Вернуться назад

20 октября, 2021. Больной с ангинальными болями  резистентной АГ после вирусной пневмонии, на что нужно обратить внимание?

Просмотров: 473

 

Юрий Александрович Карпов

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ангиологии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

 

Долгосрочные последствия перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19) стали предметом пристального внимания клиницистов и исследователей, поскольку, помимо поражения дыхательной системы, COVID-19 может также оказывать негативное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы.

 

Согласно данным и определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), постковидный синдром развивается примерно у 20% лиц, переболевших COVID-19. Симптомы этого состояния обычно держатся в течение трех месяцев после перенесенной инфекции, и не могут быть объяснены другими диагнозами.

Общими признаками такого синдрома являются: повышенная утомляемость, нехватка дыхания, когнитивное расстройство и некоторые другие симптомы, которые также оказывают влияние на повседневное функционирование. Симптомы могут изменяться: ослабевать или усиливаться время от времени.

Со стороны сердечно-сосудистой системы, постковидный синдром характеризуется следующими симптомами: учащенное сердцебиение, боль в груди, тромбоз, нарушения тонуса сосудистого русла.

Таким образом, постковидный синдром представляет собой проблему, которая выходит далеко за границы респираторной системы.

 

Постковидный синдром и артериальная гипертензия

Согласно данным научного бюллетеня ВОЗ по артериальной гипертензии (АГ) и COVID-19, АГ увеличивает риск тяжелой формы инфекции – поступление в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и/или тяжелое состояние, оцениваемое по клиническим симптомам или смерть.

Неблагоприятные клинические исходы у пациентов с COVID-19 зависят от вариабельности артериального давления:

·     смерть;

·     септический шок;

·     острый респираторный дистресс-синдром;

·     дыхательная недостаточность;

·     необходимость в искусственной вентиляции легких;

·     поступление в ОРИТ;

Таким образом, терапия пациента с АГ и COVID-19 должна быть направлена на устранение вариабельности артериального давления.

 

Постковидный синдром и ишемическая болезнь сердца

Основные неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы после перенесенного COVID-19 возникают вследствие:

·     острого повреждения сердца;

·     дестабилизации уже существующих сердечно-сосудистых заболеваний;

·     хронического повреждения сердечно-сосудистой системы;

·     кардиотоксичности противовирусных препаратов.

В развитии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов после перенесенного COVID-19 «принимают участие» множество механизмов:

·     повышение потребности миокарда в кислороде и снижение доставки кислорода приводят к ишемии миокарда;

·     «эхо» системного воспаления приводит к ускорению развития атеросклероза;

·     эндотелиальная дисфункция;

·     нарушения коагуляции.

Гиперсимпатикотония – один из основных механизмов повреждения миокарда, который приводит к повышению частоты сокращений сердца (ЧСС). У 28% пациентов, перенесших COVID-19, зафиксировано увеличение ЧСС. Это приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и является одним из триггеров повреждения сосудистой стенки.

Таким образом, концепция оптимального лечения ишемической болезни сердца (ИБС) заключается в следующем:

– Устранение симптомов заболевания.

– Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

Основой консервативного лечения пациентов с ИБС является устранение модифицируемых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия:

A.   Ацетилсалициловая кислота (по показаниям).

B.   Липидснижающая терапия.

C.   Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина.

D.   Бета-адреноблокаторы (бета-АБ).

У всех пациентов с ИБС целесообразно оценивать эффективность лечения через 3–5 дней и через 2–4 нед после старта терапии. Оценку эффективности следует проводить на основании частоты приступов стенокардии в неделю, потребности в приеме короткодействующего нитроглицерина, по расстоянию, которое проходит пациент до приступа стенокардии или по количеству ступенек (этажей) при подъеме по лестнице.

В терапии стабильной стенокардии в любой ее конфигурации, согласно клиническим рекомендациям, препаратами 1-й линии являются бета-АБ или блокаторы кальциевых каналов (БКК).

Бета-АБ могут оказывать положительный эффект у пациентов с COVID-19 и способствовать улучшению прогноза за счет:

– снижения уровня интерлейкина-6;

– снижения уровня провоспалительных цитокинов;

– уменьшения легочной эдемы;

– снижения состояния гиперкоагуляции;

– улучшения уровня оксигенации;

– снижения гиперсекреции слизи;

– ингибирования NOD-подобного рецепторного белка 3 (NLRP3)-инфламмасомы.

Согласно клиническим исследованиям, у пациентов с АГ и COVID-19 в условиях интенсивной терапии прием бета-АБ ассоциировался с меньшей вероятностью смертельного исхода.

По данным другого исследования, в котором пациенты принимали БКК, в данной группе пациентов риск смертности был снижен в 3 раза в сравнении с группой пациентов, которые БКК не принимали.

Таким образом, комбинация высокоселективного бета-АБ+БКК (например, бисопролол + амлодипин) у пациентов с постковидным синдромом и АГ вызывает повышенное внимание клиницистов, поскольку уже существующая доказательная база по обоим классам препаратов подкрепляется новыми данными по улучшению прогноза у пациентов после перенесенного COVID-19.

Например, препарат КонКорR АМ (бисопролол + амлодипин) представляет собой выгодную комбинацию, поскольку оказывает антиишемическое и антигипертензивное действие, дополнительный контроль ЧСС и благоприятный эффект на сосудистую составляющую. Также, по данным клинических исследований, имеет хорошую переносимость и приверженность терапии.

 

Прямой эфир