В Москве 27 февраля 2020 г. в рамках XVI Междисциплинарной конференции «Вейновские чтения» прошел симпозиум «Когнитивная реабилитация».

Традиционно при реабилитации больных с неврологическими заболеваниями основной упор делался на восстановление двигательных функций. В настоящее время показана возрастающая роль когнитивных функций в клинической картине практически всех неврологических заболеваний. Когнитивная реабилитация – это комплекс мер, направленных на улучшение функционального состояния когнитивных сфер (памяти, внимания, мышления, праксиса, регуляторных функций) и обеспечивающих лучшую адаптацию к условиям повседневной жизни. На сегодняшний день максимальной эффективностью обладает синергия корректно подобранной лекарственной терапии с немедикаментозными методами воздействия.

В ходе данного симпозиума было сделано 2 доклада:

• Принципы когнитивной реабилитации при основных нейродегенеративных заболеваниях – Левин Олег Семенович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии РМАНПО Минздрава РФ.
• Когнитивная реабилитация у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга – Боголепова Анна Николаевна, д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Принципы когнитивной реабилитации при основных нейродегенеративных заболеваниях

О.С. Левин

Видеозапись выступления 

Свое выступление профессор О.С. Левин начал с того, что тема реабилитации при нейродегенеративных заболеваниях до недавнего времени была достаточно дискуссионной. Дело в том, что при острых вариантах развития неврологических заболеваний, безусловно, проводится реабилитация. А в случае «ступенчатого» прогрессирования (например, при хронической сосудистой патологии, рассеянном склерозе и пр.) вопросы реабилитации кажутся достаточно спорными. Однако все эти пациенты нуждаются в реабилитации, поскольку не все мозговые системы у них поражены в одинаковой степени. Есть много систем, которые могут явиться основой для формирования компенсации, приспособления и адаптации к тем симптомам, которые возникают у таких больных. В связи с этим реабилитация при нейродегенеративных заболеваниях является вполне актуальным направлением современных исследований.

Главная особенность данной проблемы – опережающий вариант вмешательства, т.е. стоит не «следовать» за болезнью, а предугадывать те варианты патологии, которые будут возникать, а значит, приспособить организм к тому, что еще будет.

В прежние времена, когда речь шла о реабилитации, основное внимание уделялось двигательным нарушениям. Однако чаще всего имеет место смешанный вариант нарушений, как двигательных, так и когнитивных. При реабилитации, например, больных, перенесших инсульт, в 1/3 случаев имеют место именно когнитивные нарушения. Необходимо учитывать еще и то, что так называемый двигательный дефицит и когнитивный дефицит практически всегда друг с другом взаимосвязаны. Исходя из этого, следует подчеркнуть, что когнитивная реабилитация имеет крайне важное значение в восстановлении и тех и других функций.

Реабилитация при нейродегенеративных заболеваниях должна охватывать комплекс мер, направленных на поддержание мобильности, бытовой независимости и качества жизни. Осуществляется она мультидисциплинарной командой и включает в себя:

• кинезиотерапию;
• речевую терапию;
• нейропсихологическую реабилитацию;
• функциональную (эрго-) терапию;
• социально-психологическую поддержку больных и их родственников.

• ходьба, плавание и др.;
• аэробные упражнения/фитнес;

• коррекция ходьбы с опорой на зрительные и слуховые ориентиры;

- методики, направленные на снижение риска падений и преодоление застываний;

- поддержание полного объема движений в суставах.

Далее приводится ежедневная программа занятий «в домашних условиях»:

• минимальная длительность – 1 час в день;
• ходьба в среднем («комфортном») темпе (в том числе на «беговой дорожке»);
• упражнения на растяжение, позволяющие поддержать объем движений в суставах и гибкость;
• изометрические упражнения, укрепляющие мышцы верхних и нижних конечностей;
• дыхательные упражнения;
• элементы, заимствованные из йоги и тай-чи;
•  плавание.

Логопедическая помощь:

• традиционная речевая терапия (дыхательные и просодические упражнения для повышения точности артикуляции, контроля ритма, громкости и мелодики голоса);
• более эффективна голосовая терапевтическая программа Lee Silverman: во время занятий пациента просят произвольно контролировать громкость и плавность речи;
• выживаемость навыка в повседневной жизни обеспечивается «перекалибровкой» голосообразующих усилий – пациент должен привыкнуть к громкому и внятному произнесению.

Нейропсихологическая реабилитация:

• обучение мнемоническим или опосредующим приемам;
• тренинг регуляторных когнитивных функций;
• для снижения нагрузки на ослабленную рабочую память целесообразно обучать приемам разбивки сложных задач на ряд более элементарных, шире прибегать к вербальной регуляции своих действий;
• самостоятельные или компьютеризированные тренировки, направленные на улучшение принятия решений, планирование времени, улучшение памяти;
• занятия лучше проводить под ритмическую музыку.

Функциональная (эрго-) терапия:

• направлена на поддержание навыков повседневной активности;
• позволяет улучшить выполнение повседневных действий, нивелируя влияние основных симптомов;
• при совершении действий с предметами пациентов обучают удерживать их ближе к телу, а не на дистанции, и в целом совершать действия экономно, без дополнительного напряжения, провоцирующего тремор и другие симптомы.

Когнитивная реабилитация включает:

• тренировку внимания и восстановление рабочей памяти;
• восстановление целеполагания («игнорирование или недержание цели»);
• тренинг в условиях повседневной активности;
• эмоциональную и внешнюю поддержку.

Виды когнитивной реабилитации:

Восстановительная. Цель: приближение когнитивных функций максимально близко к предшествующему уровню. Методы:

• тренировка с улучшением воспроизведения информации и удлинением времени;
• компьютеризированные тренировки с повторяющимися подсказками, для улучшения памяти и внимания;
• реминисцентная терапия (опосредованное воспроизведение).

• мультисенсорные методы для улучшения обучения воспроизведения;
• процедурное обучение с использованием усложненных внешних стимулов (тетрадей, календарей и др.).

Когнитивная реабилитация у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга

А.Н. Боголепова

Видеозапись выступления 

Тема когнитивной реабилитации была продолжена в выступлении профессора А.Н. Боголеповой. Свой доклад лектор начала со статистики причин летальности и инвалидизации неврологических больных:

• более 400 тыс. случаев инсульта ежегодно;
• более 150 тыс. человек умирают в течение 1 года;
• только 8–10% инсультов заканчивается восстановлением нарушенных функций в первые 3 недели заболевания;
• инвалидизация вследствие инсульта занимает 1-е место среди всех причин первичной инвалидности;
• в Российской Федерации проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, при этом 1/3 из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращаются только 25%.

На первом месте по значимости среди причин инвалидизации стоят именно когнитивные нарушения, их частота достаточно высока (среди постинсультных нарушений – 50–90%).

Второй по значимости является черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая приводит к развитию очаговых повреждений. По данным ВОЗ, за последние 5 лет ежегодно в мире ЧМТ диагностируется более чем у 10 млн пострадавших, из них 200–300 тыс. умирают. Частота ЧМТ в Российской Федерации колеблется от 1,8 до 4,7 (в среднем 4,0–4,5) на 1000 населения в год. Около 1 млн пациентов ежегодно госпитализируют с ЧМТ. Наибольший уровень травматизма отмечается среди населения в возрасте 20–40 лет, что составляет до 65% от общего числа пострадавших.

Среди последствий травматического поражения головного мозга когнитивные нарушения занимают важнейшее место. Более чем у 90% пациентов результаты расширенного нейропсихологического тестирования выходили за рамки возрастной нормы:

• 60% – легкие когнитивные нарушения;
• 33,75% – умеренные когнитивные расстройства.

Нарушение памяти в перитравматическом периоде удалось выявить у 62% больных.

Выздоровление или стойкая компенсация наблюдается у 20–40% больных с ЧМТ, при этом сроки выздоровления составляют от 3 до 12 месяцев.

Спустя 3 месяца когнитивные нарушения сохраняются у:

• 46% больных с сотрясением и ушибом легкой степени;
• 82% больных с ушибом мозга средней степени тяжести;
• 95% больных с тяжелой ЧМТ.

Одним из самых значимых нарушений высших психических функций является афазия – расстройство речи. Она отмечается почти у 40% больных, перенесших инсульт. Актуальность лечения речевых нарушений очевидна, другие расстройства высших психических функций, как правило, уходят на второй план. Однако они, вместе с тем, приводят к той же самой значимой инвалидизации, к ограничению социального функционирования больного. Как пример профессор А.Н. Боголепова приводит апраксию – нарушение целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих их элементарных движений. Пациенты с апраксией часто даже не осознают наличие дефицита и, соответственно, не жалуются. Многие исследователи считают, что восстановление апраксии происходит спонтанно и лечение не обязательно.

В настоящее время к восстановлению когнитивных нарушений подходят с позиции комплексного воздействия, сочетающего в себе:

• медикаментозную коррекцию;
• восстановительное обучение;
• некоторые подходы двигательной терапии.

Методы нейропсихической коррекции:

• классические, с помощью нейропсихолога с использованием разного стимульного материала;
• модернизированные, с использованием как компьютерных технологий, так и других гаджетов и технических сооружений.

Когнитивная реабилитация определяется как:

• лечение, направленное на решение когнитивных проблем, которые могут возникнуть после повреждения головного мозга;
• восстановление и компенсация нарушенных повседневных навыков больного, возникших в результате когнитивного дефицита.

Когда говорят об очаговом повреждении и о восстановлении пораженного мозга, то все процессы можно разделить на немедленные, включающие нейропротекцию и нейропластичность, и отсроченные, включающие нейротрофичность и нейропластичность. Ключевым процессом является нейропластичность – способность нервной системы в ответ на эндогенные и экзогенные изменения адаптироваться путем оптимально структурно-функциональной перестройки. К основным механизмам нейропластичности головного мозга относятся:

• изменение функциональной активности синапсов;
• изменение количества, протяженности и конфигурации активных зон, изменение числа шипиков, дендритов и синапсов на них;
• формирование новых синапсов, сопряженное с аксональным или дендритным спрутингом;
• регуляция эффективности синаптической передачи;
• изменение порога возбудимости потенциал-зависимых мембранных каналов;
• компенсаторные возможности метаболизма на мембранном и молекулярном уровнях.

Одним из лекарственных препаратов, которые способствуют восстановлению нейропластичности, является Церебролизин. Его биологически активные пептиды активизируют действие нейротрофических факторов, активируют саногенетические механизмы (нейропластичность) и повышают репаративный потенциал головного мозга.

В конце своего доклада профессор А.Н. Боголепова привела данные исследований, которые подтверждают, что препарат Церебролизин стимулирует процессы нейрогенеза и ангиогенеза, улучшает когнитивный статус больных с ишемическим инсультом. С помощью функциональной магнитно-резонансной томографии также была подтверждена возможность формирования новых нейрональных связей.