Наталья Валерьевна Бакулина

Доктор медицинских наук, заведующая кафедрой внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии СЗГМУ им. Мечникова

Тема коронавирусной инфекции у клиницистов все еще остается под порядковым №1 на повестке дня. Доминирующим штаммом в мире является дельта-штамм, а последним «сюрпризом» установлен новый омикрон-штамм, который уже зарегистрирован в 38 странах.

К сожалению, темпы вакцинации остаются достаточно низкими, заболеваемость не снижается, а смертность в РФ по последним данным составила 2,5% [1].

C другой стороны, при обращении пациента к врачу или госпитализации его по поводу COVID-19 с чем чаще столкнется доктор в условиях реальной практики? Конечно, с коморбидностью, ведь пациент один, а заболеваний (и специалистов, которые его наблюдают) может быть несколько.

Факты – вещь упрямая: по последним данным, пациенты с сахарным диабетом (СД), сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), аутоиммунными заболеваниями, онкологией, то есть коморбидные пациенты умирают от COVID-19 чаще, чем пациенты без сопутствующей патологии.

Однако, следует помнить о том, что политерапия порождает полипрагмазию. Чем больше препаратов принимает пациент (а 5 препаратов - это уже много), тем выше риск снижения контроля в лекарственном взаимодействии препаратов.

Характеристика коморбидных пациентов с COVID-19

Во-первых, если говорить о патогенезе SARS-CoV-2, довольно часто вирус приводит к развитию ДВС-синдрома, микроангиопатии по типу деструктивно-продуктивного тромбоваскулита, вторичному гемофагоцитарному лимфогистиоцитозу. Во-вторых, гиперсимпатикотония – состояние, котрое дестабилизирует пациентов и нарушает качество их жизни. Вспомните, какие жалобы предъявляют пациенты: чувство страха, сердцебиение, потливость, «сердце сейчас выскочит из груди», причем не только непосредственно во время заболевания, но и в постковидном периоде. [2].

В Центре по лечению больных новой коронавирусной инфекции на базе клиники Петра Великого (СЗГМУ им. И.И. Мечникова) было проведено исследование по оценке структуры сопутствующей патологии у пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19 и частоте назначения препаратов

По результатам наблюдения было установлено, что наиболее частой сопутствующей патологией являлись: артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) или сочетание ИБС+АГ и другие заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС).

Печально, но факт: даже если до заболевания коронавирусом пациент имел стабильную ИБС или хорошо контролируемую АГ, то при инфицировании или в постковидном периоде течение данных заболеваний может ухудшиться или более того, пациент выздоравливает от COVID -19 но умирает от осложнений сопутствующего заболевания. [3]

Другие данные лишь подтверждают полученные результаты: например, согласно данным регистра АКТИВ, среди смертельных исходов у пациентов с COVID-19 среди сопутствующих заболеваний, «вырываются» вперед АГ и ИБС. Более высокая частота ССЗ зафиксирована у пациентов с тяжелым течением COVID-19.[4]

Какие же основные группы препаратов получают пациенты? [4]

Антикоагулянты получали 100% пациентов. Более того, с учетом патогенеза коронавирусной инфекции, антикоагулянты рекомендованы еще на догоспитальном этапе.

Антибиотики – почти 49%, т.е. половина пациентов. Следует отметить, что этот показатель значительно снизился с момента начала пандемии, когда антибиотики назначались практически всем пациентам.

Антицитокиновые препараты получали 38% пациентов, а ГКС – 45% пациентов.

Если говорить о препаратах для терапии COVID-19, то у них присутствует проаритмогенный эффект с удлинением интервала QT. Как следствие, у пациентов повышается риск развития аритмии и тахикардии типа «пируэт». Более того, причины развития аритмий вследствие коронавирусной инфекции могут быть обусловлены нарушениями метаболизма, гипоксией, нейрогормональными или воспалительными изменениями в условиях вирусной инфекции у пациентов как с наличием ССЗ, так и без них в анамнезе [2].

Безопасность лекарственных препаратов

Безопасность препарата складывается в целом из 2х компонентов: доза и метаболизм. Если с дозой все более или менее понятно, то для оценки метаболизма важно понимать: не следует назначать препараты, которые «претендуют» на один и тот же цитохром. Данную информацию можно найти в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата. Это самый простой и надежный способ оценить потенциальное лекарственное взаимодействие между молекулами.

Практические аспекты контроля симпатикотонии

Как уже упоминалось выше, гипресимпатикотония – один из основных патологических процессов, который возникает в ответ на инфицирование SARS-CoV-2.

Симпатическая гиперактивация приводит к:

   - Стимуляции секреции адреналина и норадреналина

   - Стимуляции синтеза и высвобождения глюкозы

   - Метаболическому синдрому

   - Повышенному риску тромбообразования и эндотелиальной дисфункции

При наличии у пациента жалоб на перебои в работе сердца и диагностированную тахикардию, рекомендовано назначение лекарственной терапии для контроля сердечного ритма: бета-адреноблокаторов (бета-АБ), блокаторов кальциевых каналов (БКК) и блокаторов if-каналов [2].

Следовательно, активация симпатической нервной системы - это процесс, на который можно повлиять и которым можно управлять. Каким образом? Назначением высокоспецифичных или высокоселективных лекарственных средств, которые будут воздействовать на ключевые рычаги патогенеза гиперсимпатикотонии и имеют другие протективные эффекты.

Представителем такого класса являются высокоселективные бета-АБ.

Потенциально протективные механизмы бета-блокаторов:

   - Снижают проникновение SARS-CoV-2 в клетки хозяина

   - Снижают уровень интерлейкина-6

   - Снижают уровень провоспалительных цитокинов и цитокиновый шторм

   - Могут улучшить оксигенацию

   - Ингибируют NOD-подобный рецепторный белок 3 – инфламмасому и др.

Постковидный синдром

Код МКБ-10: U09.9. Состояние после COVID-19

Постковидный синдром – признаки и симптомы, которые появились во время или после инфицирования COVID-19 и сохраняются в течение 12-ти недель, не объясняются альтернативным диагнозом.

Симптомы: общая слабость, сердцебиение, артралгический синдром, головные боли, снижение памяти, кашель, тревожность, плохой сон, депрессия и др.

Основные жалобы пациентов даже после 6 месяцев после выздоровления: сердцебиение и повышенное АД. Повышение ЧСС отмечают почти 30% пациентов, перенесших коронавирус.

С учетом доказательной базы, у пациентов с кардиологическими проявлениями постковидного синдрома следует обратить внимание на следующие препараты:

Бисопролол – высокоселективный бета-АБ с константой ингибирования 1:75 и доказанным подавлением симпатомиметики, положительным влиянием на исходы у пациентов с COVID-19; [5]

Амлодипин – препарат, который снижает риск смерти у пациентов с COVID-19 и АГ.[5,6]

В арсенале врачей есть фиксированная комбинация (бисопролол + амлодипин) – препарат Конкор^®АМ – то есть комплексная защита от последствий коронавирусной инфекции у пациентов с ССЗ:

   - Контроль АД

   - Контроль ЧСС

   - Благоприятный профиль безопасности и доказанная эффективность

   - Благоприятный исход у пациентов с коронавирусной инфекцией

Источники литературы:

1. Официальный источник данных по новой коронавирусной инфекции https://coronavirus-monitor.ru/ доступ от 14.12.2021
2. Шляхто Е.В., Конради А.О., Арутюнов Г.П., и соавт. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3801. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3801
3. Сайганов С.А., Мазуров В.И., Бакулин И.Г., и др. Клиническое течение, эффективность терапии и исходы новой коронавирусной инфекции: предварительный анализ // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2020. – Т. 12. – № 2. – С. 27–38. https://doi.org/10.17816/mechnikov34932
4. Арутюнов Г.П и соавт. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ТОМ 24, № 12, 2021, https://journal.lvrach.ru/ 
5. Tak Kyu Oh   Et all. Yonsei Med J . 2021 Jul;62(7):577-583. doi: 10.3349/ymj.2021.62.7.577.
6. Peng, Chi1   et all Chinese Medical Journal: July 5, 2021 - Volume 134 - Issue 13 - p 1602-1609 doi: 10.1097/CM9.0000000000001479