О принципах диагностики ишемической болезни сердца и неконтролируемой ДЛП, подходах к терапии и возможностях питавастатина у пациентов рассказал доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Сергиенко.
· Для оценки вероятности ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендуется использовать калькулятор предтестовой вероятности заболевания, который учитывает такие факторы, как пол, возраст, уровень эстрогена (у женщин), коронарный кальциевый индекс, наличие болей за грудиной, сахарного диабета (СД), гипертонической болезни (ГБ), дислипидемии, семейного анамнеза по ИБС и наличие ожирения [1].
· Алгоритм диагностики ИБС первой линии у пациентов с симптомами и подозрением на хронический коронарный синдром приведен на рис. 1.
· Отдельно эксперт подчеркнул, что ключевые диагностические исследования при подозрении на ИБС должны включать липидный профиль [включая холестерин (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)], общий анализ крови, уровень креатинина и гликемический статус (HbA1c и/или глюкоза плазмы натощак). Также рекомендуется оценить функцию щитовидной железы и учитывать уровни высокочувствительного С-реактивного белка и/или фибриногена в плазме [2].
Рис. 1. Алгоритм диагностики первой линии у пациентов с симптомами и подозрением на хронический коронарный синдром [3]
· При выборе препаратов для лечения ИБС важно учитывать два ключевых аспекта [2].
Влияние на прогноз ИБС (обязательно!).
✓ Антитромбоцитарная терапия. В ряде ситуаций – двойная антитромбоцитарная терапия; иногда – прямые оральные антикоагулянты.
✓ Гиполипидемическая терапия: статины (розува-, аторва-), эзетимиб, ингибиторы PCSK9, бемпедоевая кислота до достижения целевого уровня ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л. Целесообразно начинать терапию с комбинации: статин + эзетимиб.
Влияние на симптомы ИБС*:
✓ Бета-адреноблокаторы (БАБ) – большинству пациентов, кроме больных с брадикардией.
✓ Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов – при сочетании с ГБ, при вазоспастической ИБС (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов) – при противопоказании к назначению БАБ.
✓ Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/сартаны/ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина доказали свою эффективность у пациентов с СН после перенесенного инфаркта миокарда и у пациентов с артериальной гипертензией. Пациентам с ХСН ИАПФ (или БРА) рекомендуются при наличии специфических сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет или сердечная недостаточность
✓ Пролонгированные нитраты – в период физических и холодовых нагрузок.
✓ Ивабрадин – при противопоказании к назначению БАБ, при неэффективности БАБ.
✓ Ранолазин – при невозможности выполнить реваскуляризацию, особенно при сочетании с СД.
✓ Никорандил, триметазидин – как препараты второй линии при сохранении симптомов.
*Полная информация о применении данных терапевтических опций находится в Клинических рекомендациях ESC «Лечение Хронических коронарных синдромов», 2024 г. [3].
· Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена» 2023 г. [4] предлагают три статина для достижения целевого уровня ХС ЛПНП и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (розувастатин, аторвастатин, питавастатин).
· Среди них выделяется питавастатин благодаря своей уникальной структуре, включающей циклопропильную группу, которая обеспечивает высокую аффинность к ферменту редуктазе гидроксиметил-глютарового кофермента А. Это свойство способствует его эффективности в снижении повышенного общего ХС и ХС ЛПНП [5–7].
Рис. 2. Молекула питавастатина
· Благодаря циклопропильной группе биодоступность питавастатина является одной из самых высоких среди современных статинов, обеспечивая выраженное гиполипидемическое действие при использовании в низких дозах (1, 2, 4 мг*) по сравнению с другими статинами [5–8].
*Липидснижающия эффективность питавастатина 2-4 мг до 50% снижения ХС ЛНП
· После перорального приема питавастатин обладает высокой степенью всасывания, не зависящей от приема пищи, что делает его удобным для использования [5–7].
· Питавастатин достоверно повышает уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), что является дополнительным преимуществом в коррекции дислипидемии [5–7].
· Кроме того, препарат характеризуется низким риском лекарственных взаимодействий, что способствует снижению риска развития нежелательных явлений особенно у коморбидных и полиморбдных пациентов [5–7].
· Питавастатин, по результатам исследований, демонстрирует дозозависимое влияние на уровень ХС ЛПНП у пациентов с гиперлипидемией, обеспечивая значительное снижение этого параметра в зависимости от дозы. В частности, установлено, что доза 1 мг снижает уровень ХС ЛПНП на 33,6%, а доза 4 мг – на 47,2% [8]. При этом повышение дозы не приводит к росту частоты нежелательных явлений [8, 9].
· Клиническое исследование LIVES (Livalo Effectiveness and Safety) с участием около 20 000 пациентов показало, что питавастатин способствует снижению и поддержанию уровня ХС ЛПНП и повышает уровень ХС ЛПВП, особенно у пациентов с исходно низким уровнем последнего [10].
Рис. 3. Исследование LIVES: Эффективность питавастатина у пациентов с гиперхолестеринемией
· Ретроспективное исследование CIRCLE выявило, что частота серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с гиперхолестеринемией во вторичной профилактике на терапии питавастатином была наименьшей в сравнении с другими статинами. Также отмечено, что повторные чрескожные коронарные вмешательства осуществлялись реже у пациентов, которым назначен питавастатин [11].
· Обзор, включающий 13 публикаций с 8515 пациентами, продемонстрировал, что питавастатин вызывал благоприятные изменения в морфологии бляшек и фиброзной капсуле, а также способствовал уменьшению объема атеросклеротических бляшек [12].
· Экспертное заключение, одобренное Международной группой экспертов по липидам (International Lipid Expert Panel, ILEP), указывает на то, что питавастатин может быть оптимальным выбором для терапии пациентов с гиперхолестеринемией и высоким риском развития СД, предиабетом и слабо контролируемым СД [13–15].
· Дополнительно, исследования подтвердили, что питавастатин улучшал гликемический контроль у пациентов с СД 2-го типа и с дислипидемией. Снижение уровня HbA1c было зафиксировано и у пациентов, ранее не получавших статины, и у тех, кто уже получал другие гиполипидемические средства [16].
Рис. 4. Возможный механизм, объясняющий благоприятное влияние питавастатина на риск развития новых случаев СД [17].
· Терапия питавастатином связана с более низкой частотой новых случаев СД 2-го типа у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, по сравнению с аторвастатином и розувастатином в дозах умеренной интенсивности [18].
· Питавастор (МНН – питавастатин) следует принимать внутрь, независимо от приема пищи в одно и то же время суток, лучше вечером, в соответствии с циркадным ритмом липидного обмена, при этом таблетки делить нельзя. Большинству пациентов для достижения целей терапии потребуется доза 2–4 мг [19].
Литература
1. URL: https: //reference.medscape.com/calculator/32/pretest-probablity-of-cad
2. European Heart Journal. 2024; 00: 1–123. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
3. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177. Erratum in: Eur Heart J. 2025 Apr 22;46(16):1565. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf079.
4. Нарушения липидного обмена: Клинические рекомендации / Минздрав России. М., 2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/752_1
5. Barrios V, Escobar C, Zamorano JL. Searching the place of pitavastatin in the current treatment of patients with dyslipidemia. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013; 11 (12): 1597–612.
6. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А., Фомичева О.А. Питавастатин – новый ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Особенности и преимущества. Атмосфера. Новости кардиологии. 2017; 1: 32–40.
7. Catapano AL. Pitavastatin: a different pharmacological profile. Clinical Lipidology. 2012; 7 (3): 3–9. https://doi.org/10.2217/clp.12.21
8. Saito Y, Yamada N, Teramoto T et al. Arzneimittelforschung. 2002; 52 (4): 251–5.
9. Taguchi I, Iimuro S, Iwata H et al. High-Dose Versus Low-Dose Pitavastatin in Japanese Patients With Stable Coronary Artery Disease (REAL-CAD): A Randomized Superiority Trial. Circulation. 2018 May 8; 137 (19): 1997–2009. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032615. Erratum in: Circulation. 2019 Apr 2; 139 (14): e836. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000676. PMID: 29735587; PMCID: PMC5959207.
10. Yokote K, Shimano H, Urashima M, Teramoto T. Efficacy and safety of pitavastatin in Japanese patients with hypercholesterolemia: LIVES study and subanalysis. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011; 9 (5): 555–62.
11. Maruyama T, Takada M, Nishibori Y et al. Comparison of preventive effect on cardiovascular events with different statins. The CIRCLE study. Circ J. 2011; 75 (8): 1951–9.
12. Fici F, Faikoglu G, Tarim BA et al. Pitavastatin: Coronary Atherosclerotic Plaques Changes and Cardiovascular Prevention. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2022 Mar; 29 (2): 137–44.
13. Banach M, Surma S, Reiner Z et al. Personalized management of dyslipidemias in patients with diabetes – it is time for a new approach. Cardiovasc Diabetol. 2022; 21 (1): 263.
14. Banach M, Burchardt P, Chlebus K et al. PoLA/CFPiP/PCS/PSLD/PSD/PSH guidelines on diagnosis and therapy of lipid disorders in Poland 2021. Arch Med Sci. 2021; 17: 1447–547.
15. Sahebkar A, Kiaie N, Gorabi AM et al. A comprehensive review on the lipid and pleiotropic effects of pitavastatin. Prog Lipid Res. 2021; 84: 101127.
16. Huang CH, Huang YY, Hsu BR. Pitavastatin improves glycated hemoglobin in patients with poorly controlled type 2 diabetes. J Diabetes Investig. 2016; 7: 769–76.
17. Arnaboldi L, Corsini A. Could changes in adiponectin drive the effect of statins on the risk of new-onset diabetes? The case of pitavastatin. Atheroscler Suppl. 2015 Jan;16:1-27. doi: 10.1016/S1567-5688(14)70002-9.
18. Choi JY, Choi CU, Hwang SY et. Al. Effect of Pitavastatin Compared with Atorvastatin and Rosuvastatin on New-Onset Diabetes Mellitus in Patients With Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2018 Sep 15; 122 (6): 922–8.
19. ОХЛП «Питавастор». https://storage.brandquad.ru/accounts-media/TEVA/DAM/origin/4b00abdc-2501-11f0-b300-0a4104e6db43.pdf
Общество с ограниченной ответственностью «Тева». Россия, Москва, 115054, ул. Валовая, д. 35, тел. +7(495)644-22-34, www.teva.ru.
Отпускается по рецепту, предназначено для информирования специалистов здравоохранения, не предназначено для демонстрации пациентам.
PIT-RU-00326
