Влияние андро- и менопаузы на липидный спектр: расставляем гендерные акценты

Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) четко обозначены и для женщин, и для мужчин: курение, возраст, сахарный диабет (СД), дислипидемия, гиподинамия, наследственность, ожирение.

Однако к гендерным специфическим факторам риска у женщин относят [1]:

• синдром поликистозных яичников. При синдроме поликистозных яичников отмечается увеличение толщины комплекса интима–медиа, поэтому заболевание может привести к преждевременному атеросклерозу у женщин даже на фоне отсутствия других факторов риска;

• преэклампсию/эклампсию. Такие пациентки имеют повышенный риск развития атеросклеротических заболеваний в более позднем возрасте. Преэкламисия ассоциируется с 4-кратным увеличением частоты сердечной недостаточности и 2-кратным увеличением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта и смерти от ИБС или ССЗ. Возможно, преэклампсия – это независимый фактор риска возникновения атеросклеротических бляшек (АСБ). Предыдущая беременность с преэклампсией служит независимым фактором риска развития атеросклеротических ССЗ у матери, а пациентки с тяжелыми и рецидивирующими эпизодами преэклампсии имеют более высокий риск атеросклероза;

• гестационный СД. СД сам по себе увеличивает риск развития атеросклероза, а риск ИБС у женщин с гестационным СД возрастает на 60%;

• менопаузу. Влияние эстрогенов на передачу сигналов в клетках печени может отражаться на обратном транспорте холестерина (ХС). Дефицит эстрогена в период менопаузального перехода увеличивает отток ХС из липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), скорее всего, из-за повышения уровня триглицеридов (ТГ) липопротеинов очень низкой плотности.

Существуют серьезные гендерные различия в метаболизме ХС, объясняющие неодинаковые скорости развития и прогрессирования атеросклеротических ССЗ. Данные, собранные в ходе исследования, проведенного с целью выявления механизмов, обеспечивающих гендерные различия в концентрациях липопротеинов сыворотки, позволяют предположить, что механизм снижения концентраций липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у женщин определяется более высокими показателями скорости фракционного катаболизма. Это объясняет более низкий риск ССЗ у женщин в пременопаузе по сравнению с мужчинами [1].

Эстроген обладает различными эффектами, которые могут способствовать кардиопротекции, поскольку он играет роль в снижении уровня ХС/ХС ЛПНП, способствует повышению уровня ХС ЛПВП, уменьшению уровней фибриногена и фактора VII. Также отмечается более низкий риск гипертонии и более низкий уровень проатерогенных липидов у женщин в возрасте до наступления менопаузы по сравнению с мужчинами [1].

Гендерные различия отмечены и в отношении состава АСБ. Так, у женщин отмечается меньший объем АСБ. Темпы прогрессирования объема АСБ не зависят от пола, но у женщин быстрее прогрессирует кальциноз АСБ. У женщин коронарные артерии имеют меньший диаметр, поэтому АСБ может оказаться более опасной [2].

Согласно проспективному многоцентровому исследованию ADVANCE [оценка диагностической ценности неинвазивной FFRCT (диагностический тест, который помогает диагностировать и лечить ИБС) в регистре коронарной терапии], женщины реже страдают анатомически обструктивной ИБС. Вторичный анализ исследования ISCHEMIA с разбивкой по полу показал, что у женщин стенокардия наблюдалась чаще, чем у мужчин, независимо от тяжести ишемии. Эти данные указывают на то, что взаимосвязь между стенокардией, ишемией и атеросклерозом сложна и имеет гендерные различия [2].

Одним из основных факторов, оказывающих влияние на резидуальный риск у пациентов с атерогенной дислипидемией наряду с повышенным уровнем ТГ и сниженным уровнем ХС ЛПВП, является липопротеин (а) – ЛП(а). В некоторых исследованиях показано, что именно у мужчин уровень Лп(а) в большей степени связан с сердечно-сосудистыми осложнениями.

По данным клинических исследований, по сравнению с плацебо или отсутствием лечения уровень общего ХС, ХС ЛПНП и Лп(а) может значительно снизить менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Лп(а) является независимым фактором риска ССЗ и, в частности, повторного ишемического инсульта. Статинотерапия оказывает слабое влияние на уровень этого проатерогенного липопротеина, тогда как МГТ достоверно его снижает. Диаметрально противоположно МГТ влияет на уровень ТГ: такая терапия его достоверно повышает. Однако в некоторых исследованиях не обнаружено существенной разницы в ТГ между двумя группами, принимающими плацебо и МГТ [3].

В целом МГТ связана с благоприятными изменениями параметров липидов как при кратковременном, так и при длительном применении у женщин в постменопаузе: в частности, пероральная МГТ ассоциирована с положительным влиянием на уровень ХС ЛПНП и Лп(а), поэтому влияние этой терапии на риск атеросклеротических ССЗ следует рассматривать как положительное даже с учетом возможного повышения уровня ТГ [4].

Согласно данным рандомизированного открытого контролируемого исследования с участием здоровых женщин в ранней постменопаузе, на фоне применения пероральной комбинации эстрадиола/дидрогестерона средний уровень ХС ЛПВП увеличился на 7% по сравнению со снижением уровня ХС ЛПВП на 26,8% в группе тиболона. Пероральный и в меньшей степени трансдермальный эстрадиол по последовательной схеме в комбинации с дидрогестероном оказали благотворное влияние на сывороточные липиды, которого не наблюдалось при применении тиболона. Трансдермальный эстрадиол в комбинации с дидрогестероном был связан с меньшим благоприятным эффектом на липидный профиль [5]. В составе МГТ целесообразно рассматривать нейтральные гестагены (например, дидрогестерон), которые не снижают благоприятных эффектов эстрадиола.

Согласно опубликованным данным, именно дидрогестерон в составе МГТ достоверно снижает риск ССЗ. В целом эксперты отмечают положительное влияние МГТ на снижение кардиоваскулярного риска. Согласно исследованию «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative study), своевременно назначенная пероральная МГТ способна снизить уровень общей смертности на 31% при своевременном старте МГТ, однако этот эффект зависит от ряда факторов и без грамотного консультирования со временем может ослабевать.

Литература

1.      Vakhtangadze T, Singh Tak R, Singh U, Baig MS, Bezsonov E. Gender Differences in Atherosclerotic Vascular Disease: From Lipids to Clinical Outcomes. Front Cardiovasc Med. 2021; 8: 707889. DOI: 10.3389/fcvm.2021.707889.

2.      Curr Cardiol Rep. 2022; 23 (7): 84. DOI: 10.1007/s11886-021-01513-3.

3.      Nordestgaard et al., 2010; van Dam-Nolen et al., 2021; Stevenson et al., 2015; Miller et al., 1995; Binder et al., 1996; Bunyavejchevin and Limpaphayom, 2001; Cayan et al., 2011; Cheng et al., 1993; Conard et al., 1995; Conard et al., 1997; Davidson et al., 2000; Draper et al., 1996; Duvernoy et al., 2002; Fernandes et al., 2008; Graser et al., 2001; Gregersen et al., 2019; Haines et al., 1996.

4.      Ambikairajah et al., 2019; Stone et al., 2013; Jacobson et al., 2015.

5.      Hänggi W et al. Long-term influence of different postmenopausal hormone replacement regimens on serum lipids and lipoprotein(a); a randomised study. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 708–17; figures were developed de novo using data from associated references; copyright permissions not required.