Тольяттинский медицинский консилиум №3-4 2015

Тольяттинский медицинский консилиум, №3-4 2015
Вы держите в руках очередной номер научно-образовательного журнала «Тольяттинский медицинский консилиум».  Предлагаемый вниманию читателя номер журнала – тематический. Его основа – статьи участников  VIII Межрегиональной  ежегодной  научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара», аккредитованной в системе непрерывного профессионального образования,  проходившей 15-16 октября 2015 г.  на базе ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5. Мы надеемся, что благодаря грамотно сформированной научной программе мероприятия и профессионализму докладчиков и авторов, читатель сможет получить не только новые теоретические знания, но и освоить современные практические подходы,  значительно расширить свой профессиональный кругозор.

Номера страниц
в выпуске: 6
Цель исследования - изучить влияние пирсинга на характер морфофункциональных изменений в коже и языке у экспериментальных животных и выявить особенности течения острого аппендицита на фоне хронического сепсиса, обусловленного пирсингом.
Материалы и методы. Проведены эксперименты на двух группах животных (лабораторные крысы массой от 150 до 200 грамм), по три в каждой серии. 1 группа – животные с имплантацией пирсинга в кожу живота и языка (срок  наблюдения 14 суток). 2 группа – животные с имплантацией пирсинга в кожу живота и языка (срок наблюдения 35 - 45 суток). 3 группа (контрольная) представлена животными, у которых забирали ткани брюшной стенки и языка в норме. Изучали ткани вокруг раневого канала в зоне расположения пирсинга, включающих кожу, подкожную клетчатку, прилежащие к нему мышцы, лимфатические узлы паховой области, а также ткани языка. Особенности течения острого аппендицита на фоне хронического сепсиса, обусловленного пирсингом, были проанализированы на основании анализа истории болезни больной Ф.
Результаты. В эксперименте при имплантации пирсинга реакция исследуемых тканей свидетельствует о наличии в них входных ворот инфекции, с возможностью ее генерализации. Острый аппендицит на фоне хронического сепсиса, обусловленного пирсингом, приводит к развитию развернутой картины сепсиса тяжелого течения.
Заключение. Пирсы, внедренные в наиболее загрязненные инфекцией ткани человека, способствуют развитию генерализованной инфекции, на фоне которой течение острого аппендицита сопровождается злокачественным течением с развитием летального исхода.
Ключевые слова: острый аппендицит, пирсинг, сепсис.

В.И. Белоконев1, В.П. Афанасенко2, З.В. Ковалева1, Г.В. Краснова2, В.Г. Хомченская1, Ю.В. Жернов1, В.М. Губский1
Номера страниц
в выпуске: 7-12
Кафедра хирургических болезней №2 1ГБОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ 2ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова», РФ
Цель исследования: Оценить внутригоспитальные исходы инсульта, осложнившегося острым повреждением почек.
Материалы и методы: Обследовано 180 больных с инсультом. В первые сутки умерло 8 больных, у них не было возможности диагностировать острое повреждение почек по динамики креатинина сыворотки, поэтому развитие острого повреждения почек (ОПП) оценено у 172 больных (мужчин было 81  (47,1%), женщин - 91 (52,9%), средний возраст  66,6±11,2 лет). Геморрагический инсульт диагностирован у 32 (18%), ишемический - у 148 (82%) больных.  Степени утраты способности к самообслуживанию оценивали по шкале активности повседневной жизни Ривермид (RMI) на момент выписки. Неблагоприятным исходом считалась смерть больного или выраженная степень инвалидизации на 15-е сутки лечения (3й-5й уровень инвалидизации по шкале Рэнкина).
Результаты: Острое повреждение почек диагностировано у 47(27,3%) больных инсультом. Неблагоприятный исход наблюдался у  39 (83%) больных с ОПП и у 48 (38,4%) больных  без ОПП (χ2=6,93 p=0,01). Внутригоспитальная летальность у больных с инсультом была выше при наличии ОПП: 13 (68,4%) с ОПП, против 6  (31,6%) без ОПП (χ2=16,2; p=0,00006). Среди выписанных больных длительность госпитализации у больных  с ОПП была выше (21,8±7,1 дней с ОПП и 15,8±6,6 дней без ОПП, р=0,04). Отрицательная динамика восстановления неврологического дефицита, увеличение суммарного балла более 2  по Шкале NIHSS,  наблюдалась в группе с ОПП( группа с ОПП 17(36.2%), группа без ОПП  20(16%), χ2=6,1; p = 0.042).   Отрицательная  динамика по RMI была достоверно выше у больных с  ОПП (группа с ОПП 21(44,7%), группа без ОПП 28(22,4%) больных, χ2=15,7; p=0,001).
Заключение: У каждого четвертого больного инсульт осложняется острым повреждением почек. У больных с ОПП  хуже восстановление неврологического дефицита, неврологических функций, исход  и выше длительность госпитализации.
Ключевые слова: инсульт, острое повреждение почек, рекомендации KDIGO, прогноз.

А.М. Гердт , В.В. Найденова , Т.В. Никулина, В.Д. Гнатышин
Номера страниц
в выпуске: 13-18
1Отделение неврологии для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №2 им. В. В. Баныкина», г. Тольятти, РФ
Актуальность. Обсуждается оптимальность сочетания различных методов лечения бронхиальной астмы (БА), в том числе комбинация кромонов, ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и аллергенспецифической терапии (АСИТ). Цель. Оценить эффективность различных режимов терапии БА, выявить динамику сопутствующей патологии при фармакотерапии и АСИТ. Материал и методы. Обследовано 76 детей с лёгким и 133 ребёнка со среднетяжёлым течением БА. Проведено сравнительное изучение эффективности базисной терапии кромонами, сочетания кромоны + аллергенспецифическая терапия (АСИТ), ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), ИГКС+АСИТ. Результаты. Оптимальным было сочетание ИГКС и АСИТ. Недостаточная эффективность терапии ИГКС возникает у 10% детей со среднетяжёлым течением и обусловлена в основном самостоятельной отменой лечения, недостаточным комплайенсом, нарушением техники ингаляции, невыполнением родителями назначений врача. Неэффективность лечения при лёгком течении при стартовой терапии кромонами возможна в 40% случаев (в основном при монотерапии кромонами) и ассоциирована с наследственной отягощённостью, длительностью течения заболевания. Раннее назначение и длительное (не менее 3 месяцев) лечение ИГКС, особенно у детей раннего возраста, ассоциируется с лучшим контролем заболевания, снижением потребности в симптоматической терапии.
Проведение АСИТ на фоне базисной терапии у детей с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания вызывает уменьшение выраженности сопутствующей патологии.
Ключевые слова: бронхиальная астма, лечение, гормоны, дети

В.М. Делягин1, Б.М. Блохин2, К.Г. Каграманова2
Номера страниц
в выпуске: 19-24
1 – ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва МЗ РФ; 2 – Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва, РФ
Цель. Анализ эффективности назначенной антибактериальной терапии у больных вирусно-бактериальной пневмонией с разной степенью тяжести в эпидемический и постпандемический период (октябрь 2009 – февраль 2011 года). Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 85 историй болезни пациентов с средним возрастом 35,92 ±13,3 года, из которых -31 наблюдался и проходил лечение в условиях ОРИТ. Деление пациентов на группы произведено по критерию paO2/FiO2: paO2/FiO2 >300: 54 пациента; paO2/FiO2 <300: 26 пациентов; paO2/FiO2 < 200: 5 пациентов.
Результаты. Методом регрессионного анализа доказана важность использования антибактериальной терапии у поступивших пациентов, отягощенных факторами риска с уровнем paO2/FiO2 > 300. Исходя из результатов динамического бактериологического исследования, у всех пациентов с paO2/FiO2< 200 c летальным исходом в условиях ОРИТ выявлен факт внутригоспитальной реинфекции полирезистентной микрофлорой с невозможностью осуществления целенаправленной антибактериальной терапии.
Заключение. Раннее использование антибактериальной терапии у пациентов с paO2/FiO2 >300, отягощенных факторами риска улучшает прогноз заболевания. У всех пациентов с paO2/FiO2< 300 при неэффективности антибактериальной пневмонии следует проводить динамический анализ бронхо-альвеолярного лаважного содержимого с переходом на целенаправленную антибактериальную терапию. У пациентов с paO2/FiO2< 200 существует максимально высокий риск нозокомиального реинфицирования с трудностями подбора адекватной антибактериальной терапии. Прослеживается достоверная взаимосвязь выявления полирезистентной флоры и летальностью в условиях ОРИТ.
Ключевые слова: Вирусно-бактериальная пневмония, пандемия, ОРДС, антибактериальная терапия, анализ микрофлоры, реинфекция, летальность

Ю.Л. Кецко 1,2, Е.В. Петровская3, А.В. Лямин4
Номера страниц
в выпуске: 25-29
ГБОУ ВПО СамГМУ, Клиники СамГМУ Самара, РФ 1 Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО, 2 Отделение реанимации и интенсивной терапии Клиник СамГМУ 3 Отдел Клинической фармакологии Клиник СамГМУ 4 Бактериологическая лаборатория Клиник СамГМУ
В данной статье представлена статистическая информация по факторной значимости клинико-лабораторных данных, входящих в интегральные шкалы тяжести больных с сепсисом (Glasgow, SOFA, SAPS II). Показано, что уровень бальной оценки по шкалам не определяют исход сепсиса в ОРИТ. Подтверждены наиболее значимые направления в лечении: обеспечение адекватной перфузии, оксигенации, коррекция гемостаза, своевременное использование заместительной почечной терапии. Все направления имеют смысл при своевременном устранении очага инфекции и адекватной антибактериальной терапии
Ключевые слова: сепсис, интегральные шкалы тяжести, сепсис,факторы исхода сепсиса

Ю.Л. Кецко1, И.Г. Труханова2
Номера страниц
в выпуске: 30-33
ГБОУ ВПО СамГМУ МЗ России ОРИТ Клиник СамГМУ1,2, кафедра анестезиологии, реаниматологии и СМП ИПО2
В работе обобщен  опыт лечения  52 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной разрывом диафрагмы, в период с 2007 по 2014гг. Диагностика повреждений диафрагмы основывалась на лучевых методах. Среди них приоритетным является спиральная компьютерная томография(СКТ).  В большинстве случаев(81%) приоритетными являлись операции, направленные на восстановление целостности диафрагмы. Операционным доступом  в подавляющем большинстве случаев являлась лапаротомия.  Как показали результаты проведенного исследования, в группе пострадавших с применением компьютерной томографии  летальность составила (11%). Во второй группе, где использовались рутинные методы диагностики, она достигла 21%. Общая летальность составила 17,5%
Ключевые слова: политравма, повреждение диафрагмы, лучевая диагностика, хирургическая тактика

О.В. Кочергаев, А.А. Копалин, В.И. Дразнин, В.А. Котькин
Номера страниц
в выпуске: 34-38
ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко», Самара (главный врач – Я.З.Резников ), РФ
Интегральный метод оценки состояния гемостаза – тромбоэластография (ТЭГ), был использован для проведения целенаправленной терапии массивного акушерского кровотечения (МАК). Наряду со стандартным введением СЗП,  наиболее востребованы в качестве гемостатической терапии были: концентраты факторов свертывания (рекомбинантный активированного фактора VII и концентрат протромбинового комплекса); трансфузии криопреципитата и тромбоконцентрата. Эффективность терапии зависела от своевременности введения гемостатических средств. В 79% случаев МАК зафиксирована после выполнения планового или экстренного кесарева сечения. Анализ работы показал многофакторность причин нарушений в системе гемостаза при МАК.
Ключевые слова: массивное акушерское кровотечение, гемостаз, тромбоэластография, концентрат факторов свертывания, криопреципитат, тромбоконцентрат

Н.В. Прасолов, А.Ю. Буланов, Е.М. Шулутко
Номера страниц
в выпуске: 39-41
ГБУЗ «Городская клиническая больница №52 ДЗ г. Москвы», РФ
В ходе проспективного рандомизированного исследования качества послеоперационной мультимодальной анальгезии методом блокады нервов нейрофасциального пространства живота, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками при оперативном родоразрешении, удалось выявить ряд преимуществ её использования, в сравнении с традиционной методикой обезболивания.
Ключевые слова: оперативное родоразрешение, мультимодальная послеоперационная анальгезия, блокада нервов нейрофасциального пространства живота (БННПЖ).

Д.А. Свирский1, Д.Н. Уваров2, Э.Э. Антипин1
Номера страниц
в выпуске: 42-47
1ГБУЗ АО «Архангельский клинический родильный дом им. К. Н. Самойловой» 2ВПО «СГМУ Минздрава России», г. Архангельск, РФ
Клиническая статья посвящена особенностям проведения анестезиологического пособия при нейрохирургических операциях у детей раннего возраста с различной патологией центральной нервной системы. Рассмотрены анатомо-физиологические особенности краниоцеребральной системы детей раннего возраста, влияющие на интраоперационную тактику, также  подробно описана предоперационная подготовка пациента, особое внимание уделено возможным осложнениям периоперационного периода.
Ключевые слова: головной мозг, новорожденный,   анестезиологическое пособие, осложнения, нейрохирургия

И.А. Саввина, В. А. Хачатрян, А.О. Петрова, А.В. Ким, А.А. Борисова
Номера страниц
в выпуске: 48-54
«РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» филиал ФГБУ «СЗФМИЦ» МЗ РФ
Обследование пострадавших с закрытой травмой грудной клетки - сложный интеллектуальный процесс, успех и эффективность которого базируются на безусловном выполнении всех диагностических алгоритмов в условиях ограниченного времени и необходимости одномоментного устранения жизненно опасных состояний. Правильная интерпретация клинических данных  обусловливает последующий верный выбор объема лабораторно-инструментального обследования, что способствует оптимизации лечения пострадавших.  
Ключевые слова: закрытая травма грудной клетки, плевральная пункция, торакоскопия, фибробронхоскопия

А.С. Бенян
Номера страниц
в выпуске: 55-62
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздрава» ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», отделение торакальной хирургии. Самара, РФ
Фебрильные судороги наиболее распространенный тип припадков, наблюдаемых в детской возрастной группе. Опыт показывает, однако, что они  не оказывают прямого влияния  на когнитивные функции, таким образом, прогноз для нормальной неврологической функции у детей с фебрильными судорогами благоприятный. Дети с фебрильными судорогами имеют немного более высокий уровень риска развития в дальнейшем эпилепсии по сравнению с общепопуляционным риском (2% против 1%). Факторы риска по дальнейшему развитию эпилепсии включают в себя сложные фебрильные судороги, семейный анамнез эпилепсии или неврологические нарушения, наличие задержки в развитии.
Фебрильные приступы делятся на 2 типа: простые фебрильные судороги (которые являются генерализованными, длительностью  <15 мин и не повторяющиеся в течение 24 ч) и сложные фебрильные судороги (которые бывают длительные, повторяются несколько раз за 24 ч, или носят фокальный характер).
Клиницисты при оценке младенцев или маленьких детей после простых фебрильных судорог должны направить свое внимание на выявление причины лихорадки у ребенка. Менингит следует рассматривать в дифференциальной диагностике для любого лихорадочного ребенка, и поэтому диагностическая люмбальная пункция должны быть выполнена, если есть клинические признаки или симптомы, подозрительные в плане наличия у ребенка менингита. Любому ребенку в возрасте от 6 до 12 месяцев, который поступает в стационар с судорогами и лихорадкой, следует провести люмбальную пункцию, особенно, когда ребенок не получил вакцинацию  гемофильной (Hib), или пневмококкоковой вакциной (т.е., не получил запланированные прививки как рекомендовано), или когда статус иммунизации не известен, из-за повышенного риска бактериального менингита. Спинномозговая пункция является вариантом для детей, которые получали лечение антибиотиками.
В целом, простые фебрильные судороги обычно не требуют многочисленного обследования, в частности, электроэнцефалографии, исследования крови, или нейровизуализации.
Профилактическое лечение простых фебрильных судорог не нужно.
Ключевые слова: фебрильные судороги, нейровизуализация, электроэнцефалография

Н.Г. Люкшина
Номера страниц
в выпуске: 63-66
ГБУЗ СО «Тольяттинская детская городская больница №1», РФ
Проведен анализ  некоторых случаев острого гестационного пиелонефрита у беременных, осложнившихся уросепсисом. В данной работе представлены особенности ведения  беременных пациенток с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита, обоснована лечебно-диагностическая и хирургическая тактика.
Ключевые слова:  острый гнойный пиелонефрит, беременность, лечебно-диагностическая, хирургическая тактика

Е.П. Сакеев, А.С. Гурьянов, Н.Н. Хуторская, Л.В. Кругова, Г.В. Дьяков, В.Я. Вартанов
Номера страниц
в выпуске: 67-74
ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 1 (главный врач – к.м.н. Е.П. Сакеев), ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5 (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц), РФ
Область применения - настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам в периоперационном периоде в условиях стационара 2-3 уровня.
Цель клинических рекомендаций -  рациональная предоперационная подготовка  к абдоминальному родоразрешению у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты, профилактика возможных осложнений,  выбор безопасного метода анестезии  с  учетом  данных  медицины, основанной на доказательствах.
Актуальность
По данным ООН, число людей, живущих с ВИЧ в мире составляет более 34 миллионов человек. В настоящее время в Российской Федерации более 620 тыс. человек  являются ВИЧ-инфицированными.  Из этого количества - не менее 40% инфицированных и больных - это женщины фертильного возраста. Количество родов у ВИЧ-инфицированных с каждым годом возрастает. С 2003 года уровень передачи ВИЧ-инфекции от  матери к ребенку снизился до 1-2%, что связывают  с широким  применением гемостатического кесарева сечения и химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Макроцитарная анемия, тромбоцитопения, нарушения гемокоагуляции и другие  осложнения,  возникающие при приеме антиретровирусных препаратов, значительно увеличивают риск анестезии и оперативного родоразрешения, а, следовательно, диктуют необходимость  выбора наиболее безопасного  метода анестезии и адекватной интенсивной терапии в периоперационном периоде.
Предлагаемые  клинические  рекомендации  написаны  в  соответствии  с
нижеуказанными  российскими  и  международными  клиническими рекомендациями  по  профилактике  осложнений антиретровирусной терапии у беременных.

Е.М. Шифман (Москва), Н.Н. Хуторская (Тольятти), Л.В. Кругова (Тольятти), И.Г. Труханова (Самара), В.В. Стадлер (Самара), В.Я. Вартанов (Тольятти), А.В. Куликов (Екатеринбург), А.Ю. Юрин (Тольятти), П.А. Любошевский (Ярославль)
Номера страниц
в выпуске: 75-90
ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Межрайонный перинатальный центр г. Тольятти, Самарский государственный медицинский университет, Уральский государственный медицинский университет, Областной перинатальный центр г. Екатеринбург, Ярославская государственная медицинская академия
На примере клинического наблюдения в статье рассматриваются варианты местного лечения пациента с обширной диабетической раной стопы.  Автор рассматривает различные варианты дренирования в ходе местного лечения на разных стадиях раневого процесса у пациентов  с  синдромом диабетической стопы.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, вакуумная терапия и системы для лечения ран отрицательным давлением

В.В. Завацкий
Номера страниц
в выпуске: 91-96
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, РФ
Причины и механизмы реализации наиболее драматичного из акушерских осложнений - разрыва матки, хорошо изучены и находят достаточно структурированное и последовательное изложение в учебной и научно-аналитической литературе, отражающей фундаментальные аспекты классического акушерства. Однако, по мере изучения особенностей морфогенеза современных гестационных осложнений, появляются новые данные, позволяющие расширить диапазон причинно - следственных взаимоотношений в патогенезе акушерского травматизма. Артериовенозная мальформация сосудов матки до сих не нашла должно места в ряду этиологически значимых причин разрыва матки, как вследствие недостаточной клинико - лабораторной мотивацией направленной верификации настоящей патологии, так и сложности ее клинико - инструментальной диагностики. В статье описан клинический случай атипичного спонтанного гистопатического разрыва беременной матки, произошедшего на фоне выраженных изменений архитектоники маточной стенки, вследствие ранее леченного аденомиоза и наличия артерио - венозной сосудистой мальформации. Полученные при анализе случая данные могут быть полезными для прогнозирования течения осложненной беременности.
Ключевые слова: акушерский травматизм, разрыв матки, артериовенозная мальформация сосудов матки, аденомиоз
М.Е. Шляпников¹, Т.В. Ларина², Л.Д. Соловова², С.В. Сыресина², Л.В. Прохорова², Ю.А. Артюх², К.О. Куликова
Номера страниц
в выпуске: 97-102
1 Самарский государственный медицинский университет 2 Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, РФ
Представленный клинический случай продемонстрировал возможности использования антибактериального препарата резерва при лечении осложненной инфекции кожи и мягких тканей, когда терапия первой  линии оказалась неэффективной, а также позволил уменьшить объем ампутации пациенту и сохранить стопы с возможностью самостоятельного  передвижения. Препарат тигециклин использовался в стандартных дозах, 1 курс - 10 дней до ампутации пальцев, 2 курс - 5 дней после ампутации.
Ключевые слова: осложненная инфекция кожи и мягких тканей, обморожение, антибактериальный препарат резерва, тигециклин

Ю.О. Юрина¹, И.Г. Атаев¹, С.А. Романов¹, А.М. Саркисян2
Номера страниц
в выпуске: 103-107
ФГБУЗ КБ № 172 ФМБА России, г. Димитровград, Ульяновская область