Эндокринология

Первые исследования, выполненные в Китае, показали, что среди госпитализированных пациентов с COVID-19 у 12–22% был диабет [3]. Диабет, артериальная гипертония и ожирение являются наиболее частыми коморбидными заболеваниями у пациентов с SARS-CoV-2 инфекцией [4–6]. При этом у пациентов с СД коронавирусная инфекция протекает в более тяжелой форме. Так, прогрессия COVID-19 в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), необходимость госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или проведения механической вентиляции легких, а также смертность выше у пациентов с диабетом [2]. Эти данные позднее нашли подтверждение в исследованиях мировых и отечественных авторов.

Группа исследователей под руководством М.В. Шестаковой выполнила ретроспективный анализ данных Федерального регистра СД, который включал 309 пациентов с СД 2-го типа (СД 2), переболевших пневмонией/COVID-19. Согласно полученным результатам, смертность составила 15%, этот показатель был выше у мужчин и пациентов на инсулинотерапии. Обращает на себя внимание снижение смертности у лиц, получающих метформин, а также антигипертензивную терапию, включая блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. Прослеживалась тенденция к повышению летальности при более высоких показателях гликированного гемоглобина (HbA_1c) и индекса массы тела. Важно отметить, что более высокая летальность на инсулинотерапии была связана с худшим гликемическим контролем в данной группе пациентов [7]. Эпидемиологические данные из США свидетельствуют, что среди госпитализированных пациентов (вне отделения ОРИТ) с подтвержденным SARS-CoV-2 частота диабета составила 24%, тогда как среди пациентов, нуждающихся в пребывании в отделении ОРИТ, – 32% [8]. По данным национального исследования с включением чуть более 1 тыс. пациентов, доля пациентов с СД среди заболевших COVID-19 достигает 25% [9].

Эксперты сходятся во мнении, что у пациентов с диабетом ожирение выступает не только фактором риска коронавирусной болезни, но и определяет ее тяжесть [10]. Ожирение ассоциировано с нарушением механики дыхания вследствие снижения силы дыхательных мышц, уменьшения объема легких, увеличения сопротивления дыхательных путей и ухудшения газообмена [11]. Ожирение и даже избыточная масса тела повышали смертность у пациентов с диабетом и COVID-19 по данным французского исследования CORONADO [12].

При сравнении лабораторных показателей пациентов с COVID-19 с СД и без СД выявлены интересные особенности. Для пациентов с СД характерно достоверное повышение абсолютного числа нейтрофилов, С-реактивного белка, интерлейкина-6 (провоспалительный цитокин), D-димера, сывороточного ферритина, скорости оседания эритроцитов и фибриногена [13]. Предполагают, что воспаление и повышение вязкости крови принимают участие в развитии цитокинового шторма и быстром прогрессировании COVID-19 у пациентов с диабетом [14].

Плохой гликемический контроль у пациентов с СД повышает риск развития инфекции кожи и мягких тканей, глаз, респираторных инфекций, инфекций желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей [15]. Результаты исследования с включением более 800 тыс. человек, говорят, что риск умереть от инфекции у пациентов с диабетом повышается более чем в 2 раза [16]. Наряду с повышением летальности у пациентов повышается риск госпитализации по инфекционным причинам: примерно в 4 раза при СД 1 и примерно в 2 раза при СД 2 [17]. Предполагается, что 6% госпитализаций по инфекционным причинам и 12% летальных исходов инфекционной природы приходятся на диабет [17]. При этом чем хуже гликемический контроль, тем выше риск госпитализации.

Стоит обратить внимание, что высокий уровень глюкозы выступает независимым фактором летального исхода у пациентов с COVID-19 без СД. Такие результаты были получены в ретроспективном анализе, выполненном в начале пандемии в Китае [18]. Уровень глюкозы плазмы крови натощак (ГПН) ≥7 ммоль/л при поступлении в стационар был ассоциирован с повышением показателя 28-дневной смертности в 2,3 раза, по сравнению с уровнем ГПН<6,1 ммоль/л. Помимо этого, у пациентов с показателем ГПН≥7 ммоль/л отмечалось 4-кратное повышение риска осложнений на протяжении первого месяца [18]. Отметим, что пациенты с COVID-19 и СД и/или стойким повышением гликемии >10 ммоль/л нуждаются в более длительном пребывании в стационаре [19].

Связь между COVID-19 и диабетом является двунаправленной. С одной стороны, диабет сопровождается повышением риска тяжелого течения коронавирусной инфекции, с другой – у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 отмечено повышение риска впервые диагностированного диабета и тяжелых диабетических осложнений, включая диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную кому [20, 21]. Так, исследователи из Италии выявили повышение частоты СД 1 среди детей в 2020 г., по сравнению с предыдущими годами, что потенциально объясняется пандемией [22].

Каким же образом коронавирус может предрасполагать к развитию диабета и его осложнений? SARS-CoV-2 связывается с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (AПФ2) с последующим проникновением в клетки хозяина. Альвеолярные эпителиальные клетки отличаются высоким уровнем экспрессии AПФ2, что объясняет клиническую картину коронавирусной болезни с преимущественным поражением нижних дыхательных путей. AПФ2 также активно экспрессируются в эпителиальных кишечных клетках, что объясняет абдоминальные симптомы у 1/3 пациентов с COVID-19, а также бета-клетках поджелудочной железы, жировой ткани и почек [23, 24]. SARS-CoV-2 может изменять как продукцию, так и высвобождение инсулина из островков Лангерганса и даже приводить к гибели бета-клеток [25].

Определенный вклад в развитие диабета у пациентов с коронавирусной инфекцией вносит стероидная терапия. Эксперты Британской диабетической ассоциации рекомендуют проводить мониторинг глюкозы крови на фоне терапии дексаметазоном как у пациентов с установленным СД, так и у пациентов с нормальным уровнем глюкозы. Эксперты подчеркивают важность скрининга диабета после прекращения терапии дексаметазоном, так как примерно у 1/3 пациентов в дальнейшем может развиться СД. Учитывая этот факт, пациентам рекомендуется 1 раз в год определять уровень HbA_1c [26].

Мы знаем, что минимизировать риск диабетических осложнений, в том числе инфекций, позволяет хороший гликемический контроль. Пандемия коронавирусной инфекции заставила нас пересмотреть взгляды на сахароснижающую терапию. В частности, аналоги глюкагоноподобного пептида-1 не рекомендованы к использованию у пациентов с тяжелым течением COVID-19, так как для достижения максимального сахароснижающего эффекта требуется время [27]. Также специалисты предлагают воздержаться от терапии ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа в связи с потенциальными нежелательными явлениями, такими как осмотический диурез (повышенная потеря воды и солей через почки) и дегидратации [28].

В 2020 г. ведущие российские эксперты в области эндокринологии и диабетологии опубликовали Рекомендации по ведению больных COVID-19 и эндокринными заболеваниями в период пандемии. В рекомендациях выделены клинические особенности у пациентов с СД, к которым относят: высокий риск дегидратации, особенно при приеме препаратов, повышающих ее риск (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа), высокий риск гипогликемии (особенно при приеме препаратов сульфонилмочевины и инсулина), высокий риск вторичной бактериальной инфекции, тромбоэмболии и почечных осложнений [29].

Согласно российским и мировым клиническим рекомендациям, метформин является препаратом 1-й линии у пациентов с СД 2 [30, 31]. Результаты крупного наблюдательного исследования показали, что метформин снижает смертность от хронических респираторных заболеваний [32]. Опираясь на эти данные, исследователи задались вопросом о потенциальном положительном эффекте метформина при коронавирусной инфекции. Результаты систематического обзора с включением более 6600 человек свидетельствуют об улучшении прогноза пациентов с COVID-19, получающих метформин, за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов и изменения рецептора AПФ2 [33]. Любопытно, что эффективность метформина была выше у женщин, чем у мужчин. Результаты метаанализа 17 исследований, включавшего в общей сложности 20 719 пациентов с COVID-19 и диабетом, свидетельствуют о снижении смертности на 36% и тяжелого течения заболевания (ОРДС, сердечная недостаточность, острое повреждение почек, необходимость в искусственной вентиляции легких) на 29% на фоне терапии метформином [34].

Метформин с успехом применяется в России и в мире на протяжении многих лет [35]. Глюкофаж^® Лонг является оригинальным метформином с системой пролонгированного высвобождения для терапии пациентов СД 2 и предиабетом [36].

Глюкофаж^® Лонг отличает удобство применения при предиабете: одна таблетка 750 мг однократно вечером во время ужина на протяжении первых 10–15 дней с последующим переходом на 2 таблетки 750 мг однократно вечером во время ужина [34]. Однократный прием метформина, а не привычные 2–3 приема, стал возможным после создания системы диффузии GelShield Diffusion System^®, обеспечивающей постепенное и равномерное высвобождение препарата в течение суток [37].

Использование препарата Глюкофаж^® Лонг позволяет преодолеть две основные причины низкой приверженности терапии метформином: многократность приема и высокую частоту побочных эффектов. 20–30% пациентов, получающих метформин, сообщают о развитии нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): тошноте, рвоте, диарее, боли в животе, отсутствии аппетита [36, 38]. При этом у 5–10% пациентов тяжесть побочных эффектов настолько высока, что они отказываются от терапии. Технология, лежащая в основе Глюкофаж^® Лонг, обеспечивает более медленное, ровное и длительное поступление метформина, что позволяет избежать быстрого подъема концентрации в крови, и как следствие, нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Получены убедительные данные об улучшении переносимости терапии при переходе с обычной формы метформина на Глюкофаж^® Лонг. Терапия Глюкофаж^® Лонг на протяжении 12 месяцев сопровождается снижением частоты любых нежелательных явлений со стороны ЖКТ на 50%, диареи – на 54% [39]. Однократный прием Глюкофаж^® Лонг и низкий риск побочных эффектов со стороны ЖКТ улучшает приверженность терапии, что было подтверждено в клинических исследованиях [40].

В заключение необходимо отметить, что пациенты с диабетом находятся в группе риска коронавирусной инфекции. У пациентов с диабетом COVID-19 протекает в более тяжелой форме, при этом заболевание ассоциировано с более высоким риском смерти. Улучшить прогноз COVID-19 при диабете позволяет хороший гликемический контроль. Высокой приверженности терапии метформином можно добиться, используя Глюкофаж^® Лонг, препарат пролонгированного действия, обладающий хорошей переносимостью.

RU-GLUPL-00203