Кардиология

Доказательная медицина

Президент НОА, профессор кафедры кардиологии, руководитель лаборатории дислипидемий ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, д.м.н. Марат Владиславович Ежов напомнил постулаты современной липидологии и обратил внимание на то, что совокупность фактических данных подтверждает следующее: холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) является основной мишенью для гиполипидемической терапии. Однако несколько месяцев назад были опубликованы результаты научных исследований, в которых установлено, что все апо-В-содержащие частицы [триглицериды, липопротеин (а)] также несут атерогенный потенциал и имеют причинную связь с атеросклерозом. Для достижения целевых уровней ХС ЛПНП большинству пациентов требуется комбинированная терапия, и это находит свое отражение в появлении новых терапевтических стратегий. Также не следует забывать, что все еще сохраняется низкая приверженность пациентов к терапии и исследованию уровня ХС ЛПНП.

Также проф. М.В. Ежов обратил внимание на то, что результаты популяционных исследований подтверждают необходимость более активных действий со стороны медицинского сообщества. Так, в ретроспективном когортном исследовании, опубликованном K.M. Fox и соавт. (2018), которое было проведено в Германии с 2012 по 2014 г., среди пациентов (более 14 000 в год в течение 3 лет) с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (АССЗ), получавших статины, доля пациентов, не достигших целевых значений ХС ЛПНП, составила 80,5%. В анализе данных NHANES за 2011–2012 гг. о пациентах с АССЗ (10,8 млн человек из США), получавших статины, не достигали целевых значений ХС ЛПНП 79,7%.

Общеевропейское наблюдательное исследование DA VINCI по использованию липидснижающей терапии по вторичной и первичной профилактике отражает сложившуюся клиническую практику по достижению целевых уровней ХС ЛПНП, включая применение комбинированной липидснижающей терапии. В данном исследовании были изучены частота достижения более низких целевых показателей ХС ЛПНП, установленных в рекомендациях 2019 г. для пациентов с очень высоким, высоким и умеренным сердечно-сосудистым риском, и достаточность использования монотерапии статинами для их достижения. В исследовании DA VINCI приняли участие 5888 пациентов, получавших липидснижающую терапию в рамках первичной (n=3000) и вторичной (n=2888) профилактики в 18 европейских странах с июня 2017 г. по ноябрь 2018 г. Результаты показали, что у пациентов со всеми АССЗ, с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом периферических артерий и цереброваскулярной болезнью, получающих липидснижающую терапию, уровни ХС ЛПНП были значительно выше целевого значения 1,4 ммоль/л.

В 2021 г. был опубликован анализ результатов исследования DA VINCI по странам Центральной и Восточной Европы, который показал, что по 10-летнему сердечно-сосудистому риску в группе первичной профилактики преобладали пациенты с умеренным риском (60%), пациенты высокого риска составили 29%, а пациенты низкого и очень высокого риска – 5 и 6% соответственно. В группе вторичной профилактики показано преобладание пациентов, у которых 10-летний риск превышает 30%.

Более ранние исследования показывают, что срок прекращения терапии статинами зависит конкретно от типа применяемой терапии. Так, при статиновой терапии высокой интенсивности медиана времени до отмены составляет 21 мес, при статинотерапии низкой и средней интенсивности – всего 15 мес. Ведущей причиной прекращения приема статинов являются ощутимые побочные эффекты.

О значимости комбинированной терапии говорилось в исследовании 2021 г. (SANTORINI), целью которого была оценка эффективности существующих подходов в липидснижающей терапии по достижению целевых уровней ХС ЛПНП у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска в реальной клинической практике. Согласно результатам, для пациентов высокого риска (целевой уровень – менее 1,8 ммоль/л) при доступности различных возможностей для достижения целевого уровня ХС ЛПНП наиболее эффективной является комбинация рецепторов PCSK9 с пероральной липидснижающей терапией (67%). Монотерапия статинами приводит к достижению целевых уровней ХС ЛПНП в 33% случаев, а монотерапия эзетимибом – лишь в 12%. Что касается категории очень высокого риска, то также показана наибольшая эффективность комбинированной терапии PCSK9 с пероральной липидснижающей терапией (43%) по сравнению с монотерапией статинами (15%).

Современная медицина (липидология в частности) уже давно вступила в эру доказательности, и все рекомендации, стандарты и назначения строго ориентированы на достоверные результаты крупных рандомизированных клинических исследований. Однако до сих пор ряд постулатов из рекомендательных документов может «разбиваться» о реалии клинической практики. Это связано с плохой приверженностью пациентов к терапии, поскольку сохраняется необходимость пожизненного приема липидснижающей терапии. Кроме того, одной из причин является недостаточная осведомленность пациентов о возможных последствиях отказа от приема липидснижающей терапии. С другой стороны, большое значение имеет и инертность врачей: они назначают высокие стартовые дозы статинов, что у пациентов в свою очередь вызывает недоверие и вследствие чего они отказываются принимать подобные дозировки или комбинированную липидснижающую терапию.

В заключение своего доклада проф. М.В. Ежов напомнил о Федеральных клинических рекомендациях «Нарушение липидного обмена» 2021 г. и обратил внимание на то, что в случае значительного повышения уровня ХС ЛПНП у больных экстремального или очень высокого риска (выше 5,0 ммоль/л) следует рассматривать возможность инициального назначения ингибитора ГМК-КоА-редуктазы и ингибиторов PCSK9. Особенно следует отметить, что европейские эксперты в статье, опубликованной в октябре 2021 г., определили пути и объем гиполипидемической терапии: у пациентов с очень высоким риском следует начинать терапию с комбинации статинами с эзетимибов, а если уровень ХС ЛПНП снижается недостаточно (<50%) или ХС ЛПНП >1,4 ммоль/л, то рекомендуется добавлять PCSK9-таргетную терапию. При экстремальном сердечно-сосудистом риске стартовая терапия должна включать тройную комбинацию «статины + эзетимиб + PCSK9-таргетная терапия».

Клиническая практика

Директор НОА, профессор кафедры кардиологии, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, д.м.н. Игорь Владимирович Сергиенко рассказал о том, что в 2021 г. вышли Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в клинической практике, в которых важное значение придается управлению факторами риска. Здоровым людям моложе 70 лет без АССЗ рекомендуется пройти оценку 10-летнего фатального и нефатального риска ССЗ по шкале SCORE2, здоровые люди старше 70 лет без АССЗ стратифицируются по той же шкале, но в ее модификации SCORE2-OP (ОР – пожилые). Что касается пациентов с АССЗ или сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и/или тяжелой хронической болезнью почек (ХБП), то они не нуждаются в оценке по шкале SCORE2 и должны рассматриваться в рамках группы высокого или очень высокого риска ССЗ.

Согласно стратификации риска, предложенной в новых рекомендациях 2021 г., здоровые лица без АССЗ, СД2, семейной гиперхолестеринемии (СГХС), ХБП могут попадать в категории низкого-высокого риска (в возрасте <50 лет) или низкого-очень высокого риска (в возрасте 50–69 лет и старше). Для того чтобы понять, попадает ли пациент в группу высокого-очень высокого риска, следует обратить внимание, по мнению европейских экспертов, не только на скорость клубочковой фильтрации, но и на отношение альбумин/креатинин плазмы. Пациенты с СД2 могут попасть как в группу умеренного риска, так и в группу очень высокого риска, что определяется по длительности течения сахарного диабета (СД).

Стратификация риска проводится по 4 группам: здоровые, пациенты с АССЗ, пациенты с СД, пациенты с ХБП, СГХС. Кроме того, увеличение сердечно-сосудистого риска прямо пропорционально возрасту.

Переходя к вопросам терапии пациентов с АССЗ, проф. И.В. Сергиенко акцентировал внимание на том, что лечение должно базироваться на четырех принципах: здоровый образ жизни и отказ от курения, снижение ХС ЛПНП на 50% от исходного (достижение уровня <1,8 ммоль/л), систолическое артериальное давление (САД) 130–140 мм рт. ст. и антитромбоцитарная терапия. Цель терапии пациентов с СД2 заключается в достижении HbA1c <7,0% и поддержание здорового образа жизни, а также целевых уровней ХС ЛПНП и САД.

Завершая свой доклад, проф. И.В. Сергиенко рассказал, что и в нашей стране существует калькулятор сердечно-сосудистого риска «ATEROSTOP», в основу которого вошли Клинические рекомендации НОА по атеросклерозу «Нарушения липидного обмена» 2020 г. Данный калькулятор является профессиональным инструментом, который способен учитывать все параметры, необходимые для определения категории сердечно-сосудистого риска. В основе алгоритма лежит оценка наличия ССЗ, СД2, поражения артерий, нарушения функций почек.

Актуальные проблемы липидснижающей терапии: реальность и перспектива

Директор ФГБНУ «НИИ терапии и профилактической медицины» – филиал ФГБНУ «ФИЦ Институт цитологии и генетики СО РАН», академик РАН, д.м.н., проф. Михаил Иванович Воевода напомнил, что АССЗ затрагивают более 135 млн человек во всем мире. Внебольничная смертность от болезней системы кровообращения в России в 3–5 раз выше, чем в Западной Европе и Северной Америке. Причем 67% сердечно-сосудистых смертей происходит вне стационаров.

Проф. М.И. Воевода привел основные выводы российского регистра РЕНЕССАНС, в который были включены 1208 пациентов с СГХС и 408 пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском. Показано, что, несмотря на наличие выраженной гиперхолестеринемии, до 45–50% лиц не желают принимать статины и подвергать скринингу и обследованию своих родственников. Прием статинов и проведение комбинированной гиполипидемической терапии не превышает 70%. Частота достижения целевого уровня ХС ЛПНП невысокая.

Большое значение в свете достижения положительных результатов терапии имеет грамотная маршрутизация пациентов с нарушениями липидного обмена, и важным звеном на пути таких пациентов являются липидные центры, созданные с целью консультирования и ведения пациентов с различными формами нарушений липидного обмена. Ранее пациенты с липидными нарушениями не были выделены в отдельную группу. Пациенты получали только терапию основного заболевания у кардиолога, невролога, сосудистого хирурга. В стандарты помощи больным с атеросклерозом входили анальгетики, антиагреганты и пентоксифиллин. Сейчас известно, что дислипидемия – это один из важнейших факторов риска ССЗ, смертность от которых остается очень высокой. Именно поэтому необходимо пристальное внимание к этой группе пациентов и разработка эффективных мер их выявления и лечения.

Проф. М.И. Воевода выделил основные проблемы в маршрутизации пациентов с нарушениями липидного обмена в России. Среди них отсутствие четкой структуры медицинской помощи пациентам с нарушениями липидного обмена, отсутствие четкой системы маршрутизации в реальной практике, низкая приверженность врачебного сообщества к соблюдению клинических рекомендаций, в результате чего пациенты не направляются к компетентным специалистам для подбора эффективной гиполипидемической терапии. Кроме того, отсутствует преемственность между стационарным и амбулаторным звеном, пациенты после сердечно-сосудистого события часто выписываются «в никуда». Следует отметить и отсутствие достаточного финансирования лабораторной диагностики и хорошей системы обеспечения льготных пациентов терапией, крайне затруднительный доступ к дорогостоящей терапии.

К настоящему времени разработаны Методические рекомендации по организации медицинской помощи пациентам с наследственными атерогенными нарушениями липидного обмена в субъектах РФ, в которых четко прописаны основные этапы оказания помощи, их содержание, определены критерии работы с данной группой пациентов. Согласно этим критериям, маршрутизация пациентов сегодня включает относительно новое звено – липидный кабинет/центр, призванный играть важную роль в стимулировании повышения уровня оказания медицинской помощи пациентам из групп высокого сердечно-сосудистого риска.

Основные функции липидных центров:

·        раннее выявление и специализированное лечение пациентов с нарушениями липидного обмена и высоким уровнем ХС ЛПНП, в первую очередь пациентов с СГХС;

·        анализ и коррекция рутинной практики назначения липидснижающей терапии в медицинских организациях, особенно в группах пациентов высокого и очень высокого риска;

·        оценка эффективности оптимизации липидснижающей терапии;

·        каскадный скрининг, генетическая диагностика;

·        ведение локальных регистров пациентов с тяжелыми нарушениями липидного обмена;

·        внесение данных в регистр РЕНЕССАНС;

·        организационно-методическая помощь практическому здравоохранению;

·        участие в организации доступа к дорогостоящей липидснижающей терапии, направление пациентов на использование региональных и федеральных льгот.

В настоящее время уже достаточно хорошо отработаны критерии отбора пациентов, которых необходимо направлять в липидный центр, причем направлять их может любой врач, заподозривший нарушения липидного обмена. Пациент следует указаниям врача липидного центра, после чего возвращается под наблюдение своего лечащего врача и получает препараты по льготному рецепту.

Возвращаясь к вопросам терапии пациентов с нарушениями липидного обмена, проф. М.И. Воевода рассказал о системе управления сердечно-сосудистыми рисками, создание которой может стать новым шагом развития кардиологической службы в стране с обеспечением своевременной и качественной помощи и долгосрочного наблюдения пациентов высокого и очень высокого риска, а также еще раз подчеркнул важность коррекции гиперхолестеринемии, что вносит наибольший вклад в снижение смертности от АССЗ.

ПРОГРАММА ШКОЛЫ УСПЕШНОГО ЛИПИДОЛОГА