Эндокринология

О.М. Драпкина отметила, что эпидемиологические исследования в настоящее время не внушают оптимизма, поскольку во всем мире и в России увеличивается число пациентов с ожирением – одним из важнейших факторов риска развития сахарного диабета (СД), причем следует учитывать и тот факт, что наличие ожирения уже ассоциировано с предиабетом. Показано, что 1/3 населения имеет ожирение. Особенно актуальна данная проблема для мужчин, среди которых, согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность ожирения увеличилась в 3 раза, соответственно увеличилась и распространенность артериальной гипертензии. Этим можно обосновать сокращение продолжительности жизни мужчин на 10 лет по сравнению с женским населением.

Как отметил В.В. Фомин, с одной стороны, сегодня вся система здравоохранения построена таким образом, что по большинству источников финансирования в рамках государственных гарантий материальные средства в медицинские организации направлены на уже больного человека, которому выставлен диагноз, а с другой – в федеральных рекомендациях прописано, что пациент с предиабетом подлежит пожизненному наблюдению у терапевта. Таким образом, терапевт или врач общей практики должен обнаружить у пациента состояние, которое ассоциировано с предиабетом и подразумевает схожую тактику ведения, причем это будет оплачено в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Данная дилемма вызывает ряд трудностей.

М.В. Шестакова, отвечая на вопрос, где та граница, за которой пациента терапевт уже вести не может и должен передать его эндокринологу, обратила внимание на то, что предиабет, казалось бы, может восприниматься не как самостоятельное заболевание, поэтому до сих пор сохраняется легкомысленное отношение к данному состоянию как со стороны пациента, который еще не чувствует себя больным, так и со стороны врача-терапевта, который не знает точно, кто должен заниматься таким пациентом. Сегодня для предиабета есть только лабораторные коды заболеваний, возможно, в МКБ-11 появятся коды для данного состояния, но до сих пор остается некая неопределенность, которая началась с другого состояния, которое четко фиксируется как болезнь, – это ожирение, которое, безусловно, очень близко к предиабету. Согласно данным Росстата, ожирением страдают всего лишь 3% населения, однако это не отражается на реальной ситуации, что, скорее всего, связано с неверным заполнением врачами статистических данных. Так, проведены крупные эпидемиологические исследования по выявлению распространенности СД2, среди которых можно выделить ЭССЕ-РФ, выполненное кардиологами, и NATION, проведенное эндокринологами, которые показали реальные цифры: 30% населения страны страдают ожирением (ИМТ >30), а в целом около 60% имеют превышение нормальной массы тела (ИМТ >25). Таким образом, значительная доля населения уже имеют проблемы с предиабетом или СД, но они не выявляются. В связи с этим тревогу должны бить уже при наличии предвестников СД врачи-терапевты, врачи общей практики и другие специалисты, которые встречаются в своей практике с пациентами, находящимися в группе риска по СД. Эндокринологи наблюдают пациентов с уже развившимся СД.

Продолжая тему раннего выявления предиабета и СД, О.М. Драпкина сделала акцент на том, что данные состояния являются следствием неправильных пищевых привычек, которые закладываются еще в детстве в семье и школе, поэтому особое внимание должно быть направлено и на формирование здорового образа жизни с детства. Однако привычки формируются не только в семье, но и под влиянием общества. Совместно с ВОЗ было проведено исследование, в котором в течение 20 дней анализировали всю рекламу на детских каналах. Были сделаны выводы, что наиболее часто рекламируемым товаром являются продукты питания (на втором месте стоят лекарства и биологически активные добавки), при этом 60% рекламируемой продукции не соответствовало стандартам ВОЗ, 20% продуктов невозможно было идентифицировать по критериям ВОЗ ввиду того, что на этикетках данных товаров не было полной информации по содержанию трансжиров, соли и т.д. 10% рекламных роликов содержали посыл к сохранению здоровья, однако он был противоположен тому, что представляет из себя данный продукт. Таким образом, проблема здорового образа жизни – это проблема не только врачей и системы здравоохранения, но сферы общественного здоровья.

В.В. Фомин поддержал мысль, что урбанистическая составляющая в предупреждении ожирения, метаболического синдрома и СД очень важна. Необходимы снижение риска «перекуса на бегу фастфудом», организация зеленых зон без машин в среде проживания.

Отвечая на вопрос, кому из пациентов с предиабетом необходимо назначать метформин сразу, а кому можно начать с диеты, все эксперты согласились с тем, что традиционно следует начинать с диеты, регулируя таким образом углеводный обмен, изменение образа жизни и физической активности, что прямо указано как в национальных, так и международных клинических рекомендациях. Выжидать на немедикаментозной терапии рекомендуется от 3 до 6 мес, иногда до 1 года, но обязательно следует мотивировать пациента, иногда с помощью психолога. Если спустя это время изменений не наблюдается, можно предложить медикаментозную терапию. В официальной инструкции по применению препарата метформин есть показание для профилактики СД 2 типа, как правило, препарат назначают в дозе 850 мг 2 раза в сутки, а если назначается метформин пролонгированного высвобождения (Глюкофаж® Лонг), то доза составляет 750 мг однократно, а затем, через 10–15 дней, 750 мг 2 таблетки в 1 прием. Такие дозы способны нормализовать углеводный обмен у пациента с предиабетом и не допустить перехода в СД2. Крупные исследования, проведенные в США, Финляндии, Индии, Китае, показали, что именно этот препарат оказывает профилактическое воздействие, причем даже после его отмены наблюдается эффект профилактики в отношении развития диабета.

Для успешного контроля заболевания очень важен систематический контроль уровня глюкозы. Проф. О.М. Драпкина отметила, что ежегодно на плановой диспансеризации необходим контроль гликемии, даже в случае отягощенного анамнеза по СД. Кроме того, необходим самоконтроль гликемии.

В.В. Фомин рассказал, как предиабет может влиять на лечение сопутствующих заболеваний у коморбидных пациентов. Важно обращать внимание на профиль безопасности препаратов. Так, пероральные гипогликемические препараты безопасны, но особый акцент следует делать на тех препаратах, которые может назначить непрофильный специалист, среди них метформин, который может быть назначен и терапевтом, и врачом общей практики.

В исследовании NATION и более ранних исследованиях, как рассказала М.В. Шестакова, пациентов с предиабетом (нарушенной толерантностью к глюкозе) разделяли на две группы: одним сразу назначали метформин, другим – дали рекомендацию по ведению здорового образа жизни. Через год среди пациентов из второй группы 15% перешли в СД 2 типа, большинство из них остались в состоянии предиабета, практически никто не вернулся в норму. В группе метформина предиабет перешел в СД 2 типа не более чем у 4% пациентов, часть пациентов остались в состоянии предиабета и большинство вернулись к нормогликемии.

Эксперты поблагодарили всех участников круглого стола и еще раз особо подчеркнули, что предиабет – это социально значимое заболевание, напрямую связанное с образом жизни, поэтому очень важное значение имеют информирование и мотивация пациентов. Создание условий для реализации этой мотивации лежит в основе предотвращения развития ожирения в предиабет, а затем в СД 2 типа. Пациент с предиабетом должен находиться на пожизненном наблюдении и регулярно проходить диспансерное обследование. Врачи-терапевты должны помнить, что успех в управлении данным состоянием заключается не только в том, чтобы дать рекомендацию или назначить лекарственную терапию, но и проследить, насколько это эффективно, чтобы достичь тех целевых значений гликемии, которые установлены клиническими рекомендациями.

RU-GLUPL-00195