Акушерство и гинекология

При поддержке портала CON-MED.RU

OOO «Гедеон Рихтер Фарма» представляет

Mathew Leonardi¹, Andrew Horne², Mike Armour³, Stacey Missmer⁴, Horace Roman⁵, Luk Rombauts⁶, Lone Hummelshoj⁷, Arnaud Wattiez⁸, George Condous¹, and Neil Johnson⁹

1. Nepean Hospital;

2. University of Edinburgh;

3. Western Sydney University;

4. Harvard University T.H. Chan School of Public Health;

5. Clinique Tivoli-Ducos;

6. Monash Medical School4

7. Endometriosis.org;

8. IRCAD, University Hospitals Strasbourg;

9. Neil Johnson Gynaecology Clinic

Экспертная статья одобрена Международным обществом по эндометриозу (WES) и Международной федерацией обществ фертильности (IFFS).

Пандемия COVID-19 кардинально сместила акценты в клинической практике женского здравоохранения. В результате серьезно нарушилось плановое медицинское обслуживание пациенток с эндометриозом.

Эндометриоз – это воспалительное заболевание, при котором очаги эндометриоидной ткани возникают вне полости матки, что может приводить к тазовым болям и/или бесплодию [1]. Эндометриоз поражает около 10% женщин репродуктивного возраста по всему миру, диагностируется хирургическим путем или рентгеновской визуализацией. Лечение предполагает гормональную терапию или лапароскопическое удаление очагов эндометриоза [2, 3].

Следуя рекомендациям международных гинекологических организаций [4–6], многие центры приостановили амбулаторное обслуживание, диагностическую визуализацию для пациентов с неострой тазовой болью, операции при эндометриозе и терапию бесплодия. Это значит, что сейчас пациенты с эндометриозом особенно подвержены стрессу и тревоге в связи с ощущением уязвимости, что может спровоцировать обострение симптомов. В свете ограничений COVID-19 перед медицинскими учреждениями встает вопрос оптимизации медицинской помощи. В связи с этим подготовлены клинические рекомендации по ведению пациенток с эндометриозом во время пандемии COVID-19 (рис. 1).

Входят ли пациенты с эндометриозом в группу повышенного риска заражения?

На данный момент нет подтвержденных данных того, что женщины с эндометриозом подвержены повышенному риску заражения COVID-19 [7]. Однако женщины с эндометриозом грудной клетки (легких или диафрагмы), так называемым торакальным эндометриозом, могут быть больше подвержены риску заражения. Также нет свидетельств того, что COVID-19 ускоряет прогрессирование/развитие эндометриоза. Тем не менее во время пандемии качество жизни таких пациенток, скорее всего, ухудшится, так как приостановка амбулаторных услуг во время пандемии (в том числе вспомогательной терапии) означает отсрочку диагностики и/или терапии эндометриоза, запланированных операций, терапии бесплодия. В то же время, когда оказание данных услуг возобновится в полном объеме, лист ожидания будет неизбежно заполнен. Тяжесть последствий будет зависеть от длительности приостановки услуг и региональных ресурсов (например, доступ к операционным после возобновления операций).

Какие варианты терапии доступны во время пандемии COVID-19?

Врачи призывают тех, кто нуждается в помощи, прибегать к дистанционным консультациям терапевтов, гинекологов, физиотерапевтов и/или поставщиков дополнительных медицинских услуг. Также сгладить проблемы диагностики и терапии во время пандемии поможет направление к гинекологу, компетентному в вопросах эндометриоза. Лицам с подтвержденным диагнозом, нуждающимся в помощи, рекомендуется обсудить с лечащим врачом возможность коррекции медикаментозного режима вне зависимости от того, намерены ли они прибегнуть к хирургии. В случаях подозрения на эндометриоз диагноз может быть поставлен без визуализации или лапароскопии, может быть инициирована эмпирическая терапия [8].

Рекомендуется проявлять осторожность при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обычно применяемых в терапии боли при эндометриозе, так как рост уровня ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) может увеличить вероятность заражения COVID-19 [9]. Пациенты в группе низкого риска заражения могут при необходимости продолжить терапию НПВП, если преимущества превосходят потенциальный риск. Однако применение НПВП может быть эффективным и для пациентов в группе высокого риска (тех, кто продолжает выходить на работу в офис, имеет лиц высокой группы риска среди домочадцев и т.д.).

Помимо лекарственной терапии следует рассмотреть такие проблемно-ориентированные меры, как:

• просвещение, коррекция трудовой/учебной/общественной деятельности;
• использование поддержки национальных организаций по эндометриозу, которую они оказывают как онлайн, так и по телефону;
• улучшение режима сна и бодрствования;
• низкоинтенсивная физическая активность (в том числе упражнения для мышц тазового дна, йога);
• изменения в питании;
• использование тепла.

Пациент может воспользоваться данными услугами как самостоятельно, так и дистанционно через медицинскую организацию. Также можно рассмотреть стратегии эмоциональной саморегуляции, в том числе техники расслабления/осознанности, принятия хронического заболевания (например, с помощью дистанционных сеансов с клиническим психологом в рамках терапии принятия и ответственности), уход от катастрофизации в пользу позитивного мышления. Данные стратегии не специфичны по отношению к пандемии COVID-19: они являются неотъемлемой частью общепринятого многопрофильного подхода к терапии эндометриоза.

Пациентам следует помнить о праве получить экстренную медицинскую оценку в случае обострения хронической боли, так как в таких случаях может потребоваться срочная операция, особенно в случае подозрения на эндометриому или тяжелого обострения резистентной боли. Однако большинство случаев обострения боли не несут угрозу здоровью и жизни – в таком случае поддержка и помощь психотерапевта помогут избежать очной консультации в отделении экстренной помощи. Некоторым терапевтам может быть трудно с уверенностью убедить пациента в том, что для визита в отделение экстренной помощи нет причин, в связи с чем могут помочь срочные дистанционные консультации с гинекологом или аналгезиологом.

Какой опыт вынесет сообщество врачей и пациентов с эндометриозом из пандемии COVID-19?

Текущая пандемия была и остается крайне тяжелым периодом для лиц, больных эндометриозом. Однако наша экспертная группа полагает, что опыт пандемии изменит подход к клинической терапии эндометриоза. Во-первых, может сохраниться широкое использование дистанционной медицины. Это может не только существенно снизить значимость географических барьеров, мешающих многим женщинам получить должную медицинскую помощь, но и способствовать развитию экспертных сетей, в соответствии с рекомендациями Всемирного общества по эндометриозу [8]. Дистанционная медицина может стать подходящей альтернативой и в случае, если возможность перемещения в медицинское учреждение ограничена из-за боли. Во-вторых, повышенное внимание может уделяться стратегиям саморегуляции, которые всегда были доступны, но мало использовались. Наконец, текущая ситуация диктует более разборчивый подход к операциям как сейчас, так и в будущем, что позволит сделать хирургию более качественной и щадящей. В этом могут помочь инструменты дооперационной диагностики, в том числе усовершенствованные клинические алгоритмы и стратегии визуализации [10], благодаря чему удастся избежать многократных повторных хирургических процедур.

СХЕМА 1

Клиническое руководство по ведению пациентов с эндометриозом во время и после пандемии COVID-19

Помните о потенциальных факторах риска заражения COVID-19 у пациентов с эндометриозом, в том числе:

• Случаи, когда эндометриоз носит клинически агрессивный или инвазивный характер, особенно с сопутствующим хроническим воспалением.
• Случаи торакального эндометриоза, особенно с нарушением функций дыхания.

Помните о влиянии пандемии COVID-19 на пациентов с эндометриозом

Снижение качества жизни вызвано отсрочкой диагностики и терапии в связи с приостановкой амбулаторного клинического обслуживания (консультации, диагностическая визуализация, вспомогательные медицинские услуги); неизбежным увеличением листа ожидания после возобновления обслуживания. А также высокой вероятностью отмены мероприятий по терапии бесплодия и хирургических вмешательств.

Варианты терапии для пациентов с эндометриозом

• Отложить плановые операции и терапию бесплодия.
• Если симптомы стабильны – продолжить текущую схему, если контроль недостаточен – обратиться в медицинское учреждение для коррекции лекарственной терапии.
• Пациентам рекомендуется отдавать предпочтение дистанционной медицине, а не личным консультациям.
• При боли, вызванной эндометриозом, пациенты могут также использовать НПВП или другие безрецептурные обезболивающие, если они не подвержены высокому риску заражения COVID-1.
• Если средства визуализации и операционной диагностики недоступны, уместны эмпирические методы терапии с использованием гормональных препаратов.
• Пациентам рекомендуется рассмотреть многочисленные вспомогательные и альтернативные стратегии терапии болевого синдрома, доступные дистанционно.

Поступление в отделение экстренной помощи

• Всегда, когда возможно, пациентам следует в первую очередь обращаться за дистанционной помощью и только потом за экстренной медицинской.

О дальнейшей терапии эндометриоза

• Возобновление хирургических вмешательств и терапии бесплодия должно производиться органами власти под руководством медицинских институтов и обществ.
• После возобновления хирургических вмешательств следует уделить особое внимание:

- дооперационному скринингу на предмет наличия COVID-19;

- ужесточению мер, связанных с индивидуальными средствами защиты;

- уменьшению высвобождения газовых аэрозолей, корректировке техники операции.

• После возобновления регулярного амбулаторного обслуживания дистанционная медицинская оценка должна оставаться доступной.
• Следует и далее поощрять использование стратегий саморегуляции в дополнение к традиционной терапии.

Терапия симптомов, ассоциируемых с предполагаемым или подтвержденным эндометриозом.

Специальные рекомендации на время пандемии COVID-19 представлены на рис. 2.

1.    Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD et al. World endometriosis society consensus on the classification of endometriosis. Hum Reprod 2017; 32: 315–24.

2.    Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. DL Longo, editor. N Engl J Med 2020; 382:1244–56.

3.    Horne AW, Saunders PTK. SnapShot: Endometriosis. Cell 2019;179: 1677–1677.e1.

4.    AAGL – Elevating Gynecologic Surgery. COVID-19: Joint Statement on Elective Surgeries [Internet]. 2020. https://www.aagl.org/news/covid-19-joint-statement-on-elective- surgeries/

5.    American Society for Reproductive Medicine. COVID-19: Suggestions On Managing Patients Who Are Undergoing Infertility Therapy Or Desiring Pregnancy [Internet]. 2020. https://www.asrm.org/news-and-publications/news-and-research/press-releases-and-bulletins/covid-19-s... on-managing-patients-who-are-undergoing-infertility-therapy-or-desiring-pregnancy/

6.    Bourne T, Leonardi M, Kyriacou C et al. ISUOG Consensus Statement on rationalization of gynecological ultrasound services in context of SARS-CoV-2. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55 (6): 879–85. DOI: 10.1002/uog.22047.10.1002/uog.22047

7.    People Who Are at Higher Risk for Severe Illness. Coronavirus. COVID-19. CDC [Internet]. 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/groups-at-higher-risk.html

8.    Johnson NP, Hummelshoj L, World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod 2013; 28: 1552–68.

9. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020; 8: e21.

10.  Leonardi M, Espada M, Choi S et al. Transvaginal Ultrasound Can Accurately Predict the American Society of Reproductive Medicine Stage of Endometriosis Assigned at Laparoscopy. J Minim Invasive Gynecol 2020. DOI: 10.1016/j.jmig.2020.02.014.