Психогенные депрессии: современный взгляд на возрастные особенности клинической картины и терапии. Сравнительная характеристика особенностей преморбида психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста (пилотное исследование)

Н.Н. Иванец, М.А. Кинкулькина, Д.И. Морозов, Т.И. Авдеева ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России


Проведен сравнительный анализ факторов, повышающих уязвимость к стрессу и формирующих преморбидную основу для развития психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста. Изучены депрессии, возникшие после психотравмирующих ситуаций, в группах по 30 больных молодого и позднего возраста. В результате у больных обеих групп выявлен комплекс преморбидных факторов, облегчающих развитие психогенных депрессий. В позднем возрасте преморбидная уязвимость к стрессам и депрессии была несколько выше. Возрастные отличия большинства факторов преморбида (особенности личности; социоэкономических показателей, семейного и микросоциального окружения) не достигли уровня статистической значимости. Только психоорганический синдром выявлялся достоверно чаще у 56,7% больных позднего возраста и 26,7% молодых больных; р=0,036. На следующих этапах исследования запланировано сравнительные изучение возрастных особенностей клинической картины и терапии психогенных депрессий молодого и позднего возраста.
Ключевые слова: депрессия, психогенная депрессия, стресс (психотравмирующая ситуация); факторы преморбида; уязвимость к стрессу; поздний возраст; больные депрессией молодого (позднего) возраста.

Psychogenic depressions in different ages: actual view of the clinical and therapy features. Comparative analysis of psychogenic depressions premorbid characteristics in young and old age patients (pilot study).

Ivanets NN, Kinkul'kina MA, Avdeeva TI, Morozov DI.

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

In this study carried out comparative analysis of factors increasing vulnerability to stress and forming premorbid base for development of psychogenic depressions at patients of young and late age. The stress-induced depression is studied in young and old age groups, both included on 30 patients. In result: all patients have premorbid factors complex increasing risk of development psychogenic depression. Elderly vulnerability to stresses and depression’s risk tend higher level. There were no significance age differences of most premorbid factors (personality disorders; socioeconomic status; a support from family and microsocial environment). We found one significant difference in risk factors for stress-induced depression: organic lesions of central nervous system had at 56.7 % of old age patients and 26.7 % of young patients (р=0.036). At following phases the study we plan to compare a clinical pattern and therapy characteristics of psychogenic depressions in young and late age.
Key words: depression, psychogenic (stress-induced) depression; stress (life stressor; stressful event); premorbid factors; vulnerability to stress; late (old) age; young (old) age patients with psychogenic depression.

Введение

С момента выделения маниакально-депрессивного психоза (МДП) в форме отдельного заболевания, нозологическая классификация депрессивных расстройств строилась по дихотомической схеме психогенные / эндогенные депрессии. Авторы отличали клинические проявления психогенных (реактивных, невротических) депрессий по тяжести и структуре симптоматики, соответствию течения болезни критериям Ясперса для психогенных расстройств.
Данная схема непрерывно пополнялась новыми нозологическими единицами, выходящими за рамки бинарного деления. С одной стороны включались депрессии, возникающие в рамках врожденной или приобретенной аномальной личностной конституции, органически или соматогенно измененной почвы. Невротический регистр симптоматики депрессии сопровождался эндогенным паттерном развития заболевания. С другой стороны, группу депрессивных расстройств пополняли депрессии с психогенным началом и дальнейшим хроническим течением без внешних стимулов, симптоматика которых постепенно приобретает черты «эндогенизации».
Во второй половине ХХ века большинство авторов отказались от строгого отнесения депрессий к эндогенному или психогенному полюсу. Согласие было достигнуто в рамках «континуальных» моделей классификации депрессий. Концепция плавного перехода клинических признаков объединила в новой группе многие формы депрессий, описанные авторами на практике, но не имевших классификационного места. В эту группу вошли: «депрессии почвы» K.Schneider; «циклоидные личности» П.Б. Ганнушкина и E Kretschmer; «эндореактивная дистимия» HJ Weitbrecht; «депрессия истощения» P Kielholz; «невротическое развитие личности» Н.Д. Лакосиной; дистимии и «двойные депрессии» действующего 10-го пересмотра международной классификации болезней (МКБ-10). Авторы «континуальных» концепций рассматривали роль психогенных факторов не только в начале заболевания. Оценивалось значение стрессов в роли участников дальнейшего течения, развития и исхода депрессии, формирования и полноты ремиссии, условий появления рецидивов депрессий и развитий личности [7, 11, 16, 17, 22, 23, 27, 44, 49, 53, 91, 99, 101, 128].
Отсутствие «психогенной депрессии» как самостоятельной нозологической формы в современных международных классификациях не лишает актуальности практические клинические вопросы к депрессиям психогенного происхождения: влияния воздействия психотравм на механизм развития, клинические проявления и особенности терапии депрессии [9, 10, 26, 29, 86, 104, 113, 115, 121, 132].
Актуальной проблемой остается недостаток информации о наличии и характере возрастной специфики для всех этапов и компонентов развития психогенных депрессий в различном возрасте. Интерес вызывают возрастные особенности предрасполагающих и «защитных» факторов (значение и типология преморбидных особенностей личности, состояния соматического здоровья, социально-экономических показателей), содержания и тяжести типичных психотравмирующих событий, характерные психопатологические проявления депрессии (основные симптомы и синдромы, тяжесть) и динамика развития клинической картины депрессии, спонтанная, до начала лечения, в процессе терапии и реабилитации после купирования остроты состояния, применяемая терапия и ее эффективность.
По мнению отдельных авторов, клинические особенности психогенных депрессий не отличаются у больных молодого и позднего возраста. Большинство исследователей находят признаки возрастной специфичности психогенных депрессий. В различных источниках отмечено, что психогенные депрессии в молодом и позднем возрасте отличаются по распространенности, внешним и внутренним предрасполагающим факторам, клиническим проявлениям, тяжести и динамике. Отличается тактика лечения и реабилитации больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста [2, 6, 10, 30, 33, 35, 41, 42, 43, 57, 58, 59, 64, 65, 68, 88, 94, 96, 98, 102, 106, 108, 110, 112, 116, 120, 125, 126].
Подробное знание возрастных особенностей всех компонентов психогенных депрессивных расстройств поможет в задачах совершенствования диагностики и лечения психогенных депрессий с индивидуальным подходом к больным разных возрастных групп. Поэтому сравнительное исследование признаков возрастной специфичности психогенных депрессий молодого и позднего возраста является актуальной научной задачей. Развернутые и доказательные ответы на многие вопросы требуют проведения крупного клинического исследования. Учитывая разногласия авторов, низкую точность и значительный разброс данных в литературе, было запланировано и выполнено пилотное исследование с определением основных направлений полномасштабного исследования и вычислением минимально необходимого объема выборки для формирования групп, позволяющих выявить достоверные отличия. Первый этап исследования включил сравнительный анализ факторов, предрасполагающих к развитию психогенных депрессий, изучение признаков различного происхождения, повышающих уязвимость к стрессу и формирующих патологическую «почву», облегчающую развитие психогенной депрессии у больных молодого и позднего возраста.

Целью исследования являлся сравнительный возрастной анализ факторов различного генеза, повышающих уязвимость к стрессу и формирующих преморбидную «почву» для развития психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста.

Материалы и методы исследования

Формирование критериев включения и не включения в исследование являлось самостоятельным этапом работы. Отсутствие диагностической рубрики «психогенной депрессии» в актуальной международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) потребовало разработки собственных критериев диагностики. Определение границ диагноза «психогенной депрессии» базировалось на клинических признаках наличия и дифференцирования данного заболевания, представленных в тематической научной литературе. В результате были отобраны следующие критерии включения больных в исследование.
В качестве отправной точки применялась «триада» К. Ясперса для психогенных заболеваний, основанная на феноменологическом представлении о причинно-следственных связях между содержанием психогении, симптомами и течении заболевания: манифестация непосредственно после психической травмы, связь содержания жалоб со стрессогенной ситуацией, редукция симптоматики после прекращения психотравмирующего воздействия [91].
Признак доминирующего отражения в жалобах и мыслях депрессивных больных психотравмирующей ситуации отмечается преимущественно при реактивных депрессиях, возникших в результате острого стресса. После дезактуализации жалобы теряют актуальность вследствие компенсации психического состояния и формирования ремиссии. В случаях затяжного течения реактивной депрессии, хронификации, формирования невротических развитий личности, психопатологические симптомы значительно меняются, жалобы на стресс теряют яркость, отходят на задний план, и при дальнейшей трансформации клинической картины связь симптоматики со стрессом не прослеживается. При невротической депрессии связь психотравмирующей ситуации и жалоб больных неочевидна, часто слабые и малозаметные факторы стресса при длительном воздействии на уязвимые конституционально-личностные особенности, формируют индивидуальную клинико-психопатологическую картину депрессии, симптоматика которой преимущественно отражает внутриличностный конфликт. Кроме того, многие больные с эндогенными депрессиями, даже в очевидных случаях повторения «клишированных» депрессивных фаз, уверенно называют психотравмирующие причины развития каждого эпизода депрессии. Субъективное восприятие больных не позволяет сравнить тяжесть предыдущих депрессивных фаз (текущая депрессия всегда воспринимается как «самая тяжелая»). Поиск причин «необычной тяжести депрессии» в прошлых событиях жизни выявляет не только собственные «ошибки», но и ведет к субъективной «переоценке» тяжести малозначимых и отдаленных по времени стрессов.
Признак редукции симптоматики после прекращения психотравмирующей ситуации также нельзя рассматривать в роли универсального диагностического критерия психогенных депрессий. Выход в полную ремиссию типичен только для острых реактивных депрессий, которые представлены среди всех психогенных депрессий относительно редко.
Таким образом, с современных клинических позиций, единственным достоверным диагностическим критерием психогенной депрессии уверенно можно назвать только первый компонент триады Ясперса: развитие депрессии непосредственно после психотравмы.
Значения временных параметров связи психотравмы с развитием депрессии отличаются в различных исследованиях, критериях международных классификаций психических расстройств и рекомендациях практических клинических руководств по диагностике и лечению психогенных расстройств. Психогенная депрессия может возникнуть практически одновременно с психотравмирующим событием (острые и затяжные реактивные депрессии), может постепенно развиваться в течение от нескольких дней до 2 недель (типичнее для эндореактивных депрессий), также после психотравмы до развития депрессии может наблюдаться «светлый промежуток» нормального самочувствия от 2 недель до 3-6 месяцев. В последнем случае заболевание больше соответствует критериям посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), выходящего за рамки типичных психогенных депрессий [2, 6, 9, 10, 23, 37, 44, 53, 59, 65, 86, 94, 102, 110, 115, 125, 128].
Продолжительность психогенных депрессий до стабильного улучшения (формирования ремиссии) в зависимости от массы факторов может составлять от 1-2 недель до нескольких лет.
Принимая во внимание широкие рамки выбранных критериев включения в исследование, однородность выборки больных в исследовании достигалась применением строгих критериев не включения, позволяющих отобрать случаи депрессий с максимально «чистым» психогенным происхождением.
В исследование включались больные с депрессивными состояниями, которые развивались после психотравмирующей ситуации, и продолжались не менее 2 недель. Обращение за медицинской помощью к врачу-психиатру для половины больных было первичным, при этом начало специализированной терапии отставало от формирования депрессии на различные сроки. При включении в исследование все больные подписывали информированное согласие.
Следующие больные не включались в исследование.
- Больные с установленными ранее диагнозами биполярного аффективного расстройства; шизофрении; зависимости от психоактивных веществ (ПАВ); органической деменции (оценка когнитивного дефицита по MMSE ниже 20 балов);
- Больные с депрессиями, клиническая картина и тяжесть которых преимущественно определяется соматическим и/или неврологическим заболеванием; фактор стресса, включая реакцию на болезнь, в развитии депрессии практически не участвует;
- Больные с депрессиями, возникшими после стресса, психопатология которых изменилась с появлением и доминированием в статусе симптомов неаффективного спектра: систематизированные бредовые идеи, галлюцинаторно-бредовые синдромы, состояния нарушенного сознания и другие психотические синдромы, необратимый мнестико-интеллектуальный дефект.
Больные, у которых диагноз психогенной депрессии вызвал сомнения, включались в исследование с условиями дополнительного диагностического обследования в течение всего периода наблюдения. Поиск информации по вопросам, вызывающим диагностические сомнения, включал дублирующие источники для проверки сведений объективный анамнез; целенаправленное дополнительное сомато-неврологическое обследование. В случае выявления или подтверждения признаков, опровергающих психогенный генез депрессии, больные исключались из исследования. К данной группе относились.
- Больные с депрессиями, сформировавшимися после первичных аффективно-шоковых реакций на острый стресс. Критерий исключения – стойкость психотических симптомов, помрачения сознания и/или симптомов когнитивного дефицита.
- Больные без документированных диагнозов биполярного аффективного расстройства и шизофрении, в анамнезе и статусе которых наблюдаются типичные для данных заболеваний симптомы: в анамнезе инверсии фазы при лечении депрессии, спонтанные мании и/или гипомании; бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы, обсессивно-фобические синдром со специфическим для шизофрении содержанием навязчивостей и ритуалов; прогредиентный эмоционально-волевой дефект. Критерий исключения – верификация эндогенного генеза депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства или шизофрении.
- Больные, в анамнезе и статусе которых наблюдаются вероятные признаки употребления и зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). Включались в исследование только при уверенном доказательстве отсутствия болезни зависимости от ПАВ. Критерий исключения – любой тип и стадия болезни зависимости от ПАВ, при которых депрессия теряет нозологический статус, включаясь в психопатологическую структуру наркологических синдромов.
- Больные, у которых после стресса развились (или обострились): тревожно-фобические расстройства; полиморфные функциональные соматические симптомы, вегетативная дисфункция без явной органической почвы; появились несвойственные черты характера: эмоциональная лабильность, плаксивость, раздражительность, демонстративность. Отсутствие регресса (или нарастание) симптоматики в течение 2-4 недель после психотравмы может указывать на «скрытые» клинические формы психогенной депрессии (тревожно-фобические, соматоформные, психопатоподобные), требующие полноценной антидепрессивной терапии. Критерии исключения – диагностика соматического и/или неврологического заболевания и/или психического расстройства неаффекивного типа, объясняющего происхождение и динамику соматических и психопатологических симптомов.
В литературе причины психогенной депрессии подразделяются на внешние и внутренние, подчеркнуто независимое значение каждой группы. Внутренние причины формируют предрасположенность, («почву»), конституциональную уязвимость, путем снижения устойчивости к стрессу. Внешние (психогенные) причины, психотравмирующие события, непосредственно запускают развитие депрессии. Обязательное условие включения патогенеза психогенной депрессии встреча факторов вредностей с внутренней и внешней стороны («почвы» и психотравмы). Чем сильнее психогенное воздействие, тем меньшее значение имеет преморбидная уязвимость, и, наоборот, при «почве» из комплекса значимых факторов, минимальный стресс различного содержания вызовет психогенную депрессию [2, 6, 10, 11, 16, 17, 21, 26, 27, 28, 29, 30, 37, 41, 42, 43, 44, 48, 49, 62, 63, 64, 65, 67, 72, 76, 79, 83, 91, 92, 93, 101, 102, 105, 106, 108, 110, 112, 118, 119, 120, 125, 128, 130, 132].
Многие авторы отмечают, что поздний возраст повышает риск развития психогенных депрессий, но не раскрывают подробности участия отдельных компонентов сложного возрастного фактора. Некоторые работы усиливают путаницу. В исследовании российский автор выделил 5 факторов, повышающих риск развития всех психических расстройств позднего возраста: соматические заболевания; старческий возраст; социально-стрессовые события; экзогенно-органические вредности; неблагоприятные социально-средовые условия. Отсутствие логической структуры и связи факторов риска с определенными расстройствами придает выводам отрицательную информационную ценность [4].
Некоторые авторы утверждают, что поздний возраст снижает уязвимость к стрессу и риск развития психогенной депрессии, являясь фактором защиты. Авторы обосновали мнение данными о большей психологической устойчивости, обретении в позднем возрасте эмоционального равновесия, способности игнорировать малозначимые стрессы, умения регулировать эмоциональное состояние, используя возможности рационального мышления [54, 70, 73, 76, 80, 109].
Задача исследования – подробное структурированное изучение конкретных путей влияния возраста на риск развития и клинические особенности психогенных депрессий. Соответственно, возраст является главным признаком формирования групп сравнения в исследования.
На первом этапе изучалась роль и механизмы влияния возраста больных на уязвимость к стрессу и предрасположенность к развитию психогенных депрессий (возраст как фактор «почвы»).
В соответствии с критериями включения, для пилотного исследования были сформированы две группы (молодого и позднего возраста) из 30 пациентов с психогенными депрессиями (всего 60 больных), обратившихся в Клинику психиатрии им С.С.Корсакова УКБ№3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова для лечения депрессий психогенной этиологии. Однородность клинического материала сравниваемых групп достигалась следующим образом: больные различного возраста включались в исследование одновременно по мере обращения к врачу. Пациенты старше 50 лет формировали группу позднего возраста, младше 50 лет – молодого возраста. После достижения запланированного объема группы (30 больных) набор больных останавливался. В результате группы больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста формировались практически одновременно и были однородны по основным клиническим характеристикам.
Далее больные психогенными депрессиями проспективно наблюдались не менее 8 недель, в течение которых проводилось лечение. При отсутствии отказов и противопоказаний, больные оставались в исследовании до 3-6 месяцев, получали необходимую терапию, наблюдались в стационаре и амбулаторно, в процессе купирования депрессий и формирования исходов (ремиссии, хроническая депрессия, личностные развития). Катамнестическое наблюдение продолжалось от 6 месяцев до нескольких лет.
Все больные обследовались соматически и неврологически, с применением методов лабораторной и инструментальной диагностики, консультировались терапевтом и другими врачами-специалистами.
При сборе анамнеза большое внимание уделялось объективным данным: подробный опрос родственников и близкого окружения больных, анализ доступной медицинской документации позволял точнее верифицировать диагноз психогенной депрессии. Дизайн исследования (отсутствие контрольных групп) исключал задачи поиска преморбидных факторов. Выявление и описание значимых факторов преморбида проводилось сопоставлением полного перечня факторов в литературе с анамнезом и статусом каждого больного.
Характер и тяжесть перенесенного психотравмирующего события оценивались клинико-анамнестически и с помощью стандартизированных психометрических шкал. Высокая субъективная значимость психотравмы, постоянные воспоминания повышают ценность клинических описаний, обеспечивая большое число жалоб с уникальными подробностями, наделяющими статус каждого больного индивидуальные отличиями содержания. Исследователи применяли Шкалу оценки стрессовых событий Холмса-Рея (Social Readjustment Rating Scale, SRRS). Больные заполняли опросник, оценивающий субъективную значимость психотравмирующего события Шкалу оценки жизненных событий (The Appraisal of Life Events scale; ALE) [75, 85].
Психическое состояние больных с психогенными депрессиями оценивалось клинико-психопатологическим методом, также применялись стандартизированные психометрические шкалы. Шкалы объективной оценки депрессии (Шкала Монтгомери-Асберга Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; MADRS) и тревоги (Шкала Гамильтона Hamilton Anxiety Rating Scale; HARS) заполнялись исследователями еженедельно для динамической фиксации тяжести депрессии и тревоги. В течение периода наблюдения больные еженедельно заполняли опросник самооценки тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale; Госпитальная шкала тревоги и депрессии). Шкала оценки когнитивных функций MMSE (Mini-Mental State Examination) применялась при включении в исследование для скрининга органической деменции – критерия исключения из исследования. Сомнения в этиологии когнитивных нарушений (органические или аффективные), трактовались в пользу депрессии, после завершения лечения обследование по MMSE повторялось. При подтверждении органической деменции (с консультацией невролога), случаи исключались из дальнейшего анализа [77, 82, 107, 131].
Этапы изучения и сравнительного анализа групп признаков соответствовали последовательности их появления и участия в процессе развития психогенных депрессий разного возраста. 1.
Факторы «почвы» (уязвимости к развитию психогенных депрессий). Задачей этапа был сравнительный анализ структуры преморбида у больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста. Определение, какие именно признаки формируют преморбид, базировалось на данных литературы. Учитывая, что вся выборка состояла из психогенных депрессий, постулировалось, что определенное число факторов преморбида присутствовало у каждого больного. Поиск новых факторов и количественная оценка значимости в формировании преморбида остается задачей будущих исследований, с контрольными группами без психогенной депрессии. 2.
Свойства психотравмирующих событий (объективная и субъективная тяжесть, острота, длительность). 3.
Клинико-психопатологические характеристики депрессий (симптомы, синдромы, тяжесть, типичные и атипичные признаки). 4.
Течение заболевания: ретроспективный анализ эпизодов депрессии в анамнезе; динамика состояния в период времени от начала действия психогении до развития текущей депрессии и обращения к психиатру; наблюдение редукции симптоматики депрессии при лечении; оценка исхода этапа купирующей терапии в точке стабилизации динамики (полное выздоровление; ремиссия рекуррентной или хронической депрессии; патологическое развитие личности). 5.
Лечение: типичные схемы психофармакотерапии, доступная в клинической практике психотерапия, эффективность терапии в зависимости от индивидуальных клинико-анамнестических особенностей для купирования депрессии и поддержания ремиссии.
Сравнительный анализ клинико-анамнестических характеристик больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста на каждом этапе был нацелен на получение следующих результатов. Отличия между группами по сравниваемым признакам могут быть:
- статистически значимыми;
- статистически незначимыми;
- значимость на уровне статистической тенденции.
Каждый результат из последней группы включался в расчет статистической мощности, определяющий необходимые объемы сравниваемых выборок, при которых отличия признаков могут достичь статистической достоверности.
Обработка данных проводилась с помощью стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [38].
В данной статье представлено описание первого этапа исследования, результаты и промежуточные выводы. В следующих публикациях запланировано последовательное описание и анализ остальных этапов исследования.
Финальное обобщение данных и выводы пилотного сравнительного исследования психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста будут включены в завершающую печатную работу.
Вычисленные в пилотном исследовании необходимые объемы групп сравнения послужат ориентирами при формировании выборки основного исследования. Основное исследование (набор клинического материала и обработка данных) непосредственно продолжит пилотный этап. Публикации результатов основного этапа исследования запланированы после завершения сбора данных, анализа и обобщения информации с формулированием выводов и рекомендаций.

Результаты исследования и обсуждение

В исследование были включены больные психогенными депрессиями молодого и позднего возраста (две группы по 30 больных). Основные клинико-анамнестические характеристики больных представлены в табл. 1.
2016-11-22_23-23.jpg
2016-11-22_23-23(2).jpg
2016-11-22_23-23(3).jpg

Возраст больных психогенными депрессиями в группе молодого возраста составил от 25 до 47 лет (в среднем 37,2±6,8 лет). Во второй группе возраст больных находился в интервале от 52 до 70 лет, среднее значение 60,6±6,1 лет, что соответствовало характеристикам группы позднего возраста.
До начала сравнительного возрастного анализа, были изучены анамнестические данные отдельно в группах больных молодого и позднего возраста. Выявлены факторы, с высокой вероятностью повышающие уязвимость к стрессу, и предрасполагающие к развитию психогенных депрессий (по данным литературы). Далее группы больных молодого и позднего возраста сравнивались по выбранным признакам и другим анамнестическим данным. В таблице отмечены не только достоверные межгрупповые отличия признаков, но и отличия с тенденцией к статистической значимости. Эти пары признаков являются промежуточным результатом пилотного исследования, и необходимы для расчета статистической мощности и необходимых размеров групп сравнения будущего исследования (табл.1).
Не выявлено достоверных межгрупповых отличий по полу больных (психогенные депрессии в молодом и позднем возрасте преобладали у женщин; 83,3% и 90,0%). Данный результат отражает скорее особенности формирования выборки исследования и не репрезентативен в отношении всей популяции психогенных депрессий.
Наследственная отягощенность не входит в число облигатных факторов риска психогенных депрессий. Психические расстройства и особенности выявлялись в семейном анамнезе 53,3% больных молодого возраста и 56,7% больных позднего возраста. Наследственная отягощенность по соматическим заболеваниям отмечалась у 56,7% больных молодого возраста и 66,7% больных позднего возраста. Все показатели не отличались между группами достоверно и не формировали статистических тенденций.
Образование большинства больных психогенными депрессиями наиболее часто относилось к уровню высшего (43,3% больных молодого возраста и 53,3% позднего возраста), еще у 23,3% и 6,7% больных в каждой группе высшее образование было не закончено. Остальные больные имели среднее образование, чаще среднее специальное (20,0% больных молодого возраста и 30,0% позднего возраста). Показатели образования достоверно не отличались между возрастными группами. Тенденция к большей частоте незавершенного высшего образования в молодом возрасте была связана с тем, что несколько больных прервали обучение в вузе во время текущей депрессии, и после завершения лечения планировала продолжить обучение. Уровень образования отдельно проанализирован, в группе социально-экономических факторов.
Возрастные группы достоверно отличались по семейному положению: среди молодых больных чаще встречались лица в разводе, в позднем возрасте было достоверно больше случаев вдовства. Однако в выборке исследования у большинства больных развод и смерть супруга не относились к факторам предрасположенности («почвы») развития депрессии, а в основном являлись каузальной психотравмой причиной психогенной депрессии. В литературе данные стрессы относятся к типичным и тяжелым видам психотравмирующих ситуаций [2, 10, 21, 26, 30, 35, 41, 48, 61, 63, 64, 65, 67, 72, 110, 111, 120, 125].
Анализ семейного статуса и трудовой занятости больных молодого и позднего возраста подробнее представлен в разделе изучения социально-экономического статуса.
Следующий раздел таблицы посвящен сопутствующим соматическим заболеваниям. Больные психогенными депрессиями как молодого, так и позднего возраста обнаруживают крайне высокие уровни соматической заболеваемости (83,3% и 90,0% без достоверных отличий). Инвалидность по соматическому заболеванию встречалась относительно редко у больных молодого возраста (в 13,3%), и несколько чаще в позднем возрасте (20,0%). В анамнезе всех больных с инвалидностью молодого возраста, и в половине случаев (10,0%) инвалидности у больных позднего возраста наблюдалась сходная цепочка событий: больные жили полноценной жизнью, продуктивно работали, но часто страдали от стойкого дискомфорта восприятия соматического состояния. Неприятные ощущения регулярно достигали тяжести клинических симптомов. В каждом обострении симптоматика отличалась от предыдущих, появлялись новые и пропадали старые симптомы, менялась тяжесть, локализация, объем, динамика, сочетания и, часто неожиданные, взаимодействия симптомов. Обследование у врача-интерниста исключало тяжелые соматические заболевания, и подтверждало функциональный характер жалоб. Отсутствие эффекта от разной соматотропной терапии, частые обострения создавали ситуацию, где оптимальным решением для врача и пациента становилось формальное признание стойкой нетрудоспособности. Возможно, большинство или все описанные случаи позволяли избежать оформления инвалидности. Симптомы, типичные для соматизированных депрессивных и тревожных расстройств, обратимы при проведении адекватной терапии. Предположительный диагноз дополняют факты: высокая вероятность тревожно-депрессивных состояний в анамнезе больных с текущей депрессией; полиморфизм симптоматики, несовместимый с клинической логикой структуры соматических синдромов, отсутствие объективных органических причин симптомов, неэффективность лечения без нормализации психического состояния. Инвалидность по психическому заболеванию встречалась в пределах статистической погрешности: по одному больному молодого и позднего возраста с тяжело протекающей рекуррентной депрессией. Подсчет среднего числа соматических диагнозов у одного пациента выявил тенденцию к превалированию множественной соматической патологией в группе больных позднего возраста. Одновременно у больного позднего возраста отмечалось несколько (часто три и более) соматических заболевания. Вероятно, множественная заболеваемость отразилась на большей частоте соматической инвалидности в позднем возрасте. В молодом возрасте чаще выявлялись одно или два соматических заболевания (р=0,153). Значение противоположных возрастных тенденций к множественной (в позднем возрасте) и единичной (у молодых больных) соматической заболеваемости при психогенных депрессиях требует дальнейшего анализа.
По данным литературы, состояние соматического здоровья и соматическая заболеваемость играют важную роль в группе факторов, повышающих уязвимость к стрессу и риск развития психогенной депрессии [1, 12, 18, 19, 21, 25, 26, 30, 31, 32, 36, 41, 47, 48, 51, 52, 61, 63, 74, 76, 105, 100, 127, 129]. Соматические заболевания могут оказывать самостоятельное психотравмирующее действие («нозогения»). В нашем исследовании соматические заболевания в молодом и позднем возрасте участвовали только в формировании преморбидной «почвы» психогенных депрессий. Признаки соматических заболеваний, необходимые для роли «нозогенного» стресса (острые, тяжелые, угрожающие жизни состояния, с болью, телесным дискомфортом, обезображиванием внешности), соответствовали критериям исключения из исследования [2, 17, 19, 21, 27, 42, 48, 61, 63, 79, 105, 111, 118, 120, 128, 129, 130].
В литературе отмечено, что рост числа соматических заболеваний, присутствующих одновременно у одного больного (сочетанная патология, коморбидность) резко ускоряется в позднем возрасте. Обследование в общей популяции выявило, что у лиц в возрасте 60-64 лет в среднем диагностировано по 8,7 хронических соматических заболеваний, в возрасте 70-74 лет – 9,9 заболеваний, старше 80 лет – 7,7 заболеваний [55]. Показатели сходны с данными нашего исследования, где в группе позднего возраста резко повышается число соматических заболеваний, диагностируемых у одного больного.
В литературе описана типичная динамика субъективных оценок состояния соматического здоровья в позднем возрасте. Наиболее плохим считают свое здоровье лица 60-64 лет (51,5% оценили здоровье, как «плохое», 20,3% «нормальное»). Субъективные оценки соматического здоровья до и после возраста 60-64 лет повышаются. Самооценка «плохого» здоровья встречалась у 26,6% лиц старше 75 лет, и 34,7% лиц старше 85 лет видели свое здоровье как «нормальное». Анализ медицинской документации показал, что между группами 60-64 лет и 50-60 лет нет объективно значимых отличий соматической заболеваемости. После 60 лет самооценка здоровья резко падает и быстро растет число первично диагностированных заболеваний. Ситуацию объясняет затяжной стресс перехода популяции после 60 лет в новый социальный статус пенсионеров. Меняется образ жизни, появляется много свободного времени, которое пенсионеры заполняют тревогой в отношении своего здоровью. Ипохондрические мысли направляют на подробное обследование, в результате которого пенсионер быстро приобретает несколько соматических диагнозов. Среди них: впервые выявленные хронические соматические заболевания, которые не беспокоили до пенсии; терапевтические диагнозы, обозначающие функциональный дисбаланс вегетативной регуляции; новые заболевания, развитие которых спровоцировал стресс выхода на пенсию. Все перечисленное объясняет быстрый рост заболеваемости после 60-летнего возраста в течение 5 лет [55].
Исследование в общей популяции выявило, что 71,9% лиц старше 60 лет имели хронические соматические заболевания. Субъективная оценка здоровья отличалась: 3,1% оценили свое здоровье, как отличное; 6,1% хорошее; 61,2% удовлетворительное; 23,5% плохое; 6,1% очень плохое [32].
В литературе, сравнение возрастных групп от 40 до 60 лет и старше 60 лет больных с непсихотическими расстройствами (невротические, аффективные, органические), выявило, что соматическая заболеваемость в группе старше 60 лет (58,8%) достоверно превышала заболеваемость группы от 40 до 60 лет (44,4%) [46]. В отличие от нашего исследования (83,3% и 90,0% заболеваемости в группах молодого и позднего возраста), в источнике литературы заболеваемость была заметно ниже и в среднем, и в позднем возрасте. Сходство данных отмечено в росте соматической заболеваемости с увеличением возраста больных (в нашем исследовании рост отражался в количестве болезней у одного пациента позднего возраста). Все перечисленные авторами расстройств типичны симптомы снижения настроения; психогенное начало обострения зафиксировано у 64,7% больных старше 60 лет и у 72,2% больных 40-60 лет [46]. Если в материале нашего исследовании психогенное начало относится к 100% заболеваний, возможно уровень соматической заболеваемости прямо демонстрирует участие в формировании преморбидной «почвы» развития психогенных депрессий.
Следующий раздел табл. 1. и рис. 1 содержат информацию о преморбидной личности больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста, отмечая наличия и характеристики личностных особенностей.
2016-11-22_23-17.jpg
Значимость особенностей личности для развития психогенных депрессий подробно анализировалась в исследованиях многих авторов. Определенные типы аномалий личности создают и поддерживают уязвимость к действию стресса. По мнению отдельных авторов, личностная «почва» определяет 85% патогенеза психогенной депрессии. Комплексное участие личности в формировании готовности к психогенным реакциям, включает особенности характера и тесно с ними связанные наследственно обусловленные, конституционально-соматические аномалии («реактивная лабильность», «диатез-стресс-интеракции»). В качестве факторов предиспозиции к стрессу авторы отмечают как врожденные, так и приобретенные личностные особенности, включая деформации личности после перенесенных ранее психогенных расстройств. Психогенная депрессия в анамнезе нередко в будущем облегчает «путь выбора стресса» и развитие депрессии в ответ на более слабый стресс [6, 10, 11, 16, 17, 21, 26, 27, 28, 29, 30, 41, 42, 43, 44, 49, 62, 76, 83, 88, 91, 92, 93, 101, 102, 105, 106, 108, 112, 119]. Условный алгоритм «выбора пути стресса» облегчения развития повторных депрессивных эпизодов после перенесенной психогенной депрессии, представлен на рис.2.
2016-11-22_23-17(4).jpg
По данным литературы, следующие типы расстройств личности наиболее предрасположены к развитию психогенных депрессий.
- Личностные аномалии аффективного круга: циклоидные (циклотимики); конституционально-депрессивные (Э. Кречмер, П.Б. Ганнушкин) [11, 101]
- Личностные аномалии тревожно-фобического круга: сенситивные, астено-невротические, лабильные, психастенические (А.Е. Личко); ананкастные, избегающее, зависимые (МКБ-10); кластер С DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual) тревожно-фобический тип [28, 53].
- Личностные аномалии демонстративного круга: истерические (гистрионные), пограничные (МКБ-10); кластер В DSM-5 драматический тип (кроме антисоциального) [53].
Некоторые авторы объединяют перечисленные особенности в понятии «невротическая организация личности». Основные черты данного типа: низкая самооценка, лабильность эмоций, склонность к восприятию нейтральных событий как отрицательных (негативный когнитивный стиль), переоценка значимости неудач в сочетании с ригидностью ситуационного снижения настроения, длительной «фиксацией» на негативных переживаниях, унынием, пессимизмом [21, 26, 27, 30, 41, 58, 62, 64, 68, 95, 96, 102, 110, 112, 116, 119, 120, 123]. Конституционально-характерологические особенности «невротической личности» в ряде исследований обнаружили связь с определенными генетическими маркерами, включая короткий аллель белка-переносчика серотонина и другие наследуемые признаки, нарушающие обмен моноаминов в ЦНС [71, 78, 89].
В литературе названы типы личностей с высокой устойчивостью к стрессам: Паранойяльные, шизоидные, возбудимые (МКБ-10); эпилептоидные, гипертимные (А.Е. Личко), эксцентричные (кластер А DSM-5) личности редко страдают психогенными депрессиями. Авторы отмечают, что психогенные расстройства встречаются среди данных личностей, но психопатологические феномены реакций на стресс принципиально отличаются от депрессии [28, 53, 43].
В нашем исследовании у меньшинства больных не обнаружено особенностей личности. В большинстве случаев выявлены личностные аномалии разных типов, в основном выраженные на уровне акцентуации. Частота акцентуаций в группах молодого и позднего возраста составила 76,7% и 70,0%, отличия на уровне р=0,77 не были достоверными и не формировали статистическую тенденцию.
Распределение типов личности было сходным в группах молодого и позднего возраста (рис.1). В основном встречались тревожно-фобические и истерические акцентуации, типичные для преморбида больных психогенными депрессиями [6, 11, 16, 26, 27, 29, 42, 49, 88, 91, 108, 112].
В обеих возрастных группах присутствовали личности возбудимого типа , для которых в литературе подчеркнута крайне низкая вероятность развития психогенных депрессий, т.к. реакции на стресс «невротической» и возбудимой личности прямо противоположны [43]. В позднем возрасте возбудимые личности встречались чаще (23,8%), чем среди молодых больных (13,0%), достоверность отличий не оценивалась вследствие малой численности сравниваемых групп.
Гипотеза вторичного (органического) генеза эксплозивных личностных особенностей в выборке исследования не подтверждена клиническими данными. Психоорганический синдром в обеих возрастных группах был представлен только астеническим вариантом; психопатоподобный уровень и более тяжелые варианты психоорганического синдрома отсутствовали в материале исследования.
Среди акцентуаций личности больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста в исследовании не выделялись личностные аномалии аффективного круга (циклоидные, конституционально-депрессивные). При планировании исследования, авторы целенаправленно исключили аффективные типы личностей из классификации личностных расстройств на основе анализа литературы. Полученная классификация соответствовала принципиальным требованиям к научным исследованиям – однозначности понимания и интерпретации клинических данных в работах разных авторов. В современных международных классификациях МКБ-10 и DSM5 аффективные расстройства личности отсутствуют (перемещены из рубрики расстройств личности в раздел аффективных расстройств).
Современная клиническая квалификация депрессивного и циклоидного типов личности представлена множеством противоречивых определений, далеко ушедших от описания П.Б. Ганнушкина [11]. Скептическое отношение современных авторов к диагнозу депрессивного расстройства личности связано с эволюцией его клинического описания от П.Б. Ганнушкина до настоящего времени. Каждое поколение авторов дополняло описание новыми симптомами, в многократно выросшем объеме разрушилась структуризация психопатологии и потерялась логика клинической типизации нозологической единицы. В результате, современные клинические описания депрессивного расстройства личности не позволяют его диагностировать, отсутствует необходимый для диагностики минимум информации: специфические симптомы и границы нозологии. По некоторым данным, критерии диагностики депрессивного расстройства личности на 60% перекрываются с критериями избегающего, пограничного, шизоидного типов личности [60, 87].
Практический отказ от клинического диагноза депрессивного расстройства личности не означает, что нозологическая единица исчезла. Расстройство практически полностью встроено в клиническую структуру различных аффективных расстройств. Под названием «депрессивной конституции» или «темперамента» симптоматика включена в продром и дебют эндогенных депрессий рекуррентного или хронического течения. Большинство симптомов встречается также в рамках дистимии и депрессивного развития личности [21, 29, 41, 43, 57, 60, 93]. Учитывая представленные данные, в нашем исследовании депрессивный тип не включался в классификацию расстройств личности. По аналогичным причинам классификация не включала циклоидный тип личности.
Сравнение распространенности психоорганического синдрома у больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста выявило достоверные межгрупповые отличия. В позднем возрасте психоорганический синдром выявлялся более чем в половине случаев (у 56,7% больных). В молодом возрасте психоорганический синдром выявлен приблизительно у ¼ больных (26,7%) психогенными депрессиями. Статистическая значимость отличий составила р=0,036.
Органические симптомы у больных молодого возраста были ограничены астеническим кругом (истощаемость, эмоциональная лабильность, вегетативная дистония). Происхождение органической симптоматики у большинства молодых больных было связано с черепно-мозговыми травмами (ЧМТ). Тяжесть перенесенных ЧМТ у всех 6 больных не превышала легкого сотрясения головного мозга (от 1 до 4 ЧМТ в течение жизни). 4 больных в течение жизни перенесли от 1 до 5 хирургических операций с общей анестезией (суммарная длительность наркоза – от 25 мин до 6 часов). У 2 больных отмечались перинатальные вредности и транзиторные неврологические расстройства в раннем детстве (эпизоды снохождения, страхи). Все органические симптомы у больных молодого возраста носили остаточный характер, не имели спонтанной динамики, незначительные колебания тяжести астении были связаны с внешними вредностями (физические и алиментарные факторы).
Психоорганический синдром у больных психогенными депрессиями позднего возраста также включал симптомы только астенического уровня (истощаемость, эмоциональная лабильность, вегетативная дистония). Большинство больных позднего возраста имели одновременно несколько причин органического поражения ЦНС. Сосудистый фактор повреждения ЦНС головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) участвовал в развитии органической симптоматики у 13 (76,5%) больных позднего возраста с психоорганическим синдромом. Весомость вклада цереброваскулярной патологии в органическое повреждение ЦНС отличалась у разных больных, но фактически в группе позднего возраста сосудистые нарушения были основной причиной психоорганической симптоматики. Значимость других причин органического поражения ЦНС в позднем возрасте была существенно ниже: 8 больных перенесли от 1 до 5 ЧМТ (сотрясения головного мозга легкой степени), у 9 больных проводились хирургические операции с общей анестезией, суммарное время наркозов от 30 мин до 7 часов. В раннем детстве у 4 больных отмечались транзиторные неврологические расстройства (эпизоды снохождения, логоневроз). Психоорганический синдром в позднем возрасте демонстрировал сложную волнообразную динамику с малой амплитудой колебаний, определяемую сложением симптомов разного генеза (стабильных остаточных и медленно прогрессирующих цереброваскулярных) с влиянием внешних и внутренних причин декомпенсации органической патологии.
Психоорганический синдром у больных позднего возраста с психогенными депрессиями принципиально отличался от психоорганического синдрома больных молодого возраста. В позднем возрасте психоорганический синдром встречался значительно чаще. Основной причиной органического поражения ЦНС в позднем возрасте были сосудистые заболевания с нарушением церебральной гемодинамики. У больных позднего возраста дисциркуляторные факторы определяли развитие, тяжесть и динамику органических симптомов. Психоорганический синдром у больных молодого возраста в основном включал остаточные симптомы эпизодов контакта с органическими вредностями в отдаленном анамнезе. Отсутствие динамики резидуальных симптомов определяло стабильность клинических проявлений синдрома. Принципиальным является возрастное отличие этиологии психоорганического синдрома. В молодом возрасте сосудистые причины органического поражения ЦНС не были выявлены ни у одного больного, тогда как в позднем возрасте цереброваскулярный фактор является главной причиной психоорганического синдрома. Вероятно, выборка пилотного исследования не вполне репрезентативна, и при малом размере групп отличия по признаку формирования (возрасту) могут значительно превышать более точный показатель, сравнения репрезентативных групп достаточного объема. Резкие возрастные отличия могут нивелироваться, равномерное распределение признаков может помочь найти сосудистый фактор среди причин органического поражения ЦНС ближе к верхней возрастной границе группы больных молодого возраста.
Результаты исследования соответствуют данным литературы, где отмечено, что незначительное органическое поражение ЦНС заметно повышает уязвимость к стрессу и активно участвуют в формировании «почвы» для развития психогенных депрессий. В позднем возрасте выявленные и в нашем исследовании сосудистые органические микроповреждения ЦНС повышают чувствительность к психотравмирующим ситуациям, эмоциональная лабильность облегчает снижение настроения. Одновременно типичная для позднего возраста ригидность психических процессов ведет к устойчивости существования отрицательных эмоций: тревоги, депрессии, раздражительности [2, 17, 19, 21, 23, 27, 30, 37, 42, 44, 67, 76, 101, 110, 132].
Среди выборки больных с непсихотическими расстройствами (аффективные, невротические), органические заболевания ЦНС встречались в группах от 40 до 60 лет (27,8%) и старше 60 лет (29,4%) почти с равной частотой (около 1/3 каждой группы без достоверных отличий). Но при нозологической диагностике, непсихотические психические расстройства органического генеза выявлены у 41,2% больных старше 60 лет, и у 22,2% больных в группе от 40 до 60 лет (достоверность р<0,001). При равной частоте болезней мозга по оценке невролога, двукратные межгрупповые отличия диагностики органических психических расстройств, вероятно, отражают субъективизм мнений врачей-психиатров. Симптомы низкой специфичности у молодых больных включались в клинику невротических и аффективных расстройств. Аналогичные симптомы в позднем возрасте относились к компонентам психоорганического синдрома [46]. Двукратные отличия частоты диагнозов, связанные только с возрастом больных, обнаруживают сильное влияние эйджизма на мнение группы психиатров-исследователей. Легкость внедрения в коллектив профессионалов отражает распространенность и силу внушения идей эйджизма, необходимость продолжения широкой профилактики и коррекции данных идей [5, 14, 19, 21, 35, 36, 44, 54, 63, 70, 76].
Уровень преморбидного социального функционирования больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста в исследовании оценивался клинико-психопатологически. Применение психометрических шкал оценки социальных функций в пилотном исследовании признано нецелесообразным. Разработанные для учета и оценки большого числа разнородных и сложно взаимосвязанных факторов, шкалы оценки социальной сферы имеют большой объем и сложные алгоритмы обработки данных, повышающие вероятность ошибок. Низкая клиническая информативность оценок шкал в малых группах, типичных для нашего исследования, позволяет отказаться от ресурсоемкого метода [4, 20, 24, 45, 72, 85].
Несколько групп взаимосвязанных социальных и экономических факторов, влияющих на развитие депрессий, часто объединяют под названием «социоэкономический статус». Описание социоэкономического статуса обычно включает показатели уровня образования, трудовой занятости и материального положения. Группы признаков, описывающие семейный и соматический статус, достоверно связаны с социоэкономическими факторами. Наличие и состав семьи, семейные отношения, одиночество, тесно связаны с уровнем и стабильностью материального положения. Соматические заболевания снижают трудоспособность больных, что ведет к падению уровня доходов. Плохое соматическое здоровье меняет семейные и дружеские отношения, требует от окружения больного новых ролевых функций от бытового уровня до глобальных перемен образа жизни и планов на будущее [4, 20, 24, 45, 50, 61, 72, 76, 79, 85, 105, 129].
Основные показатели преморбидного социоэкономического состояния больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста суммированы в табл. 2. и 3. Некоторые признаки рассматривались при сравнении анамнестических данных возрастных групп, и повторно включены в комплексный анализ социально-экономического статуса больных. Вследствие малого объема групп больных и еще меньшего размера подгрупп, статистическая оценка отличий между сравниваемыми признаками социально-экономического статуса больных молодого и позднего возраста была практически невозможна, поэтому данные статистического анализа в таблицах не приводятся.
Уровень образования больных молодого и позднего возраста достоверно не отличался, большинство больных получили высшее (неполное высшее) образование (66,6% и 60,0% в молодом и позднем возрасте, соответственно). По данным литературы, высшее образование является фактором защиты от стрессов и депрессии в любом возрасте. Для позднего возраста, помимо стресса и депрессии, защитные функции высшего образования охватывают профилактику развития когнитивного дефицита и деменции [2, 4, 10, 20, 24, 32, 45, 48, 50, 61, 63, 67, 72, 76, 85, 103, 105, 110, 114].
2016-11-22_23-17(2).jpg
Актуальная трудовая занятость, как социоэкономический показатель, включает следующие компоненты описания. Трудовой анамнез: успехи и неудачи в карьере; профессиональный рост (связь с образованием); периоды без работы (длительность, причины). Статус профессии: специальность высокой, средней, низкой квалификации; неквалифицированный труд. Пенсия по возрасту; стойкое ограничение или потеря трудоспособности: причина, длительность. Возможное совмещение с работой в режиме частичной или полной занятости пенсионеров по возрасту и лиц со стойким ограничением трудоспособности [20, 24, 45, 50, 61, 72, 76, 85, 105].
2016-11-22_23-17(3).jpg
Трудовая занятость больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста заметно отличалась. Не работали 8 (27,8%) больных в группе молодого возраста и 16 (53,3%) больных позднего возраста. Выявленные отличия при р=0,065 нельзя оценивать как статистическую тенденцию, сравнение трудовой занятости в группах молодого и позднего возраста статистически некорректно вследствие неоднородности формирования сравниваемых групп. Межгрупповые отличия в основном связаны с большим числом не работающих больных позднего возраста, но эти больные не образуют однородную группу, распадаясь на пенсионеров по возрасту (9 больных) и остальных 7 больных, не работающих по другим причинам. Кроме этого, после выхода на пенсию, 4 из 9 пенсионеров продолжали работать.
Среди не работающих больных молодого возраста, у 5 из 8 больных отсутствие работы объясняло наличие инвалидности. Остальные больные назвали разные причины: достаточное финансовое обеспечения со стороны супруга позволило отказаться от работы, уход с работы после психотравмирующего события, отсутствие работы до настоящего времени из-за депрессии.
По данным литературы, стабильная трудовая занятость повышает устойчивость к развитию психогенных депрессий в любом возрасте. Защитный эффект трудовой занятости в позднем возрасте, наиболее значим при продолжении работы после достижения пенсионного возраста. Механизм защиты от стресса связывают с отсутствием «травмы ухода на пенсию» (резкое изменение образа жизни, сокращение круга общения после прекращения трудовой деятельности). Работа на пенсии повышает уровень доходов, обеспечивая большую свободу в реализации индивидуальных потребностей, возвращает формальный круг общения в коллективе, противодействует чувству одиночества [1, 3, 10, 12, 18, 19, 21, 25, 34, 35, 36, 41, 47, 48, 51, 52, 54, 61, 63, 74, 76, 100, 105, 114, 127].
В течение последних лет число работающих пенсионеров в России растет. В 2010 г., продолжили работать после пенсионного возраста 47,5% пенсионеров, из них 34,3% – на прежнем месте, 13,2% сменили работу [52, 55, 56].
Законы рынка оттесняют места квалифицированной работы с высокой оплатой от растущего числа претендентов пенсионного возраста. Исключение составляют пенсионеры, сохранившие прежнее высокооплачиваемое место работы, требующей высокой квалификации, после достижения пенсионного возраста. Такое рабочее место активно атакуют конкуренты молодого возраста, не всегда добросовестными методами. Для пенсионеров вводятся различные ограничения, например жесткие требования к физическому состоянию, частые проверки соответствия уровня профессиональной квалификации и другие методы поиска формальных причин для увольнения. Растущее число пенсионеров, продолжающих работу в бюджетных структурах с традиционно низкой оплатой (образование, медицина, культура, соцобеспечение), напротив, поддерживается. Пенсионеры также заполняют непопулярные рабочие места из сферы обслуживания и неквалифицированного труда (вахтеры, кондукторы, дворники, охранники, гардеробщики, билетеры). Смена места работы в пенсионном возрасте ограничена вакансиями разнорабочих. Неквалифицированная работа пенсионеров не имеет строгих ограничений по здоровью, утомительна однообразием и низко оплачивается. Сохранение тенденций концентрирует в отраслях занятости с неквалифицированной, непопулярной, низкооплачиваемой работой практически только работающих пенсионеров, поэтому в этих секторах занятости планируется заморозить рост зарплат. Решение связано с опасением резкого роста доходов работающих пенсионеров вследствие пенсионной реформы России. Наблюдение до 2016 г. показывает, что доходы пенсионеров в течение нескольких лет реформы продолжают снижаться [1, 8, 12, 25, 48, 52, 55, 56].
Работающим пенсионерам, как правило, недоступны: обучение новой специальности, выбор частичной или полной занятости, выбор рабочего режима, и мест работы, близких к дому. Во многих организациях возможности повышения квалификации или обучения новой специальности закрываются на 5-10 лет раньше пенсионного возрасте [12, 39, 55].
Кроме простых вариантов пересечения пенсионного возраста (полный отказ от работы и продолжение работы на пенсии) возможны дисгармоничные пути. Первый: работник, к пенсионному возрасту сохранивший желание и силы для продолжения работы на своем месте, уходит на пенсию под активным давлением руководства. Второй: пенсионер без желания работы, через некоторое время после ухода на пенсию вынужден вернуться к работе из-за недостатка доходов. Вакансии для пенсионеров ограничены неквалифицированной работой с низкой оплатой. Пенсионер страдает от принуждения себя к скучной и непрестижной деятельности, часто работает небрежно, переносит внутреннее недовольство на окружающих в виде раздражения, жалоб и требований сочувствия [12].
Ведущая мотивация продолжения работы на пенсии в России обеспечение стабильного уровня дохода и материального благополучия. Работающие пенсионеры отмечают, что дополнительный доход от работы предоставляет возможность обеспечения финансовой самостоятельности на умеренно-низком стабильном уровне. Работа на пенсии не позволяет принципиально качественно улучшить материальное положение [3, 8, 12, 39, 48, 52, 55, 56].
Многие авторы отмечают, что по отдельности доход от пенсии по возрасту (без дополнений от работы) или доход от работы пенсионера (без учета пенсии), в 15-85% случаев не достигают уровня прожиточного минимума. Финансовый статус 41% пенсионеров без работы и 18% работающих пенсионеров находится ниже порога бедности [1, 3, 39, 52, 55, 56].
В литературе названы следующие причины продолжения работы на пенсии: недостаточный размер пенсии для поддержания нормального уровня доходов для жизни (37%-65% опрошенных пенсионеров); сохранность желания и способности работать: «не вижу себя вне работы»; «чувствую достаточный запас энергии и здоровья», «не ощущаю себя пенсионером» (16-40%); «производственная необходимость»: «мои знания и навыки необходимы на работе»; «на мое место работы трудно найти хорошего специалиста» (5-24%); стремление вернуться в рабочий коллектив (30-40%); повышение физической активности, тонуса (25-35%) [1, 12, 39, 52, 55, 56].
Причины отказов от продолжения работы на пенсии: состояние соматического здоровья ограничивает трудоспособность (37-68%); усталость от работы, «пусть обо мне заботится государство» (15-50%). Другие причины встречаются реже: высокая конкуренция на конкретном месте работы (13-17%); возможность уделять больше времени своим интересам (7-11%); размер пенсии позволяет не работать (5-7%); нужна помощь в семье – воспитание внуков, уход за больным родственником (6-9%); ликвидация предприятия или сокращение рабочих мест (5-13%) [1, 12, 52, 56].
Состояние соматического здоровья – главная причина снижения трудоспособности и прекращения работы пенсионеров. Длительность продолжения работы после выхода на пенсию составляет от 1-2 до 10-15 лет.
Сравнение состояния соматического здоровья работающих и неработающих пенсионеров (по самооценке) представлено на рис.3; группа сравнения была младше пенсионного возраста. Можно отметить, что соматическое здоровье работающих пенсионеров превосходит здоровье неработающих.
2016-11-22_23-18.jpg
Трудовая занятость и хорошее соматическое здоровье – факторы устойчивости к стрессу и депрессии. Но причинно-следственная связь данных факторов у работающих пенсионеров противоположна в позициях разных авторов, и противоположны следующие за мнением рекомендации повышения стрессоустойчивости. Часть противоречий связана с неоднозначностью мнений самих работающих пенсионеров. Часть авторов полагает, что лучшее состояние здоровья работающих пенсионеров – причина, позволяющая им работать, худшее здоровье ограничивает трудоспособность неработающих пенсионеров и является причиной того, что они не работают [32]. Другие авторы, напротив, считают лучшее состояние здоровья работающих пенсионеров следствием отличий в образе жизни и активности от пенсионеров без работы [55, 74]. Продолжающие работу по своей профессии пенсионеры отмечают несколько меньший темп ухудшения здоровья, чем сменившие специальность и не работающие [52].
В материале нашего исследования, из 4 работающих пенсионеров, все имели хронические соматические заболевания, у 2 больных диагностировано по 2 заболевания, в остальные больные имели одно и три соматических заболеваний. Распределение из-за малого числа больных сложно сравнивать с общим распределением соматической заболеваемости в группе позднего возраста. В будущих исследованиях с большим числом больных, вероятная тенденция к меньшей заболеваемости работающих пенсионеров проявится более определенно.
Некоторые авторы предполагают, что меньший риск депрессий у работающих лиц позднего возраста связан именно с их лучшим состоянием соматического здоровья, роль трудовой занятости вторична. Другие исследования утверждают, что первичное значение защиты от депрессий имеет фактор трудовой занятости. Часть источников доказывает равное значение соматического здоровья и трудовой занятости для снижения риска развития депрессии. авторы подчеркивают, что трудовая занятость является одним из наиболее значимых факторов, предотвращающих не только развитие, но и утяжеление и хронификацию депрессии. Отдельные авторы отметили, что влияние фактора работы на снижение риска депрессии, варьирует в зависимости от профессии, но не от дохода. Фактор трудовой занятости отличается по силе влияния на риск развития депрессии в зависимости от статуса профессии и уровня квалификации рабочей специальности. Работа высокого статуса максимально усиливает влияние трудовой занятости на снижение риска развития депрессии. Занятость в неквалифицированном труде снижает значимость работы как фактора влияния на риск депрессий. По данным литературы, примеры работы низкого статуса и уровня квалификации: разнорабочий, клерк. Средний уровень квалификации и статуса имеют специалисты: профессиональный администратор, инженер, разработчик технических проектов, программист. Высокий уровень квалификации и статуса: директор крупного предприятия, руководитель международной финансовой организации, глава органов власти города, региона [12, 18, 19, 21, 25, 32, 36, 47, 48, 52, 61, 63, 74, 100, 105, 127].
В нашем исследовании, среди работающих больных молодого и позднего возраста, преобладала занятость в специальностях высокой квалификации, без статистических тенденций и достоверных отличий между группами.
Постарение населения в мире сопровождают социально-экономические реформы. Пенсионная реформа в России выбрала методы повышения пенсионного возраста, отмены льготных ранних пенсий, повышения минимума трудового стажа, необходимого для пенсии по возрасту, до 25-30 лет. Планировалась снизить в сумме пенсионных выплат долю «базовой» пенсии до минимума, и сделать основным источником страховую и накопительную пенсии. После кризиса 2014 г. статус накопительной пенсии неясен, ежегодные пенсионные накопления граждан государство тратит на решение неотложных финансовых проблем. Реформа планирует, что большинство популяции будет работать до пенсионного возраста (каждый год на 0,5 лет дольше), и продолжит работу после его достижения. Будущий размер пенсии при этом растет, но пока пенсионер работает выплаты самой пенсии отменяются. Альтернативная доступность пенсий и зарплат лишит пенсионеров основной мотивации к работе повышения уровня доходов. В настоящее время «продолжительность здоровой жизни » отстает от общей продолжительности жизни на 10-20 лет, что после реформы заставит работающих пенсионеров игнорировать нарастающее ухудшение здоровья в ожидании роста пенсии. Очевидный исход ситуации: смерть до пенсии и быстрая смерть после выхода на пенсию, отложенного на более поздний возраст [8, 12, 25, 48, 124].
Семейный статус при объединении мелких подгрупп в две группы также не показал достоверных возрастных отличий, 40,0% молодых больных и 36,7% больных позднего возраста состояли в браке, остальные больные не имели своей семьи (не вступали в брак, были разведены, супруг(а) умерли).
В развитии психогенных депрессий в любом возрасте участвует микросоциальное окружение больных, в первую очередь – семья. Неблагоприятная ситуация в семье и в близком окружении может служить фактором предиспозиции («почвы») для развития психогенных депрессий, иногда члены семьи и лица из близкого окружения сами являются источником стресса. С другой стороны, стабильная семья и прочные социальные связи повышают устойчивость к стрессу и защищают от развития психогенных депрессий. При лечении депрессии недостаток семейно-социальной поддержки не позволяет добиться устойчивой ремиссии, облегчает развитие рецидивов депрессии, является одной из причин постреактивных развитий личности. Значимость микросоциальной среды наиболее высока в преморбиде психогенных депрессий позднего возраста. На фоне неизбежного в позднем возрасте роста числа тяжелых травмирующих ситуаций утраты, факторы «почвы» усугубляют или смягчают влияние потери на тяжесть психогенных депрессий. Типичное в позднем возрасте сокращение числа социальных контактов (уход на пенсию, отдельное проживание детей и внуков, ограничения физической подвижности) повышает уязвимость к стрессам. В свою очередь, каждая утрата (смерть родственников, друзей, знакомых из поколения ровесников) усиливает социальную изоляцию больного позднего возраста, (контакты одинокого больного могут сократиться до нуля). Поддержка семьи и близкого окружения в позднем возрасте помогает переносить ситуации утраты, снижает влияние других факторов риска развития психогенных депрессий [1, 5, 10, 15, 21, 24, 25, 26, 29, 30, 34, 35, 36, 39, 41, 45, 48, 50, 54, 56, 63, 66, 76, 90, 103, 105, 111, 114, 129].
Ухудшение соматического здоровья, изменение социоэкономического статуса в позднем возрасте может существенно изменить характер отношений в семье и вне семьи, повлиять на устойчивость к стрессам и депрессиям. Низкий социоэкономический статус в молодом возрасте ведет к стойкому предпочтению общения внутри семьи, на пенсии контакты вне семьи обрываются, растет добровольная зависимость от супруга и детей. Состояние соматического здоровья около 25% лиц позднего возраста требует постоянной внешней помощи и ухода. Но среди этих 25% только самые тяжелые, грубо инвалидизирующие заболевания резко меняют семейные отношения, когда уход за больным членом семьи создает ощутимый помехи в жизни более здорового супруга и детей. В остальных случаях рост заболеваемости в позднем возрасте мало влияет на семейные отношения. Отдельно живущие дети и внуки охотно встречаются с родителями, бабушками и дедушками, испытывая потребность в общении, но не давление обязанностей ухода за больным. Общение вне семьи при соматических заболеваниях позднего возраста, затрудняющих передвижение, может менять формы без сокращения объема, путем расширения круга поверхностного общения и перехода к дистанционным формам коммуникации [26, 30, 39, 41, 50, 55, 114].
Материальное благополучие и жилищные условия больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста оценивались по данным субъективного и объективного анамнеза. Дополнительным условием оценки являлся факт проживания больного в одиночестве или в составе семьи. Несмотря на то, что собственная семья была у меньшинства больных обеих возрастных групп, основная часть больных проживала совместно с другими членами семьи и родственниками. Только четверо больных молодого возраста жили отдельно, остальные проживали в семье с супругом и детьми, либо только с супругом или детьми. Часто состав совместного проживания семьи расширялся за счет родителей, сестер и братьев больных и других родственников. Социально-экономические показатели больных молодого возраста оценивались без разделения на подгруппы.
В группе позднего возраста 11 (36,6%) больных проживали в одиночестве. Среди 11 больных, состоящих в браке, пятеро проживали вдвоем с супругом (в 4 семьях дети жили отдельно, еще 1 семья не имела детей). Среди больных позднего возраста в исследовании семьи типа «покинутого гнезда» составили 36,4%, что соответствует средним данным литературы. Остальные семьи больных позднего возраста жили с детьми и внуками. Больные позднего возраста, не состоящие в браке, чаще жили совместно с детьми и внуками, реже с другими родственниками. Социоэкономический статус больных позднего возраста, живущих в одиночестве, и проживающих с родственниками, оценивался отдельно. Отличия между числом не состоящих в браке и проживающих в одиночестве больных молодого и позднего возраста, находились на уровне статистической тенденции (р=0,061), с преобладанием одинокого проживания в позднем возрасте.
Выявленные в исследовании сведения о числе больных молодого и позднего возраста, проживающих в семье и отдельно, составе семей и совместно проживающих родственников, сравнивались с данными литературы. В молодом возрасте 57-91% популяции состоит в текущем браке (до 35% во втором и более); 62-88% семей имеют детей; в остальных 13-42% семей супруги проживают вдвоем. Родители одного из супругов (реже обоих, другие родственники) живут вместе с 50% молодых семей до 25 лет, супруги 30 лет проживают с родителями в 25-15%, после 35 лет – менее чем в 10% случаев. До 17-33% женщин проживают без мужа с ребенком (реже двумя и более детьми), и часто со своей матерью; доля одиноких отцов в России крайне низкая. До 7-28% женщин младше 50 лет не имеют детей. В позднем возрасте состоит в актуальном браке 51-87% популяции. Среди лиц позднего возраста, ранее состоявших в браке, и не имеющих актуальной семьи, у 19-26% семья распалась после развода, в 13-18% после смерти супруга. До 22-34% семей позднего возраста живет вместе с взрослыми детьми, 11-18% с внуками. Среди семей позднего возраста, в 17-38% проживают вместе только супруги, но есть дети и внуки, живущие отдельно (семья типа «покинутого гнезда»). В одиночестве живут 15-42% лиц позднего возраста (доля нарастает с увеличением возраста, в основном за счет смерти супругов). Сравнение состава семей в материале исследования и описаний среднего состава семей в популяции молодого и позднего возраста в литературе, показало достаточно близкие результаты, что подтверждает относительную репрезентативность небольшой выборки исследования [2, 3, 5, 13, 15, 18, 19, 21, 24, 27, 34, 36, 47, 48, 50, 51, 56, 63, 66, 100, 103, 114, 132].
Проживание лиц позднего возраста в одиночестве отмечено многими авторами, как значимый фактор риска развития и осложнения группы медицинских и социальных проблем, включая депрессивные и невротические расстройства. Одинокое проживание в позднем возрасте в комплексе с другими факторами преморбида снижает устойчивость к стрессу и облегчает развитие психогенных депрессий. По данным литературы, в одиночестве живут 15-45% лиц позднего возраста (число растет с повышением возраста, в основном за счет смерти супругов). Среди одиноких лиц позднего возраста, женщин в несколько раз больше мужчин [3, 10, 14, 15, 19, 21, 25, 26, 34, 35, 36, 39, 41, 45, 48, 50, 51, 61, 105].
В выборке нашего исследования, 11 (36,6%) больных психогенными депрессиями позднего возраста проживали в одиночестве.
По данным литературы, одинокие лица позднего возраста, имеют низкий уровень доходов, в среднем всегда хуже достатка лиц позднего возраста, проживающих в семье, где при необходимости родственник позднего возраста может непосредственно получить необходимую сумму финансовой помощи. Соматическое здоровье одиноких лиц позднего возраста достоверно хуже, чем проживающих в семье, по числу заболеваний, уровню контроля и компенсации. Семья оказывает помощь в поддержании здоровья, в мобильности при необходимости обследования и лечения в стационаре, обеспечивает доступность лекарств. Среди больных позднего возраста, нуждающихся в бытовом уходе, им обеспечены около 50% одиноких, и более 70% проживающих в семье. У одиноких лиц позднего возраста часто сочетаются низкий уровень материального достатка и плохое соматическое здоровье. В ситуации объективной потребности в конкретных видах медицинской помощи больной сталкивается с их малой доступностью. Проблема высокой цены лекарств решаема: почти всегда возможен подбор близкой схемы терапии из недорогих дженериков или аналогов без потери эффективности и переносимости. Невозможность оплаты сложных, высокотехнологичных методов обследования, консультаций специалистов, может привести к нехватке данных для уверенной диагностики. В результате назначается терапия с высоким риском ошибки выбора, либо начало лечения откладывается на неопределенный срок [5, 21, 24, 25, 31, 34, 36, 41, 48, 52, 56, 63, 103, 105, 114].
В литературе отмечено, что доходы большинства лиц позднего возраста, проживающих отдельно, ограничены пенсией по возрасту. Без финансовой помощи родственников, уровень доходов 41-63% одиноких пенсионеров не достигает прожиточного минимума. Поэтому одинокие пенсионеры вынуждены работать вне зависимости от желания. Общий доход работы и пенсии решает проблему выживания, но остается значимо ниже уровня, способного помочь в решении одной из проблем соматического здоровья, социально-бытовой сферы, физической мобильности, повысить качество жизни. Большинство одиноких пенсионеров работает, пересиливая отсутствие внутренней потребности и преодолевая бремя комплекса соматических заболеваний [1, 3, 8, 12, 34, 39, 45, 48, 52, 55, 56].
Исследование В.Ф. Друзя и соавт. (2009) сравнивало группы больных пенсионного возраста (в ремиссии психических расстройств), проживающих в семье и отдельно. Одинокие больные позднего возраста имели достоверно более низкий уровень доходов (р<0,01), и работали на пенсии в 28,3% случаев, что почти в 3 раза превышало уровень трудовой занятости пенсионеров, живущих в семье (13,2%), р<0,01. Авторы отметили, что работа не только повышает доходы проживающих отдельно пенсионеров, но и позволяет уменьшить или устранить типичное в позднем возрасте чувство одиночества [15].
Сочетание позднего возраста, низкого уровня доходов, плохого соматического состояния при одиноком проживании без поддержки семьи и близких создает мощный комплекс взаимосвязанных факторов, образующих устойчивую «почву» уязвимости к стрессам, обеспечивая легкость развития психогенных депрессий. Напротив, стабильная семья, прочные микросоциальные связи, удовлетворительный социоэкономический статус повышают устойчивость к стрессу и защищают от психогенных расстройств, уменьшают негативное влияние других факторов риска, например соматической беспомощности. Тесная взаимосвязь преморбидных факторов часто ведет к ситуации, когда один фактор обостряет еще один связанный фактор, который вызывает следующий, и по цепочке линейной связи все доступные факторы последовательно включаются в патогенез формирования преморбидной «почвы» психогенных депрессий. В позднем возрасте распространена следующая цепочка факторов. Ухудшение соматического здоровья ведет к нетрудоспособности; уход пенсионера с работы возвращает бедственное финансовое состояние; соматогенное ограничение двигательной активности (снижение зрения и слуха, износ суставов) сокращает пространство перемещений до пределов квартиры; невозможность самостоятельно выйти из дома резко осложняет жизнь лица позднего возраста без семьи и с недостатком денег, каждая бытовая мелочь вырастает в крупную проблему при условии обязательного посещения социальными работниками и внешней помощи. После полной потери возможности самообслуживания выживание обеспечивают только учреждения социального обслуживания. Переезд в дом-интернат и адаптация к условиям проживания являются тяжелым психотравмирующим событием, субъективное давление может сохраняться в течение месяцев и лет. Длительный сильный стресс вызывает тяжелые продолжительные психогенные депрессии, часто первично устойчивые к лекарственной и психотерапии. Отсутствие адекватного лечения депрессии, невнимательность персонала, декомпенсация соматических заболеваний в неблагоприятных случаях быстро ухудшают общее состояния здоровья и ведут к летальному исходу в течение первых лет жизни в доме-интернате [3, 5, 10, 14, 21, 24, 25, 26, 30, 36, 45, 48, 56, 63, 66, 69, 79, 103, 105, 111, 114].
Некоторые авторы отмечают, что резкое сужение круга общения в позднем возрасте вызывают не соматические, а психолого-психиатрические причины («эйджизм», депрессия). Общительность, как черта характера, при нормальном старении не пропадает. Стремление к общению сохраняют одинокие лица позднего возраста, отдельное проживание которых обычно вызвано внешними обстоятельствами. Затруднения передвижения при соматических заболеваниях позднего возраста компенсируется различными способами. В настоящее время доступны разнообразные формы дистанционной коммуникации. Снижение требовательности к выбору собеседника позволит быстро расширить круг поверхностного общения и обрести новых друзей в пределах физической доступности [15, 19, 34, 35, 36, 48, 50, 51, 54, 61, 105].
Одинокое проживание и субъективное переживание чувства одиночества не в позднем возрасте всегда совпадают, и часто рассматривается как отдельные факторы преморбида психогенных депрессий. Субъективное чувство одиночества знакомо 23-68% общей популяции позднего возраста. По данным литературы, реальное микросоциальное окружение влияет на появление и интенсивность чувства одиночества в различной степени. Одни авторы считают, что отдельное проживание, отсутствие семьи, родственников и друзей в позднем возрасте не связано с переживанием одиночества [19]. Другие источники отмечают, что отдельно живущие лица позднего возраста жалуются на одиночество в несколько раз чаще, чем проживающие в семье. Среди лиц старше 60 лет, чувство одиночества отмечали 40% проживающих отдельно, и 8% живущих в семье, женщин чувство одиночество беспокоило в 3 раза чаще мужчин [15, 55]. Переживание «одиночества в семье», возникает у лиц позднего возраста с эмоционально чутким, открытым характером при отношении к ним семьи с безразличием, холодностью, отказом от общения и помощи [13, 15, 35, 129]. Работа проживающих отдельно пенсионеров позволяет многим из них снизить интенсивность или полностью избавить от чувства одиночества [15].
N Rius-Ottenheim et al. (2012) изучали лиц позднего возраста с особенностью характера, обозначенной как «неоправданный оптимизм». Авторы подчеркивают, что тенденция «ожидания от будущего только лучшего» не являлась симптомом мании или благодушия при деменции, а относилась именно к чертам личности (в отечественной классификации, вероятно, наиболее близкий тип личности – гипертимный). В 10-летнем продольном исследовании авторы изучали, защищает ли «неоправданный оптимизм» от типичного чувства одиночества позднего возраста. В результате выявлено, что «неоправданный оптимизм» эффективно подавляет чувство одиночества позднего возраста, причем многофакторный анализ подтвердил стойкость влияния на фоне проблем в микросоциальном окружении и при наличии депрессии [117].
По данным литературы, субъективное чувство одиночества является значимым фактором преморбида, повышающим риск развития психогенных депрессий в позднем возрасте. для тревожно-фобических и демонстративных личностей Чувство одиночества в позднем возрасте может иметь другое значение. Чувствительность и зависимость от эмоций лиц близкого окружения тревожно-фобических личностей выравнивает значимость и «объективность» факторов отдельного проживания и эмоциональной депривации для порождения чувство одиночества. Эмоциональное отвержение в семье, рабочем коллективе вызывает чувство «одиночества в семье» и «одиночества среди людей». У демонстративных личностей чувство одиночества вызывает дефицит персонального внимания и суммарного объема общения. При развитии психогенных депрессий в данных случаях фактором преморбида является личностная акцентуация, а чувство одиночества выступает в роли психотравмы. Тревожно-фобические и истерические личности относятся к типичным факторам преморбида психогенных депрессий [6, 11, 16, 21, 25, 26, 27, 35, 41, 42, 43, 44, 49, 62, 76, 83, 88, 91, 92, 93, 101, 102, 106, 108, 112, 119].
В нашем исследовании больные психогенными депрессиями позднего возраста спонтанно не жаловались на одиночество. При расспросе чувство одиночества подтвердили 8 из 11 больных позднего возраста, проживающих отдельно и не работающих. Чувство одиночества отметили 6 больных позднего возраста, проживающих в семье. Все больные с «одиночеством в семье» имели акцентуации личности: по две – истерического и зависимого типов, по одной – психастенического и тревожного, что совпадает с данными литературы.
Материальное положение, как социоэкономический показатель, включает следующие компоненты описания. Основные источники дохода; отдельно вклад от каждого места работы, выплат по пенсии или инвалидности и других источников. Субъективный и объективный уровень доходов, возможность обеспечить себя, семью, оказывать финансовую помощь. Нуждаемость в материальной помощи при невозможности самостоятельно достичь доходов выше уровня прожиточного минимума [20, 24, 45, 50, 61, 72, 85, 105].
Основные сведения о материальном положении и жилищных условиях были получены при опросе больных и отражали их субъективную оценку. Также опрашивались члены семьи и лица из близкого окружения. Оценка благосостояния включала уровни: «хорошо», «удовлетворительно» и «плохо». Для минимальной объективизации уровня доходов дополнительно применялся тест-вопрос: «какой % дохода вы тратите только на питание?» (по данным литературы, скрининг-тест имеет высокую диагностическую чувствительность в оценке материального положения) [3, 51]. Результаты представлены в табл. 3.
Группы больных с разным субъективным уровнем материального достатка описывались в молодом возрасте вне зависимости от условий проживания (большинство больных жили в семье), и в позднем возрасте – отдельно для больных, проживающих в семье и одиноких (учитывая, что доля проживающих отдельно составляет 36,7% группы позднего возраста).
Группа с «хорошим» материальным положением: 33,3% молодых больных; 21,1% больных позднего возраста, живущих в семье, 18,2% проживающих в одиночестве. Одинокие больные позднего возраста тратят на еду 50-75% дохода; все остальные больные молодого и позднего возраста – менее 50%.
Группа с «удовлетворительным» материальным положением: 53,3% больных молодого возраста; 52,6%, живущих в семье, и 36,4% проживающих в одиночестве больных позднего возраста. Работающие больные со своей семьей тратят на еду около 50% дохода. Больные молодого и позднего возраста без работы, молодые больные с двумя и более детьми без супруга, одинокие больные позднего возраста тратят на еду до 75% дохода и больше, в этой же подгруппе больные ограничивают себя в покупке мяса и мясных продуктов.
Группа с «плохим» материальным положением: 13,3% больных молодого возраста; 26,3% проживающих в семье, и 45,5% живущих отдельно больных позднего возраста. Основные источники дохода: пособия по инвалидности и пенсионные выплаты. Практически у всей группы на еду тратится 75% дохода и более; 8 из 11 больных позднего возраста, живущие в одиночестве, указали, что вынуждены тратить все деньги только на еду. Остальные 3 одиноких больных позднего возраста совмещали доходы от пенсии и дополнительной работы, что сохраняло некрупные суммы после расходов на еду, но не позволяло им отнести себя к группе «удовлетворительного» достатка.
По данным отечественных авторов, наименее обеспеченную часть населения России формируют семьи с детьми и пенсионеры, не имеющие дополнительных источников дохода. Доход семей с двумя и более детьми и неполных семей с одним ребенком в 85% случаев ниже порога бедности. Средний возраст популяционных групп с высоким, средним и низким уровнем доходов достоверно растет. В группе с высоким уровнем доходов доля лиц старше 50 лет (14%) была в два раза ниже, чем лиц младше 25 лет (27%); возрастные отличия выборки с низким достатком были противоположны 24% лиц старше 50 лет и 9% моложе 15 лет. В 1999 г. у 66% пенсионеров вся пенсия тратилась на покупку еды, размера 5% пенсий хватало только на питание «впроголодь». В 2004 г. большинство пенсионеров (62%) оценивали свои доходы как низкие, и 34% отнесли уровень доходов к среднему. Для сравнения, у работающих лиц среднего возраста частота низкого и среднего уровня доходов была почти равной (46% и 50%). Размер 80% пенсий, потраченных полностью, позволял покупать достаточный объем еды,. Около половины пенсий при экономии расходов на еду, позволяли сохранить небольшие остаточные суммы, из которых 59% пенсионеров оплачивали коммунальные услуги и 52% покупали лекарства (обе статьи расходов содержат льготы для пенсионеров). Только 12-14% пенсионеров иногда могли покупать на доходы пенсии одежду и обувь [3, 36, 39, 51].
Информация литературы совпадает с данными нашего исследования. В среднем, материальное положение пенсионеров было худшим, в сравнении с доходами среднего возраста. Группу самого низкого достатка в основном образовали одинокие пенсионеры, пенсионеры без работы, одинокие молодые больные с ребенком и больные молодого возраста, имеющие семью с двумя и более детьми. Меньшинство больных из перечисленных категорий вошли в группу среднего уровня достатка, и, как правило, такие пациенты эпизодически или постоянно получали финансовую помощь из дополнительных источников. По данным литературы, плохое материальное положение, особенно в позднем возрасте и одиночестве относится к значимым факторам преморбида психогенных депрессий, и может само играть роль психотравмы. Низкий финансовый уровень тесно связан с другими негативными социальными факторами [1, 3, 10, 19, 25, 26, 34, 36, 39, 41, 48, 51, 52, 61, 105]
Отдельные данные литературы спорят с мнением большинства авторов о прямой связи материального неблагополучия с развитием депрессии. Исследование CG West и соавт. (1998) выявило, что риск развития депрессии в позднем возрасте достоверно повышает плохое соматическое здоровье, связанные с ним нетрудоспособность и ограничения в повседневной жизни, и социальная изоляция. При многофакторном анализе связь уровня доходов и риска развития депрессий не обнаружена [129]. Согласны с предыдущим мнением и некоторые отечественные авторы. В работе Л.С. Шиловой (1998) лица в возрасте старше 60 лет из общей популяции, в списке из 15 возможных причин соматических и психических расстройств, выбирали 5 субъективно главных, и располагали их в порядке значимости. Фактор «материального неблагополучия» занял только пятое место. Результат необычен еще и тем, что в годы проведения исследования (1996-1998) среднее материальное положение пенсионеров в России не превышало порог бедности. Опрошенные лица позднего возраста отметили, что нервные перегрузки и накопление усталости для них более значимы в развитии заболеваний, чем материальное неблагополучие [55].
При анализе материального положения обнаружено, что уровень доходов многих больных не был постоянным. Колебания имели небольшую амплитуду (например, не позволяли сменить уровень достатка с «плохого» на «умеренный»), но временный прирост доходов помогал больным пережить периоды финансового неблагополучия, не оставаясь надолго ниже критических порогов прожиточного минимума. Источником являлась финансовая помощь из потоков, курсирующих между родственниками, общий рисунок которых быстро менялся и был трудноуловим. Внутри одной семьи преобладали вертикальные и горизонтальные финансовые потоки (между поколениями и супругами). Схемы обмена между родственниками из нескольких семей были сложнее. Механизм быстрой динамической смены направления и размера потоков финансовой помощи направлен на защиту актуально слабого (по финансовому статусу) члена семьи, определяя точное место и размер вмешательств. В нашем исследовании некоторые описания потоков финансовой помощи в семьях представлены в условной упрощенной форме. Одновременная финансовая поддержка двумя сторонами друг друга является примером условности. В реальности финансовые потоки разделены во времени, но тип ситуации облегчает смену направления, и инверсия потока происходит часто и быстро. В тексте последовательное описание динамики событий заменено на условный поперечный срез, где с целью упрощения восприятия все события представлены синхронными. Больные, лишенные финансовой помощи родственников, в основном оценивали свое материальное положение как плохое. Наиболее страдали от отсутствия поддержки одинокие неработающие пенсионеры и больные молодого возраста с детьми. Материальное положение больных всех возрастов, проживающих с семьями и родственниками, оказывающими финансовую поддержку, в среднем было лучше и стабильнее. Больным позднего возраста помогали дети, работающие супруги и другие родственники. Работающие больные позднего возраста финансово поддерживали неработающих супругов-пенсионеров, эпизодически помогали детям. В молодом возрасте неработающим больным помогали супруги, родители, реже другие родственники. Работающие больные постоянно или периодически материально поддерживали взрослых детей. Финансовая поддержка требовалась взрослым детям без стабильных источников дохода (учащихся в вузах), так и имеющим постоянную работу и собственную семью детям до 25-30-летнего возраста.
В отечественной и зарубежной литературе колебания доходов больных, связанные с финансовыми потоками между родственниками, представлены достаточно подробно. Направление и размер денежной помощи меняется динамически быстро, защищая члена семьи, переживающего финансовой кризис. Небольшая стабильная материальная поддержка помогает преодолеть индивидуальные кризисные проблемы (смена и потеря работы, временная нетрудоспособность, пенсионный возраст, ожидание прибыли своего бизнеса, время пребывания на бирже труда, риск нового направления карьеры; длительный период нетрудоспособности женщин при уходе за ребенком). В отечественной литературе от 1995 до 2010 года заметна положительная динамика роста числа лиц с резервом доходов, способных финансово помогать бедным членам семьи. В 1999 г работа жителей области России оплачивалась так плохо, что произошла инверсия типичного направления финансовой помощи: 37% пенсионеров эпизодически и 17% регулярно оказывали финансовую помощь взрослым работающим детям; дети помогали родителям-пенсионерам только в быту. В 1998 г., пенсионеры с доходом ниже прожиточного минимума, в 62,4% не получали никакой помощи, в 28% финансовую помощь оказывали дети, в 2,8% внуки, и только 4,6% получали выплаты из органов социальной защиты [1, 3, 18, 21, 25, 34, 36, 39, 48, 51, 52, 55, 100].
По данным литературы, население зарубежных стран (США, страны ЕС), в отличие от России, не одобряет материальную помощь семьи совершеннолетним детям. Противопоставленные в крайней форме мнения родителей сведены к тезисам: «детям не следует помогать, они взрослые, самостоятельнее люди» (родители в США); «долг родителей помогать детям при любых обстоятельствах, всеми возможными методами» (родители в России) [40, 84, 122].
Представленные тезисы скорее отражают гротеск сравнения культур, и далеки от объективной ситуации. В США в условиях обычной жизни помощь взрослым детям не требуется. Если возникают проблемы, при решении которых дети испытывают серьезные финансовые затруднения (болезнь, потеря работы, развод), родители оказывают необходимую помощь. В России помощь родителей взрослым детям часто носит постоянный характер [25, 39, 40, 84, 122].
Анализ с учетом конкретных условий показывает, что отличия позиций российских и зарубежных родителей относительно помощи взрослым детям не столь значительны. И в США, и в России помощь взрослым детям необходима в случае серьезных проблем. Но в России регулярно встречаются ситуации, нетипичные для развитых стран: здоровые взрослые дети имеют свою благополучную семью, в которой оба супруга работают с полной занятостью, но общий доход семьи ниже прожиточного минимума одного человека. Причина ограничение уровня доходов лиц молодого возраста как часть федеральной экономической политики. Условия оплаты труда лиц 18-23 лет обнаруживают отчетливый момент безусловной остановки роста зарплаты. При увеличении объема работы размер зарплаты остается на постоянном уровне заранее фиксированного «потолка» доходов молодого возраста. В следующие 5 лет роста зарплат сдерживается близко к нулевому темпу, неявно замораживая доходы лиц молодого возраста еще на 5 лет, в течение которых молодым лицам недоступны места работы без ограничений доходов. Низкий уровень доходов лишает молодые семьи возможности самостоятельно обеспечить себя. Материальная помощь родителей часто необходима детям до возраста 25-30 лет [18, 39, 40, 84, 100].
Материальное положение и качество жилищных условий связанные признаки. Условия жилья больные психогенными депрессиями молодого и позднего возраста оценивали субъективно по трем уровням: «хорошо», «удовлетворительно», «плохо». Результаты представлены в табл. 3.
Оценили свои жилищные условия как «хорошие»: 26,7% молодых больных; 31,6% живущих в семье и 27,3% проживающих отдельно больных позднего возраста. Из 17 больных в группе, 13 имеют свою отдельную квартиру или дом (часть дома). На человека в среднем приходится 18-20 м2 площади жилья.
«Удовлетворительными» назвали жилищные условия: 50,0% молодых больных; 52,6% живущих с семьей и 45,5% проживающих отдельно больных позднего возраста. Из 30 больных в группе, 8 не имеют жилья в собственности. На человека в среднем 15-16 м2 жилой площади.
«Плохие» жилищные условия отметили: 23,3% больных молодого возраста; 27,3% больных позднего возраста, живущих с семьей, и 15,8% проживающих отдельно. Собственное жилье имели 5 больных из 13. Снимают комнату или квартиру 5 больных (отдельно, с семьей, с друзьями), 2 больных проживают в общежитии, 1 больной занимает комнату в коммунальной квартире. Качество снижает теснота жилья: в среднем 13-14 м2 жилой площади на человека. При этом включение в государственную программу бесплатного улучшения жилищных условий начинается от показателя 12 м2/чел., исключая такую возможность для всей описанной группы больных депрессией с жильем низкого качества. Больных этой же группы отличает плохой уровень материального достатка, что не позволит им самостоятельно оплатить улучшение жилищного статуса.
В современной России на одного члена семьи в среднем приходится около 20 кв.м. жилой площади, в Германии показатель составляет 35 кв.м. на человека, в Швеции – 40 кв.м., в США 70 кв.м. [47].
Приблизительно половина обследованных больных обеих возрастных групп оценила свои материальные и жилищные условия как «удовлетворительные». Группы «хорошего» материального и жилищного статуса объединяет более молодой средний возраст, состав семьи из 3 или 2 человек. «Плохое» материальное и жилищное положение объединяет основной состав из семей с детьми и неработающих пенсионеров. Единственно отличие одинокое проживание улучшает жилищные условия, в сравнении с проживанием в квартире аналогичного размера и числа комнат семьи из нескольких человек.
Формально признаки материального благополучия и жилищных условий близко связаны, но в современной России расстояние между признаками почти лишает их взаимного влияния. Уровень доходов большинства семей принципиально ниже минимальной стоимости жилья. Фактически, главным и единственным источником жилья остается наследование и смена собственников в пределах одной семьи, жилищная мобильность для большинства населения недоступна. Поэтому в типичной семье со средним достатком жилье любого качества уникальная собственность, и потеря квартиры или дома является катастрофическим, необратимым событием. Государственные программы по улучшению условий жилья практически прекратили работу. Доход не более 5-10% российских семей позволяет обновить жилищные условия, ожидание может занять годы, внезапно осложняясь требованием крупных доплат или необходимостью судебного вмешательства [3, 19, 21, 25, 39, 47, 48, 51, 105].
Низкий социально-экономический статус в целом (отсутствие работы, занятость на неквалифицированной работе с низкой оплатой, плохое материальное положение с учетом всех источников финансирования, доход только от пенсии или пособия по инвалидности, неудовлетворительные жилищные условия) повышает риск развития и утяжеления депрессии; в свою очередь, депрессия способствует ухудшению социально-экономических показателей [103, 105].
Основным источником сведений о семье и микросоциальном окружении в исследовании были лица, сопровождающие больных при обращении к врачу. Характер взаимоотношений изучался в совместном общении с больным и родственниками при сборе анамнеза, планировании помощи при лечении в стационаре. Отмечалось участие в реабилитации после купирования депрессии, сотрудничество с врачом и продуктивность помощи. Очевидно, что больные психогенными депрессиями молодого и позднего возраста преимущественно получали поддержку семьи и родственников. Больных молодого возраста в 56,7% опекал член семьи или близкий родственник; в 26,7% случаев помощь оказывал близкий друг (подруга). Почти все проживающие в семье больные позднего возраста получали помощь семьи и родственников (89,5%); в остальных 10,5% случаях помощником была близкая подруга (друг). Больные позднего возраста, проживающие отдельно, в 45,5% получали помощь от близкой подруги (друга), в 27,3% помогали соседи, с которыми были налажены хорошие формальные отношения. В отдельных случаях, участие в судьбе больных молодого и позднего возраста принимали сослуживцы (в т.ч. бывшие), знакомые. Данные совпадают с литературой [13, 15, 21, 30, 41, 50].
При оценке отношений больных с семьей (одиноких больных с помогающими лицами) применялась типология, разработанная Ю.М. Даниловым (1986), включающая пять моделей семейных отношений: гармоничные, с гиперопекой, формальные, прагматичные и конфликтные. В представленных описаниях отмечено вероятное участие каждого типа семьи в лечении и реабилитации больных депрессией [13, 15].
Гармоничные отношения построены на взаимной симпатии. Больные депрессией получают необходимую эмоциональную поддержку, помощь в лечении и реабилитации, семья продуктивно сотрудничает с врачом.
Семья с гиперопекой проявляет заботу о больном без чувства меры. В ремиссии больной по-прежнему отстраняется от самостоятельной деятельности и принятия решений. Гиперопека усиливает депрессивные идеи самоуничижения, замедляет выздоровление и реадаптацию больных.
Семья с формальными отношениями существует под давлением внешних обстоятельств, вынуждающих к совместному проживанию. Общение в рамках устоявшегося стереотипа лишено эмоций. Родственники часто оказывают помощь в лечении и реабилитации, не требующую эмоциональной поддержки. Получая помощь от равнодушно настроенной семьи, больные депрессией обостренно ощущают свою «обременительность».
Прагматичное отношение формируется в семьях, где проживание больного несет материальную выгоду (использование жилья, имущества, льгот). Добившись лечения дома, родственники избирательно выполняют назначения из стандарта контроля лечения и ухода. При меркантильной мотивации проживания больного в семье, выгода быстро обесценивается и забывается, минимальные обязательства по лечению и уходу вызывают утомление, переходящее в отвращение. Со временем у родственников развивается стойкая немотивированная неприязнь к больному. Лечение депрессии включает стратегическую цель разделения больного с семьей. Купирующую терапию оптимально полностью проводить в стационаре. Из стационара больной непосредственно направляется в доступное учреждение медико-социальной реабилитации (специализированные центры, психотерапевтические отделения и кабинеты психиатрических больниц (ПБ) и психоневрологических диспансеров (ПНД), поликлиник), с обязательным участием психиатра и психотерапевта (другие специалисты опционально). Удачны программы с частичным или полным проживанием вне дома. В других случаях план мероприятий снижает длительность пребывания в семье до минимума. Реабилитацию и реадаптацию завершает поиск и переезд больного на новое место жительства [13, 14, 15, 19, 30, 41, 45, 66].
Семья с конфликтными отношениями погружает больных депрессией в непрерывный поток психотравмирующих событий, поддерживающих депрессию и облегчающих путь новым стрессам. Лечение начинается с изолирования больного от семьи и купирования депрессии в стационаре. На этапе реабилитации изоляция от семьи сохраняется, программы мероприятий выносят максимум деятельности и общения за пределы дома. Смена места жительства, проживание отдельно от семьи не менее 1 года, закрепляет адаптацию больных. Больной в ремиссии, стабильной не менее 12 месяцев, при желании может вернуться в семью. Если за прошедшее время семья не распалась, супруги искренне желают ее сохранить, но отношения постоянно осложняют конфликты, необходимую помощь окажет семейная психотерапия. Работа с семейным психотерапевтом начинается с внешнего решения (снижения остроты) конфликтов, продолжается обучением супругов методам продуктивного общения («правила конфликта», отказ от конфликта в пользу других форм коммуникации). Эффект терапии закрепляют и поддерживают регулярные совместные и самостоятельные тренинги [13, 15, 19, 30, 41, 66].
В нашем исследовании, больные распределились по типам семейных отношений следующим образом (табл.3).
Больные молодого возраста с психогенными депрессиями в наиболее часто (в 33%) имели гармоничные семьи. Реже встречались гиперопекающие и формальные отношения (23,3% и 20% больных, соответственно). Прагматичные (13,3%) и конфликтные (10,0%) отношения были редкими, молодые больные обычно уходили из таких семей до обращения к врачу.
У больных позднего возраста, проживающих в семье, наиболее часто встречались гармоничные и гиперопекающие отношения (31,6% и 26,3% больных). Прагматичное отношение отмечено в семьях 21,1% больных, другие типы были редкими. У одиноких больных позднего возраста, отношения с помогающими в уходе лицами чаще складывались на прагматичной основе (36,4% больных). Гармоничные отношения имели 27,3% больных в рамках близкой дружбы.

Заключение

У больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста набор факторов преморбидной «почвы» (уязвимости к стрессу и предрасположенности к развитию психогенной депрессии) совпадал с данными литературы. Возрастные отличия проявлялись в количестве и тяжести факторов преморбида.
Высокие уровни соматической заболеваемости больных молодого и позднего возраста (83,3% и 90,0%) формировали преморбид психогенных депрессий вне зависимости от возраста. Большая частота соматических заболеваний у одного больного в позднем возрасте типична для общей популяции позднего возраста. Роль отличий в частоте соматических заболеваний в молодом и позднем возрасте развитии психогенной депрессии требует продолжения анализа на следующих этапах исследования. Расчет объема выборки, необходимого для достижения статистической значимости отличий соматической заболеваемости больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста, показал, что при уровне р=0,05 общее число больных в сравниваемых группах должно быть не менее 132.
Частота встречаемости личностных акцентуаций и распределение типов личности было сходным в группах молодого и позднего возраста, наиболее часто встречались типичные для преморбида психогенных депрессий тревожно-фобические и истерические типы личности.
Органическое поражение ЦНС типичный фактор «почвы» для развития психогенных депрессий, достоверно чаще отмечалось у больных позднего возраста (56,7%), и выявлен у 26,7% молодых больных. В молодом и позднем возрасте причины психоорганического синдрома отличались: у больных позднего возраста преобладала сосудистая этиология, тогда как в молодом возрасте обнаруживались только остаточные симптомы травматического генеза, а сосудистый фактор полностью отсутствовал. Как следствие, в молодом возрасте уровень уязвимости к стрессу, связанный с психоорганическим синдромом оставался стабильным, в позднем возрасте волнообразно менялся вместе с общими колебаниями состояния всей сердечно-сосудистой системы.
Большинство больных имели высшее образование, без отличий между возрастными группами. В литературе фактор относится к защите от стрессов, но материале исследования мощность других факторов преморбида и тяжесть стрессов, вероятно, существенно превышали влияния уровня образования на развитие психогенных депрессий.
Трудовая занятость относится к факторам защиты от стрессов, заметно отличалась у больных молодого и позднего возраста, но неоднородность групп сравнения не позволила рассчитать статистическую значимость отличий. Не работали 27,8% больных молодого возраста и 53,3% позднего возраста, более половины последней группа составили пенсионеры, отсутствующие среди молодых больных, нарушая сопоставимость групп. Кроме того, 4 из 9 пенсионеров продолжали работать.
Работа пенсионеров оценивается, как один из наиболее значимых механизмов защиты от стресса. Главное значение имеет оптимизация уровня доходов, т.к. размер большинства пенсий не позволяет полноценно существовать без других источников дохода. Для больных, получающих финансовую помощь родственников, значимость менее острая, но для одиноких пенсионеров работа является необходимым условием нормальной жизни. Другие положительные моменты (сохранение большого числа социальных контактов, избегание стресса ухода на пенсию, уменьшение от чувства одиночества), имеют меньшее значение в предотвращении психогенных депрессий, чем финансовая стабильность. Работе пенсионеров мешает ряд условий: возможность выбора только низкооплачиваемой, неквалифицированной работы (дополнительно снижает защитную роль трудовой занятости), ухудшение соматического здоровья в позднем возрасте, в течение нескольких лет неизбежно приводящее к снижению и потере трудоспособности, реализация пенсионной реформы, в перспективе снижающей доходы пенсионеров с условием обязательной работы в пенсионном возрасте. Остается открытым вопрос о связи двух факторов защиты от стресса: работы на пенсии и соматического здоровья. Часть авторов считает, что работа в позднем возрасте ускоряет декомпенсацию соматической патологии. Другие высказывают мнение, что работа на пенсии, напротив, позволяет поддерживать активность и «жизненный» тонус, замедляя развитие соматических заболеваний.
Меньшая часть больных психогенными депрессиями имела собственную семью (40,0% в молодом и 36,7% в позднем возрасте), отсутствие собственной семьи повышает уязвимость к стрессу. Больные теряли свои семьи в молодом возрасте чаще после развода, в позднем – после смерти супруга, отличия на уровне статической тенденции (р=0,085). В материале исследования около ¾ данных событий относились не к факторам преморбида, а являлись стрессом, вызвавшем текущую депрессию. Для достижения уровня достоверности отличий р=0,05 между числом разводов и вдов среди больных молодого и позднего возраста, достаточно увеличить суммарный объем сравниваемых групп до 32 больных.
Среди больных, не имеющих своей семьи, в молодом возрасте большинство проживало с другими родственниками, в позднем возрасте, обычно после смерти супруга, больные чаще оставались жить в одиночестве, не желая ломать стабильный образ жизни в случае попытки вхождения в семью взрослых детей. Отличия между одиноким проживанием больных молодого и позднего возраста без семьи находились на уровне статистической тенденции (р=0,061). Одинокое проживание, недостаток или отсутствие семейной и иной микросоциальной поддержки, включая психологическую, финансовую, бытовую помощь, относятся к факторам преморбида психогенных депрессий, и чаще встречались среди больных позднего возраста. Расчет необходимого объема выборки для достижения статистической значимости отличий между частотой одинокого проживания больных молодого и позднего возраста без семьи, показал, что при р=0,05, общее число больных в сравниваемых группах должно быть не менее 58.
Плохие материальные и жилищные условия входят в число типичных факторов уязвимости к психогениям. Наиболее часто такие условия отмечали одинокие пенсионеры без работы, и молодые больные в семье с двумя и более детьми (в неполной семье – с одним ребенком).
Наличие семьи, родственников, круга общения не всегда справлялось с функцией защиты от стрессов. Устойчивые патологические паттерны семейных отношений повышают уязвимость к психогенной депрессии у лиц с другими факторами риска, либо становятся источником психотравмы. Больной с уже развившейся депрессией в семье может остаться без помощи или пребывание в семье ухудшает течение депрессий. У больных молодого возраста семьи с прагматичным или конфликтным отношением были редки, т.к. больные быстро их покидали. В позднем возрасте больным депрессией было сложнее отказаться от семейной гиперопеки, и еще сложнее от меркантильных интересов семьи или помогающих лиц.
У большинства больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста существует комплекс преморбидных факторов, тесно взаимосвязанных и часто взаимно отягощающих, совместно повышающих уязвимость к стрессу и облегчающих развитие депрессии, включая повторные депрессии по «облегченному пути стресса».

Список использованных сокращений


МДП маниакально-депрессивный психоз
МКБ-10 (ICD-10) международная классификация болезней 10-го пересмотра
ПАВ психоактивные вещества
ПБ психиатрическая больница
ПНД – психоневрологический диспансер
ПТСР посттравматическое стрессовое расстройство
ЦНС центральная нервная система
ЧМТ черепно-мозговая травма
ALE The Appraisal of Life Events scale (Шкала оценки жизненных событий)
DSM – Diagnostic and Statistical Manual (руководство по диагностике и статистике психических расстройств)
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale (Госпитальная шкала-опросник самооценки тревоги и депрессии)
HARS Hamilton Anxiety Rating Scale (Шкала Гамильтона для оценки тревоги)
MADRS Montgomery-Asberg depression rating scale (Шкала оценки депрессий Монтгомери-Асберга)
MMSE Mini-Mental State Examination (Мини-тест оценки когнитивных функций)
SRRS Social Readjustment Rating Scale (The Holmes and Rage Stress Inventory; Оценочная шкала стрессовых событий Холмса-Рея)

Сведения об авторах



Иванец Николай Николаевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, директор НОКЦ «Психическое здоровье» ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ.
119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9.
Тел. (499) 246-69-51
e-mail: nivanets@mail.ru


Кинкулькина Марина Аркадьевна
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ. Зам. директора по научной и инновационной деятельности НОКЦ «Психическое здоровье» ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ.
119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9.
Тел. (499) 245-08-49
e-mail: kinkulkina@gmail.com


Морозов Дмитрий Игоревич
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9.
Тел. (499) 245-08-49
e-mail: morozov.dmitrii@gmail.com


Авдеева Татьяна Ивановна
Доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ.
119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9.
Тел. (499) 245-08-49; (926) 203-66-49
e-mail: t.i.avdeeva@gmail.com



Автор:  Н.Н. Иванец, М.А. Кинкулькина, Д.И. Морозов, Т.И. Авдеева


Список используемой литературы
Раскрыть полный список

Возврат к списку