Неврология

   - Артериальная гипертония – это основной фактор риска развития ИИ. Антигипертензивную терапию рекомендовано назначать всем пациентам с ИИ или ТИА, независимо от наличия гипертонии в анамнезе, при стабильном повышении систолического АД более 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД более 90 мм рт. ст.

Целевые уровни АД – менее 140/90 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В), а для пациентов с предшествующим лакунарным инсультом – систолическое АД менее 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности В).
С вышеуказанными целями предпочтительно использовать тиазидные диуретики в виде монотерапии или в сочетании с ИАПФ (класс I, уровень доказательности А) [1-3].
В целом, подход к гипотензивному лечению должен быть персонализированным и включать как лекарственные, так и нелекарственные методы терапии, проводиться с учетом механизма действия препарата и анамнеза пациента (например, наличия других соматических заболеваний). Важно избегать чрезмерно резкого снижения АД, особенно у пациентов с гемодинамическим инсультом или с двусторонним стенозом сонных артерий.

   - Гиперлипидемия также становится фактором риска РИИ. Пациенты с рецидивирующим некардиоэмболическим инсультом или ТИА и повышением холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) ≥ 3,0 ммоль/л должны получать терапию статинами в высоких дозах (класс I, уровень доказательности B).

Пациенты с инсультом или ТИА атеросклеротического происхождения, независимо от уровня ХС ЛПНП, должны получать терапию статинами [1,4,5]. В большом плацебо-контролируемом исследовании SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) на фоне активного снижения уровня холестерина статинами был продемонстрирован более низкий риск рецидива инсульта или ТИА [6].
Важно, что целесообразность использования статинов у лиц старше 75 лет вызывает сомнения из-за отсутствия очевидной пользы, возможности возникновения побочных эффектов и негативного взаимодействия лекарств, которые пациенты в таком возрасте, как правило, принимают в больших количествах [7].

   - Сахарный диабет – еще один важный фактор риска рецидивирующего ИИ (РИИ), который требует особого внимания у всех пациентов с ТИА или ИИ. В качестве скрининговых методик применяются измерение уровня глюкозы в плазме натощак, измерение A1C или пероральный тест на толерантность к глюкозе. Затем необходимо следовать рекомендациям по контролю гликемии [1].

   - Гиподинамия рассматривается как фактор риска развития инсульта, и регулярная физическая активность может снизить риск его возникновения [1]. Пациенты с инсультом или ТИА в анамнезе не менее 120–150 мин в неделю должны заниматься аэробными физическими упражнениями, включая упражнения средней интенсивности (быстрая ходьба) или активные упражнения (бег трусцой). Несомненно, у пациентов с парезами, проприоцептивными дефектами, нарушением равновесия или когнитивной дисфункцией занятия физической активностью могут быть затруднены, однако для подобных случаев специалист должен рассмотреть возможности физической терапии или сердечной реабилитации [1].

   - Курение сигарет является независимым фактором риска возникновения первого ИИ и повышает риск бессимптомного инфаркта головного мозга. Пассивное курение также повышает риск инсульта. Кроме того, в работах показано увеличение риска рецидива инсульта у пожилых курильщиков. Поэтому пациентам, перенесшим инсульт или ТИА, следует настоятельно рекомендовать бросить курить и избегать пассивного курения [1,9-11].

   - Употребление алкоголя в больших количествах (более 2 напитков в день) и пьянство (более 4 напитков за один прием) может увеличить риск повторного инсульта. Лица, злоупотребляющие алкоголем, с инсультом или ТИА в анамнезе должны исключить или уменьшить потребление алкоголя [1,12].

   - Обструктивное апноэ во сне часто остается незамеченным и встречается у 50–75% пациентов с инсультом или ТИА. Поэтому пациентам с любыми симптомами обструктивного апноэ (такими как дневная сонливость, громкий храп, очевидные прерывания дыхания или пробуждения из-за удушья) стоит назначить полисомнографию [1,8].

Для снижения риска повторного инсульта всем пациентам, перенесшим инсульт или ТИА, назначают антитромботическую терапию. Выбор между антикоагулянтами и тромбоцитарными антиагрегантами основан на патогенетическом подтипе инсульта (некардиоэмболический или кардиоэмболический). В частности, при некардиоэмболическом (атеротромботическом, лакунарном, криптогенном) инсульте препаратами выбора становятся тромбоцитарные антиагреганты (класс I, уровень доказательности А).

FDA (Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) утвердило три варианта терапии:

• ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин) (50–325 мг/сут) – класс I, уровень доказательности А;

• клопидогрел (75 мг/сут) – класс I, уровень доказательности В;

• АСК + дипиридамол (25 мг + 200 мг – 2 раза в сутки) – класс IIа, уровень доказательности В [1,13].

Эффективность и механизмы действия АСК хорошо изучены, ее применяют для начальной профилактики повторного ИИ (класс I, уровень доказательности А). Метаанализ показал, что аспирин на 22% снижает заболеваемость первичным нефатальным инфарктом миокарда, а также на 33% уменьшает уровень смертности от колоректального рака [14,15]. Кроме того, препарат является наиболее экономически эффективным вариантом терапии.

Механизм действия АСК

АСК необратимо ингибирует ЦОГ-1, препятствуя образованию метаболитов арахидоновой кислоты, прежде всего тромбоксана А2 – мощного активатора агрегации тромбоцитов. Благодаря тому, что тромбоциты – это безъядерные клетки, которые не могут синтезировать белки, ресинтез АСК невозможен в течение всего периода жизни тромбоцитов (7–10 дней), и блокада синтеза тромбоксана сохраняется во время всей терапии. Подавление продукции тромбоксана А2 подавляет агрегацию тромбоцитов, которая является ключевым звеном тромбоза, приводящего к инсульту, а также коронарного тромбоза и острого инфаркта миокарда.

За счет угнетения ЦОГ снижается образование циклических эндоперекисей, из которых синтезируется тромбоксан и простациклин (важнейший антиагрегант и вазодилататор). Блокада тромбоксана происходит в основном благодаря воздействию АСК на ЦОГ-1 в тромбоцитах, а простациклина – за счет ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в эндотелиальных клетках. АСК в малых и средних дозах подавляет образование тромбоксана и минимально угнетает синтез простациклина. Это происходит за счет возможности ресинтеза ЦОГ-1 в клетках эндотелия и за счет более низкой чувствительности ЦОГ-2 к АСК.

Препарат быстро всасывается в желудке и тонком кишечнике, период полувыведения в кровотоке составляет около 15–20 мин, максимальная концентрация в плазме достигается через 30–40 мин, а подавление функции тромбоцитов – через 1 ч после приема [16].

Тем не менее аспиринопосредованное ингибирование ЦОГ-1 приводит также и к повреждению слизистой оболочки ЖКТ, и в сочетании с антиагрегантными эффектами аспирина увеличивает риск желудочно-кишечных и других кровотечений, в том числе внутричерепных кровоизлияний и геморрагических инсультов. Поэтому крайне важным становится вопрос подбора дозировок.

При сравнении дозировок АСК от 50 до 325 мг в день ее эффективность оказалась приблизительно одинакова, но профили побочных эффектов сильно различались [17-21]. Основной нежелательной реакцией было дозозависимое ЖКТ-кровотечение. Пациенты, принимающие 325 мг или менее ежедневно, имели 0,4% годовой риск ЖКТ-кровотечений [22,23]. При этом у пациентов с рецидивом инсульта во время лечения АСК четких доказательств того, что увеличение дозы АСК снижает риск повторного инсульта [1], не получено. В повседневной практике для длительного регулярного приема оптимальной дозировкой АСК может считаться 50–100–150 мг. Для уменьшения риска кровотечения должна использоваться дозировка аспирина, не превышающая 150/162 мг. Врачу важно понимать, что прекращение приема препарата может привести к увеличению риска развития кардиоваскулярных событий [24].

Один из наиболее широко используемых АСК, Тромбо АСС (таблетки, покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой, Производитель: «Г.Л. Фарма ГмбХ», Австрия. Рег. уд: П № 013722/01 от 01.11.2011 г.), сегодня доступен на российском рынке. За счет кишечнорастворимой оболочки препарат не взаимодействует со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, и после перорального приема абсорбция начинается в верхних отделах тонкого кишечника, что подтверждено данными эндоскопии. Так, в одном из исследований [25] показано, что при использовании этой формы (100 мг в день) АСК риск поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки аналогичен риску при использовании плацебо и значительно менее выражен, чем при использовании простого аспирина. За счет малых доз активного вещества, преимущественно антиагрегантного действия, отсутствия выраженного противовоспалительного и анальгетического эффектов препарат Тромбо АСС давно и успешно применяется для лечения и профилактики различных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИИ, ТИА, тромбоэмболии, острый инфаркт. Препарат рекомендуется как для первичной, так и для вторичной профилактики ИИ в дозе 50–100 мг/сут. Дозировка Тромбо Асс 100 мг в кишечнорастворимой оболочке достаточна, поскольку даже 81 мг аспирина в кишечнорастворимой оболочке подавляет образование тромбоксана В2 на 97,4% после 7 дней терапии [26].

Таким образом, выбор препарата для вторичной профилактики инсульта всегда должен быть персонализированным. Необходимо учитывать патогенетические механизмы инсульта, сопутствующие факторы риска и имеющиеся заболевания, возможные лекарственные взаимодействия, стоимость терапии и предпочтения пациента, а также клинические и фармакологические характеристики препарата.