заболеваний респираторного тракта. Акцент сделан на использовании комбинированных фитопрепаратов при лечении кашлевого синдрома, как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии острых заболеваний бронхолегочной системы у детей.
Ключевые слова: дети, кашель, фитотерапия.
kotlukov@rambler.ru
Для цитирования: Котлуков В.К., Казюкова Т.В., Антипова Н.В., Айрапетян А.С. Терапия кашлевого синдрома у детей с помощью применения растительных экстрактов. Consilium Medicum. Болезни органов дыхания (Прил.). 2016; с. 42–47.

Therapy of the cough syndrome in children using plant extracts

V.K.Kotlukov1, T.V.Kazyukova1, N.V.Antipova1, A.S.Ayrapetyan2
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
2117485, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 29, korp. 3



This article provides information on the use of herbal remedies in the treatment of cough syndrome in children, given the characteristics of cough in children, as one of the main symptoms of the clinical picture of diseases of the respiratory tract. Emphasis is placed on the use of combination of herbal remedies in the treatment of cough syndrome, both as monotherapy and in combination therapy of acute bronchopulmonary diseases in children.
Key words: children, cough, phytotherapy.
kotlukov@rambler.ru
For citation: Kotlukov V.K., Kazyukova T.V., Antipova N.V., Ayrapetyan A.S. Therapy of the cough syndrome in children using plant extracts. Consilium Medicum. Respiratory Organs Diseases (Suppl.). 2016; с. 42–47.

Наиболее частые причины кашля у детей

При острых воспалительных заболеваниях дыхательной системы у детей одним из первых и наиболее тревожных симптомов, как для ребенка, так и для родителей, является кашлевой синдром, так как в большинстве случаев он создает у больного состояние дискомфорта: нарушается самочувствие, сон становится тревожным и прерывистым, снижается аппетит, при кашлевых толчках нередко возникают рвота, особенно у детей раннего возраста, и ряд других нежелательных симптомов. В большинстве случаев (до 90%) кашель является симптомом острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) с локализацией воспаления в нижних (гортань, трахея, бронхи, легкие) и верхних (нос, носоглотка, ротоглотка) дыхательных путях. Аденоидит, тонзиллит и другие заболевания ЛОР-органов также часто являются причиной кашля [1]. Кашель может быть единственным симптомом при бронхиальной астме как эквивалент приступов удушья [2]. Недопустимо для педиатра назначать медикаментозное лечение без осмотра больного ребенка, не установив причину кашлевого синдрома, т.е. не ответив на вопрос, о каком заболевании как причине кашля необходимо думать.

Физиологические и патофизиологические аспекты кашля

Необходимо помнить, что кашлевой рефлекс у человека изначально выполняет защитную функцию и в основном связан с санацией верхних и нижних отделов респираторного тракта. Кашлевой рефлекс у ребенка является врожденным, но при этом способность дренировать образующуюся в бронхиальном дереве мокроту появляется к 4–6-летнему возрасту. Данный факт необходимо учитывать педиатру при оценке состояния ребенка во время болезни, при выборе лекарственных препаратов и вспомогательных средств лечебных мероприятий, например, таких как проведение массажа грудной клетки, дренажной терапии бронхиального дерева и способов дыхательной гимнастики. У детей грудного и раннего возраста физиологическое строение носоглотки таково, что при возникновении ринита большая часть слизистого отделяемого стекает по задней стенке глотки и, попадая на голосовые связки, раздражает их и провоцирует возникновение кашля. То же самое происходит и в период прорезывания зубов, когда усиливается процесс слюноотделения.
Gerbion(A4)_med.jpg Педиатру необходимо помнить, что механизм развития кашля связан с раздражением соответствующих рецепторов блуждающего нерва, сконцентрированных в области рефлексогенных зон, к которым относятся слизистая оболочка гортани, бифуркации трахеи, крупных бронхов. При этом существенное значение имеет как воздействие механических и химических раздражителей на «быстрые» или ирритативные рецепторы, так и на «медленные» С-рецепторы медиаторов воспаления [3]. Следует отметить, что количество рецепторов в бронхах сокращается по мере уменьшения их диаметра. В терминальных бронхах кашлевых рецепторов нет, что объясняет отсутствие кашля при их избирательном поражении, но при наличии симптомов дыхательной недостаточности [4]. Кашель может быть также вызван раздражением рецепторов, сконцентрированных в области наружного слухового прохода, слизистой оболочки придаточных пазух носа и глотки, а также рефлексогенных зон, расположенных на плевре, париетальной брюшине, диафрагме, перикарде. В то же время врач-педиатр не должен забывать о том, что кашель может сопровождать и другие заболевания, в частности, патологию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы (ЦНС) и др. Так, при патологическом возбуждении кашлевого центра в ЦНС развивается кашель центрального генеза. В ряде случаев кашель может отмечаться при невротических реакциях, психоэмоциональном напряжении и стрессе. Кроме того, при заболеваниях сердца, пищевода, ЛОР-органов в результате раздражения периферических рецепторов n. vagus может возникать рефлекторный кашель.

Клиническая характеристика кашля

При оценке кашля у больного ребенка врачу необходимо обращать внимание на следующие характеристики: ритм, тембр, характер и его интенсивность, время возникновения, поза ребенка в момент кашля, продолжительность, длительность. Примерно можно охарактеризовать кашель пациента в зависимости от клинической характеристики респираторного заболевания, которая поможет сориентировать лечащего врача в топической постановке диагноза (см. таблицу) [5].
Приведенные в таблице данные о характере кашля при разных патологических состояниях респираторного тракта у детей позволяют подобрать целенаправленную противокашлевую терапию.

Противокашлевые средства

В повседневной практике педиатра, к сожалению, приходится быть свидетелем того, что часто родители самостоятельно, не посоветовавшись с врачом, приобретают для ребенка противокашлевые препараты, которые могут нанести существенный вред здоровью больного. Например, покупают наркотические средства на основе кодеина и его производных, ненаркотические препараты центрального действия (активное вещество – бутамират цитрат, глауцин гидрохлорид, окселадин цитрат, пентоксиверин, декстрометорфан) или периферического действия (преноксдиазин гидрохлорид). Это может быть не только неэффективным, но и опасным. Центральный противокашлевый эффект связан с подавлением кашлевого центра, что абсолютно недопустимо при влажном кашле и наличии в бронхиальном дереве мокроты. У данной группы препаратов имеется большой спектр нежелательных эффектов: угнетение дыхания, сонливость, запор и др. Противокашлевые средства должны применяться в педиатрической практике по строгим показаниям: при коклюше, коревом бронхите, пневмотораксе, состояниях после торакальных операций или мучительном кашле, резко ухудшающем состояние ребенка (изнуряющий характер кашля, сопровождается рвотой, нарушается сон), когда возникает риск развития аспирации, например, у детей с тяжелой патологией ЦНС.
Долгое время для лечения кашля применялись лекарства, которые усиливают откашливание: отхаркивающие препараты или секретомоторные средства. В настоящее время существует строго дифференцированный подход к назначению данного вида терапии.
Эффективность кашля и его интенсивность зависят от вязкости, эластичности и текучести бронхиального секрета. Однако в большинстве случаев вследствие возникающей гипервентиляции и появления биологических субстанций, сопровождающих воспалительный процесс в респираторном тракте, происходит повышение вязкости бронхиального секрета, что приводит к снижению эффективности мукоцилиарного транспорта – основного санационного механизма бронхиального дерева. Комплексное лечение больных респираторными заболеваниями и особенно больных хроническими рецидивирующими воспалительными бронхолегочными заболеваниями, наряду с достаточной гидратацией, включает препараты, способствующие снижению вязкости и эластичности мокроты.
Детальная характеристика симптома кашля наряду с уточнением анамнестических данных и адекватной оценкой результатов клинического обследования позволяет установить правильный диагноз и назначить целенаправленную терапию [5, 6].
Появление у ребенка кашля должно рассматриваться как проявление несостоятельности физиологических механизмов санации трахеобронхиального дерева.
Лечение кашля показано только в тех случаях, когда он существенно нарушает самочувствие и состояние больного. Выбор противокашлевой терапии в педиатрии определяется следующими факторами: причиной возникновения кашля, особенностями формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте и механизмом действия используемых противокашлевых препаратов. В качестве симптоматического лечения при этом нередко используются препараты, влияющие на частоту, интенсивность и характер кашля [6, 7]. В последнее время появились новые возможности улучшения «дренажной» функции бронхов с помощью фармакологических средств. Применение ряда новых лекарственных препаратов позволяет изменять реологические свойства мокроты и показатели адгезии, а также облегчать выведение мокроты физиологическим путем, но использование данных препаратов должно быть дифференцированным и проводиться строго по показаниям, преимущественно при серьезных патологических изменениях со стороны бронхолегочной системы больного ребенка.
Для правильного выбора противокашлевого лечения и конкретного лекарственного препарата необходимо провести оценку характера кашля (продуктивность, интенсивность, степень отрицательного влияния на состояние больного ребенка); установить по возможности этиологию кашля; определить характер выделяемого трахеобронхиального секрета (слизистый, гнойный, его количество и др.); исключить наличие латентной обструкции бронхов; оценить фармакодинамические характеристики противокашлевых лекарственных средств. Выбор препаратов при лечении кашлевого синдрома у детей на растительной основе является достаточно перспективным в педиатрической практике.

Фитотерапия кашля

7r-1-2.jpgПрепараты на растительной основе (фитопрепараты) достаточно широко используются в терапии болезней респираторного тракта у детей [8]. Интерес педиатров к фитотерапии неслучаен. Данная группа препаратов, производимых на растительной основе, содержит биологически активные вещества, которые более естественным путем включаются в обменные процессы организма, в отличие от синтетических препаратов. Как правило, дети хорошо переносят эти препараты, редко наблюдается развитие побочных эффектов и осложнений при лечении. Современная фармацевтическая промышленность выпускает препараты на растительной основе достаточно высокого качества, которые содержат строго дозированное количество составляющих лекарственное средство. Это способно обеспечить безопасность и достаточную эффективность лечения. Механизм действия препаратов на растительной основе определяется входящими в их состав биологически активными веществами – сапонинами и флавоноидами. Сапонины обладают бактерицидным и отхаркивающим действием, которое обусловлено гастропульмональным мукокинетическим рефлексом, вызывающим усиление секреции и эвакуации слизи реснитчатым эпителием бронхов. Флавоноиды оказывают бактерицидное и противовоспалительное действие, подавляют образование свободных радикалов, обладают антиоксидантной активностью, выполняют роль цито- и вазопротекторов, вызывают спазмолитический эффект. В целом, лекарственные средства на растительной основе обладают мягким терапевтическим действием, способны усилить эффективность проводимой комплексной терапии и, как правило, имеют наименьшее количество побочных эффектов. При этом необходимо заметить, что успех фитотерапии зависит от качества сырья и технологии его переработки. Согласно Закону о лекарственных средствах, растительный экстракт является лекарственным веществом, которое должно быть строго стандартизировано, определяться точным описанием процесса производства и аналитическими данными. Таким образом, официнально приготовленные лекарственные средства на растительной основе применяются с ожидаемым эффектом и безопасностью. Именно поэтому при выборе лекарственного средства на растительной основе следует уделять внимание стране и компании-производителю. Таким образом, комплексная терапия острых респираторных инфекций у детей, сопровождающихся кашлем, должна строиться с учетом этиологических и патогенетических механизмов основного заболевания, а рациональное использование современных фармакологических препаратов и способы их доставки обеспечивают эффективность проводимого лечения. Современные отхаркивающие средства с муколитическим эффектом растительного происхождения в подавляющем большинстве случаев являются не только препаратами, направленными на лечение кашля, но и оптимальными при лечении заболеваний респираторного тракта у детей. Однако в программах комплексной терапии выбор препаратов должен быть строго индивидуальным с учетом механизмов фармакологического действия растительного лекарственного средства, характера патологического процесса, преморбидного фона и возраста ребенка. Для терапии кашля у детей нашли широкое применение официнальные фитопрепараты. Определенный интерес у педиатров вызывает фитопрепарат Гербион® (KРKA, Словения), который выпускается в форме сиропа и представлен в нескольких вариантах: Гербион® сироп подорожника и Гербион® сироп первоцвета, Гербион® сироп плюща.
В состав Гербиона сиропа подорожника входят водный экстракт подорожника ланцетовидного, водный экстракт цветков мальвы, аскорбиновая кислота. Экстракт подорожника оказывает обволакивающее и смягчающее действие, активизирует функциональную активность мерцательного эпителия, реализует противовоспалительный, антигипоксический, иммуномодулирующий и антимикробный эффекты. Растительные муцины подорожника уменьшают раздражение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, оказывают защитное воздействие в отношении клеток слизистой оболочки, а при атрофических проявлениях способны снижать частоту и интенсивность сухого и малопродуктивного кашля. Фитонциды и фенолы подорожника уменьшают выраженность катарального синдрома и оказывают мягкое противомикробное действие. Экстракт цветков мальвы оказывает противовоспалительное, антисептическое действие и способствует повышению иммунологической реактивности организма. Витамин С укрепляет стенки сосудов, способствует снижению интоксикации, положительно воздействует на неспецифический иммунитет. При назначении препарата, как правило, для отдельной возрастной группы определяются стандартные дозы лекарственного средства, которые по показаниям могут корректироваться по рекомендации лечащего врача как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. Так, детям от 2 до 14 лет применяют препарат по 1 чайной ложке 3 раза в день; старше 15 лет и взрослым рекомендуется сироп по 2 чайные ложки 3 раза в день. Допустимая частота приема Гербиона – от 1 до 5 раз в сутки в зависимости от клинической картины. Продолжительность курса лечения варьирует от 1 до 3 нед.
Противопоказаниями к приему препарата являются сахарный диабет, врожденная непереносимость фруктозы, синдром нарушенного всасывания глюкозы-галактозы, врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы, детский возраст младше 2 лет. При приеме препарата возможны аллергические реакции. Гербион® сироп подорожника не рекомендуется применять одновременно с противокашлевыми препаратами и лекарственными средствами, уменьшающими образование мокроты, так как это затрудняет отхождение разжиженной мокроты.
7t.jpgВ состав Гербиона сиропа первоцвета включены экстракт корней первоцвета весеннего, экстракт тимьяна обыкновенного и левоментол. Галеновые формы из трав первоцвета и тимьяна обладают отхаркивающими свойствами, стимулируют двигательную активность реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей и увеличивают количество секрета слизистых оболочек респираторного тракта. Отхаркивающие свойства препарата обусловлены содержанием в корнях первоцвета тритерпеновых гликозидов. Гербион® сироп первоцвета повышает активность реснитчатого эпителия, что способствует усилению эвакуации секрета дыхательных путей. Тимьян обладает антибактериальным действием за счет тимола, чувствительность к которому имеют такие возбудители, как Streptococcus, Moraxella, Klebsiella. Левоментол также оказывает противомикробное, противовоспалительное, местное аналгезирующее и анестезирующее действие, что способствует устранению симптомов раздражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей и устранению болей в горле.
Препарат назначается детям возрасте от 2 до 5 лет – по 1/2 мерной ложки (2,5 мл) 3 раза в день; детям в возрасте от 5 до 14 лет – по 1 мерной ложке (5 мл) 3 раза в день; старше 14 лет назначают по 2 мерные ложки (10 мл) 3–4 раза в день. Продолжительность лечения составляет 2–3 нед. Увеличение длительности или проведение повторного курса лечения возможно после консультации лечащим врачом. Сироп следует принимать внутрь, запивая достаточным количеством теплой воды.
Противопоказаниями для применения сиропа являются группа детей после перенесенного острого обструктивного ларингита; больные бронхиальной астмой; сахарный диабет; наследственная непереносимость фруктозы; синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы и врожденная недостаточность сахаразы/изомальтазы; детский возраст до 2 лет; повышенная чувствительность к компонентам препарата, а также к препаратам, содержащим активные вещества растений семейства первоцветные и семейства яснотковые.
Растение Hedera helix (плющ) в течение веков славится своими лечебными свойствами при лечении заболеваний респираторного тракта. Лекарственный препарат растительного происхождения, содержащий экстракт высушенных листьев плюща, используется в качестве отхаркивающего средства при продуктивном кашле. Данный экстракт имеет комплексный состав. В нем содержатся 2–6% тритерпеновых сапонинов, в основном гедеракозид С и a-гедерин, незначительное количество других сапонинов (гедерасапонины B, D, F, G, E, H и I), флавоноиды гликозиды, а также компоненты эфирных масел. Благодаря своему составу экстракт из сухих листьев плюща обладает несколькими эффектами: отхаркивающим, обусловленным секретолитическим и муколитическим действием, и бронхоспазмолитическим, который позволяет использовать препарат при бронхообструктивном синдроме.
В исследовании, проведенном O.Synoverska, S.Makian [9], была показана эффективность препарата Гербион® сироп плюща в комплексной терапии детей с острым бронхитом. В исследовании принимали участие 40 детей в возрасте от 3 до 16 лет (средний возраст – 8,1±1,4 года). Состояние пациентов с признаками острого простого бронхита оценивалась на 4 визитах: 1-м (1-й день), 2-м (3–4-й день), 3-м (7–8-е сутки) и, при необходимости, 4-м (10–12-й день наблюдения). На каждом визите проводилось клиническое обследование пациентов, компьютерная фоноспирография (КФСГ). Препарат Гербион® сироп плюща был включен в комплексную терапию острого бронхита (противовирусные препараты, антибиотики, при необходимости антигистаминные препараты, симптоматическая терапия и физиотерапевтические методы лечения). Было показано, что 10-дневный курс лечения препаратом индуцирует полную клиническую ремиссию заболевания (нормализация температуры тела, стихание проявлений интоксикации и кашля, нормализация показателей аускультации); рис. 1. Эффективность терапии подтверждалась динамикой данных метода КФСГ и данных аускультации (рис. 2) Доказано, что использование препарата Гербион® сироп плюща у детей с острым бронхитом – это не только эффективный, но и безопасный вариант лечения этих больных.
 Гербион® сироп плюща рекомендуется подросткам: на прием 5–7,5 мл сиропа 3 раза в сутки (эквивалентно 105–157,5 мг сухого стандартизированного экстракта листьев плюща в сутки). Детям от 6 до 10 лет, как правило, рекомендуется прием 5 мл сиропа 3 раза в сутки (эквивалентно 105 мг сухого стандартизированного экстракта листьев плюща в сутки); детям от 1 года до 6 лет – 2,5 мл сиропа 3 раза в сутки (эквивалентно 52,5 мг сухого стандартизированного экстракта листьев плюща в сутки); детям младше 1 года– 2,5 мл сиропа 2 раза в сутки (эквивалентно 35 мг сухого стандартизированного экстракта листьев плюща в сутки). Продолжительность курса терапии составляет 1 нед. Обычно рекомендуется продолжать прием препарата Гербион® сироп плюща в течение 2–3 сут после исчезновения симптомов заболевания.
Гербион® сироп плюща обычно неплохо переносится пациентами. В отдельных случаях в период терапии у пациентов может отмечаться развитие таких нежелательных эффектов, как нарушения стула, рвота, тошнота; аллергические реакции: кожный зуд, сыпь, бронхоспазм (как правило, слабо выраженный), крапивница, отек слизистых оболочек, гиперемия кожи.
При развитии тяжелых побочных эффектов прием препарата Гербион® сироп плюща следует прекратить и обратиться к лечащему врачу.
Гербион® сироп плюща противопоказан пациентам с личной непереносимостью активного или вспомогательных компонентов препарата, пациентам с редкой формой непереносимости фруктозы.
Таким образом, комбинированные формы препаратов Гербион® обладают возможностью оказывать патогенетическое воздействие на основные звенья острой респираторной инфекции у детей. Сиропы Гербион® могут быть рекомендованы детям с грудного возраста. Важным условием применения сиропов от кашля является необходимость приема достаточного количества жидкости. Препарат может быть рекомендован как в режиме монотерапии, так и в составе комплексной терапии, в том числе в сочетании с антибактериальными препаратами, допущенными к применению в детском возрасте.

Сведения об авторах
Котлуков Владимир Константинович – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической и неотложной педиатрии ФГБОУ ВО РНИМУ 
им. Н.И.Пирогова. E-mail: kotlukov@rambler.ru
Казюкова Тамара Васильевна – д-р мед. наук, проф. каф. факультетской педиатрии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Антипова Надежда Владимировна – ассистент каф. поликлинической и неотложной педиатрии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Айрапетян Арам Суренович – канд. мед. наук, зам. глав. врача ГУЗ ДГП №81 
Список исп. литературыСкрыть список
1. Волкова О.В. Лечение кашля у детей. Педиатрия. 2004; 3: 16–20. / Volkova O.V. Lechenie kashlia u detei. Pediatriia. 2004; 3: 16–20. [in Russian]
2. Балаболкин И.И. Атопия и аллергические заболевания у детей. Педиатрия. 2003; 6: 99–102. / Balabolkin I.I. Atopiia i allergicheskie zabolevaniia u detei. Pediatriia. 2003; 6: 99–102. [in Russian]
3. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей. Лечащий врач. 2008; 3: 23–28. / Tatochenko V.K. Differentsial'naia diagnostika kashlia u detei. Lechashchii vrach. 2008; 3: 23–28. [in Russian]
4. Шмелев Е.И. Кашель при воспалительных заболеваниях легких: диагностика и лечение. М., 2009. / Shmelev E.I. Kashel' pri vospalitel'nykh zabolevaniiakh legkikh: diagnostika i lechenie. M., 2009. [in Russian]
5. Симонова О.И. Детский кашель: особенности патогенеза и терапии. Вопр. современ. педиатрии. 2012; 11 (3): 34–42. / Simonova O.I. Detskii kashel': osobennosti patogeneza i terapii. Vopr. sovremen. pediatrii. 2012; 11 (3): 34–42. [in Russian]
6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. М., 2002. / Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., Zakharova I.N., Ovsiannikova E.M. Protivokashlevye i otkharkivaiushchie lekarstvennye sredstva v praktike vracha-pediatra: ratsional'nyi vybor i taktika primeneniia. Posobie dlia vrachei. M., 2002. [in Russian]
7. Самсыгина Г.А. Лечение кашля у детей. Педиатрия им. Г.Н.Сперанского. 2004; 3: 84–92. / Samsygina G.A. Lechenie kashlia u detei. Pediatriia im. G.N.Speranskogo. 2004; 3: 84–92. [in Russian]
8. Зайцева С.В., Зайцева О.В. Бронхиты у детей – возможности фитотерапии. Рус. мед. журн. 2013; 2: 96. / Zaitseva S.V., Zaitseva O.V. Bronkhity u detei – vozmozhnosti fitoterapii. Rus. med. zhurn. 2013; 2: 96. [in Russian]
9. Synoverska O.B., Makian S.V. The effectiveness of the drug Herbion Ivy Syrup in the treatment of children with acute bronchitis. Sovremennaya pediatriya. 2015; 1 (65): 50–6.
В избранное 0
Количество просмотров: 368
Предыдущая статьяКардиогенный и некардиогенный отек легких
Следующая статьяЭффективность метода клапанной бронхоблокации в комплексной терапии больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких