Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№03-04 2015

The course of acute appendicitis with chronicle sepsis background caused by piercing
(clinical and experimental investigation)

V.I. Belokonev, V.P. Afanasenko, Z.V. Kovaleva, G.V. Krasnova, V.G. Homchenskaya,
Yu.V. Zhernov, V.M. Gubskiy

Резюме
Цель исследования - изучить влияние пирсинга на характер морфофункциональных изменений в коже и языке у экспериментальных животных и выявить особенности течения острого аппендицита на фоне хронического сепсиса, обусловленного пирсингом.
Материалы и методы. Проведены эксперименты на двух группах животных (лабораторные крысы массой от 150 до 200 грамм), по три в каждой серии. 1 группа – животные с имплантацией пирсинга в кожу живота и языка (срок  наблюдения 14 суток). 2 группа – животные с имплантацией пирсинга в кожу живота и языка (срок наблюдения 35 - 45 суток). 3 группа (контрольная) представлена животными, у которых забирали ткани брюшной стенки и языка в норме. Изучали ткани вокруг раневого канала в зоне расположения пирсинга, включающих кожу, подкожную клетчатку, прилежащие к нему мышцы, лимфатические узлы паховой области, а также ткани языка. Особенности течения острого аппендицита на фоне хронического сепсиса, обусловленного пирсингом, были проанализированы на основании анализа истории болезни больной Ф.
Результаты. В эксперименте при имплантации пирсинга реакция исследуемых тканей свидетельствует о наличии в них входных ворот инфекции, с возможностью ее генерализации. Острый аппендицит на фоне хронического сепсиса, обусловленного пирсингом, приводит к развитию развернутой картины сепсиса тяжелого течения.
Заключение. Пирсы, внедренные в наиболее загрязненные инфекцией ткани человека, способствуют развитию генерализованной инфекции, на фоне которой течение острого аппендицита сопровождается злокачественным течением с развитием летального исхода.
Ключевые слова: острый аппендицит, пирсинг, сепсис

Abstract
Research objective - the aim of the investigation is to study the impact of piercing on morphofunctional changes in skin and mucose membrane of tongues of experimental animals and to study the features of acute appendicitis course with chronicle sepsis background caused by piercing.
The material and methods. Experiments were held on two groups of animals (laboratory rats 180-280 grams each) each of which included three rats. The first group consisted of animals with piercing implanted into abdomen skin and tongue; it was observed for 14 days. The second group of animals also had piercing implanted into abdomen skin and tongue but was observed for 35-45 days. The third group is the control group. After that the histological investigation of the following tissues around the wound caused by piercing was held: skin, skin fat, the nearby muscles, inguinal lymphatic nodes and the tongue tissues. And special features of acute appendicitis course with chronicle sepsis background caused by piercing were analyzed according to patient’s F. case history.
Results. In the course of experiment we have found out that there are the gates for infection in the place where piercing is implanted, which can lead to generalization of infection. That was confirmed by tissue reaction. And if the acute appendicitis appears with the background of chronicle sepsis caused by piercing, it will turn out into the severe general sepsis.
Conclusion. If the piercing is implanted into contaminated areas of man’s tissues, it can cause the generalization of infection which can turn acute appendicitis into severe general sepsis with mortal outcome.
Keywords: acute appendicitis, piercing, sepsis

По статистике неблагоприятные результаты лечения больных с острым аппендицитом могут быть обусловлены поздними сроками обращения за помощью и осложнениями аппендэктомии [1, 3, 4, 7]. Современные антибактериальные препараты позволили снизить частоту летальных исходов, однако увеличение среди населения лиц, страдающих специфическим и неспецифическим иммунодефицитом, способствует развитию атипично протекающих форм заболевания. Одной из причин развития такого состояния может явиться очаг хронической инфекции в зоне установленной пирсы. Слово «пирсинг» произошло от англ. «pierse» - прокалывать, просверливать. Под пирсингом наиболее часто понимают прокалывание различных частей тела с целью украшения их разнообразными сережками (пирсами). Данная традиция среди населения получила очень широкое распространение [9, 11]. За последние годы за медицинской помощью стали обращаться пациенты с пирсами в различных участках тела с жалобами на повышение температуры тела неясного генеза, увеличение регионарных лимфатических узлов и болями в животе. Хотя в литературе нет четкого указания на связь вышеуказанных жалоб с выполнением пирсинга, в то же время его роль как ворот для инфекции сомнений не вызывает. За рубежом пирсингу посвящены многочисленные исследования. По данным Британского агентства по здравоохранению и Лондонской школы гигиены и тропической медицины, каждый сотый пирсинг у молодых людей является причиной обращения за медицинской помощью. В трети случаев после пирсинга возникают осложнения, в результате которых половине обратившихся за помощью требуются хирургические вмешательства того или иного объема [10].
По данным ВОЗ более 20% людей, сделавших себе пирсинг, позднее страдали от его осложнений, самыми частыми из которых являются опухоли, инфекции и кровотечения. К сожалению, установить этиопатогенетическую связь развившегося хирургического заболевания с процедурой пирсинга  сложно, поэтому изучение этих закономерностей, как в эксперименте, так и  в клинике имеет важное практическое значение.
Цель исследования - изучить влияние пирсинга на характер морфофункциональных изменений в коже и языке у экспериментальных животных и выявить особенности течения острого аппендицита на фоне хронического сепсиса, обусловленного пирсингом.
Материалы и методы. Эксперименты проведены на двух группах животных (лабораторные крысы массой от 150 до 200 грамм), по три в каждой серии. 1 группа – животные с имплантацией пирсинга в кожу живота (рис.1а) и языка (срок  наблюдения 14 суток). 2 группа – животные с имплантацией пирсинга в кожу живота и языка (срок наблюдения 35 - 45 суток). 3 группа (контрольная) представлена животными, у которых забирали ткани брюшной стенки и языка в норме. Проведение исследования одобрено этическим комитетом СамГМУ.
В контрольные сроки после эвтаназии животных путем передозировки эфирного наркоза забирали ткани вокруг раневого канала в зоне расположения пирсинга (рис.1б), включающих кожу, подкожную клетчатку, прилежащие к нему мышцы, лимфатические узлы паховой области, а также ткани языка. Ткани фиксировали в 10% растворе формалина, проводили через спирты, заключали в парафин, изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм. Препараты окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон, изучали под световым микроскопом.
Особенности течения острого аппендицита на фоне хронического сепсиса, обусловленного пирсингом, были изучены при анализе истории болезни больной Ф.
Результаты и их обсуждение. В зоне раневого канала у животных 1 группы на 14 сутки в коже, подкожной клетчатке (рис.2а), тканях языка обнаружены признаки острого воспаления с множественными очагами некроза в мышечной ткани. Во второй группе животных (срок наблюдения 35-45 суток) в зоне раневого канала в коже, подкожной клетчатке, в тканях языка обнаружены очаги дистрофии и  ограниченного некроза на фоне формирующегося рубца. В регионарных лимфатических узлах (рис.2б) выявлена реакция, свидетельствующая о наличии очагов острого и хронического воспаления.
Репаративные процессы в тканях крысы протекают в 4 раза быстрее репаративных процессов у человека. Поэтому 3-месячный возраст крысы соответствует возрасту человека 20 лет [5]. Имплантация пирсинга животным в различные анатомические области показаларазвитие реакциив тканях, свидетельствующей о наличии входных ворот инфекции, с возможностью ее генерализации с тяжелыми хирургическими осложнениями и непредсказуемыми последствиями [8].
Примером течения острого аппендицита, протекающего после процедуры пирсинга в область пупка, является история болезни больной Ф., 1992 г.р. Боли в животе появились 14 июня в 6 часов утра. За помощью обратилась в 22.50 и после осмотра дежурным хирургом, была предложена госпитализация, от которой она отказалась. Повторно доставлена машиной скорой помощи в 15 июня в 15.30 с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, в связи с чем была госпитализирована.
При осмотре пульс 72 удара в минуту, АД – 130/80 мм рт. Ст. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Осмотрена гинекологом, данных за патологию матки с придатками не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости: инфильтратов и выпота в брюшной полости нет. Число лейкоцитов – 14,6 х 109 /л, анализ мочи без патологии, диастаза мочи – 256 ЕД. Из анамнеза установлено, что больная находилась на диспансерном учете у нефролога по поводу хронического пиелонефрита. За два месяца до обращения пациентке был выполнен пирсинг в область пупка, осложнившийся нагноением по ходу раневого канала. Выставлен предварительный диагноз: Острый аппендицит? Обострение хронического гастрита? По дежурству больная оставлена под динамическое наблюдение. 16 июня в 6 часов утра появились боли в эпигастральной области живота. Выполнена ФГДС: в желудке большое количество мутной темной желчи. Выполнена обзорная рентгенография живота. На рентгенограмме выявлен единичный уровень жидкости в левой подвздошной области. Учитывая наличие болей в верхних отделах живота, отрицательные аппендикулярные симптомы, повышение диастазы мочи выставлен диагноз острый панкреатит. Назначена инфузионная терапия, спазмолитики, блокаторы протонной помпы, антибактериальная терапия, установлен зонд в желудке. На фоне проводимого лечения состояние больной несколько улучшилось, ночь провела спокойно. 17.06 появились боли в правом подреберье. При УЗИ брюшной полости выявлен инфильтрат в правой половине живота с косвенными признаками аппендицита. Число лейкоцитов увеличилось до 18,5 х 109 /л. В связи с неясностью диагноза принято решение о выполнении диагностической лапароскопии, во время которой в брюшной полости выявлен мутный экссудат и инфильтрат в подпеченочном пространстве. Выполнена средне-срединная лапаротомия, во время которой под правой долей печени обнаружен инфильтрат, состоящий из большого сальника и ободочной кишки. Основание червеобразного отростка было расположено на восходящей ободочной кишке. Верхушка его гангренозно изменена, расплавлена, примыкает к желчному пузырю. На расстоянии 20 мм от верхушки имеется перфорация его стенки диаметром 2 мм. Выполнена аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
После операции проводилась инфузионная, антибактериальныя и симптоматическая терапия. На 5-е сутки состояние больной ухудшилось - диагносцирована ранняя спаечная кишечная непроходимость. 22.06.2008 г. в 21.45 выполнена релапаротомия, разделение спаек, назогастроинтестинальная интубация ЖКТ, редренирование брюшной полости. После операции состояние не улучшилось, парез желудочно-кишечного тракта не разрешился. При рентгенографии грудной клетки была выявлен двусторонний плеврит. 25.06.2008 г. при исследовании крови отмечено снижение протромбинового индекса до 28 % и повышение фибриногена до 5,1 г/л. Выставлен диагноз ДВС-синдром. Проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Однако состояние больной не улучшилось, появилась лихорадка с ознобом, прогрессировал парез ЖКТ. Прокальцитониновый тест (ПКТ) более 2. 26 июня выполненарелапаротомия. В брюшной полости около 500 мл геморрагического выпота без запаха, петли кишечника гиперемированы, дилатированы на всем протяжении. Большой сальник резко инфильтрирован, гиперемирован, отечен – флегмонозный оментит. В подпеченочном пространстве на месте операции плотный инфильтрат, в который вовлечена печень, ободочная кишка, желчный пузырь. При тщательной осмотре выявлена аномалия развития подвздошной    кишки, которая  расположена по правому боковому каналу и переходит на слепую кишку в подпеченочном пространстве. С большими техническими трудностями произведено удаление большого сальника, разделение инфильтрата в подпеченочном пространстве. Наложена цекостома и выполнена ретроградная интубация ЖКТ, брюшная полость редренирована сквозными трубками.
После операции состояние больной не улучшилось. В связи с неразрешившимся перитонитом 2 июля 2008 года больной выполнена третья релапаротомия. Во время релапаротомии обнаружен конгломерат спаянных между собой, гиперемированных и дилатированных петель кишечника, покрытых фибринозно-гнойными наложениями (рис.3а).
В брюшной полости около 300 мл мутного экссудата без запаха. Эти изменения укладывались в картину флегмоны кишки. С техническими трудностями выделена слепая кишка, которая располагалась глубоко в подпеченочном пространстве и соприкасалась с двенадцатиперстной кишкой. При выделении слепой кишки было обращено внимание на распластанный по ее поверхности инфильтрат 3,5 см и 1,0 см, напоминающий верхушку червеобразного отростка. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с выведением концевой илеостомы и интубацией через нее ЖКТ. При гистологическом исследовании удаленного препарата было подтверждено наличие на слепой кишке остатка стенки червеобразного отростка с картиной флегмонозного воспаления и выраженным перифокальным воспалением окружающих тканей. Операция была завершена путем формирования лапаростомы с использованием перчаточной резины.
Послеоперационное течение тяжелое без положительной динамики. 3 июля результат прокальцитонинового теста составил более 10, таким образом был подтвержден тяжелый сепсис с развитием полиорганной недостаточности. 7.07.2008 г. выполнена четвертая санационная релапаротомия. 9.07.2008 г. проведен консилиум с участием иммунолога. Учитывая, что за два месяца до появления болей в животе больной был сделан пирсинг в область пупка с длительным выделением гнойного экссудата из раневого канала, потребовавшего приема антибиотиков, было высказано предположение, что клиника острого аппендицита развилась на фоне хронического септического процесса, обусловленного «пирсингом». При многократных посевах крови и экссудата из брюшной полости - выявлены грамм-отрицательные палочки и грамм-положительные кокки. 25.07.2008 г., несмотря на лечение современными антибактериальными перепаратами широкого спектра действия, больной выполнена пятая релапаротомия. Гной в брюшной полости не обнаружен. При ревизии правого придатка матки был выявлен гнойный сальпингит, произведенатубэктомия. После операции состояние больной несколько стабилизировалось. Однако 18 августа состояние резко ухудшилось, при рентгенографии грудной клетки выявлена септическая пневмония (рис.3б). 20 августа диагносцирован правосторонний пневмоторакс, что потребовало дренирования правой плевральной полости. 5 сентября у больной возникло легочное кровотечение. На фоне гемостатической терапии и гемотрансфузии кровотечение удалось остановить,  6.09.2008 г. возник рецидив легочного кровотечения и 7.09.2008 г. в 2 час. 30 мин наступила смерть больной. При патологоанатомическом исследовании обнаружены выраженные дистрофические изменения в печени, почках, септические эмболы в сосудах легких справа и слева (рис.3г), тромбы в полости левого желудочка и бактериальный эндокардит митральных клапанов (рис.3в).
У женщин в России ежегодно выполняется около 1 миллиона аппендэктомий, в том числе в 3-5% у беременных [6].При этом летальность от острого аппендицита у небеременных женщин составляет 0,25%, а у беременных колеблется от 1,1-3,9% [7]. На протяжении последних 10 лет летальность от острого аппендицита в лечебных учреждениях города Самары и области колеблется от 0,26% до 0,37% [2]. У всех умерших больных были поздние сроки госпитализации (от 7 до 20 суток от момента заболевания). Течение острого аппендицита, развившегося у больной Ф., объяснить поздней госпитализацией нельзя. Изначально заболевание приобрело злокачественное течение. Хотя у больной были анатомические предпосылки, которые предрасполагали к атипичной картине течения заболевания (высокое стояние слепой кишки и илеоцекального угла под печенью), что способствовало выполнению операции только  на третьи сутки от начала заболевания. При этом процесс был локализован только одной анатомической областью. Однако воспалительный процесс брюшной полости с самого начала приобрел тяжелое течение, не смотря на проводимую интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Это позволяет сделать вывод, что развитие острого аппендицита произошло на фоне имеющегося септического инфекционного процесса. Об этом свидетельствуют положительные высевы бактерий из крови, положительный прокальциотонический тест. В этой связи такими воротами у больной можно рассматривать пирсинг, проведенный в область пупка за два месяца до развития клиники острого аппендицита, который протекал с воспалением по ходу раневого канала. По данным зарубежной литературы [12] при пирсинге в область пупка возможно развитие тяжелого спаечного процесса в брюшной полости. В России пирсинг находится вне зоны влияния здравоохранения, поэтому не определено, чем является пирсинг – операцией или услугой, нет контроля за условиями хранения предлагаемых для продажи украшений, нет контроля за тату-салонами, где в «домашних условиях» по сути дела выполняются медицинские манипуляции, так как красители вносятся в поверхностные слои кожи. По данным зарубежных исследователей, более половины людей с пирсингом на интимных частях тела испытывают проблемы со здоровьем, но только 3% из них обращаются за квалифицированной медицинской помощью. Больше всего проблем возникает при пирсинге языка (50%), гениталий (45%) и сосков (38%). Дополнительная медицинская помощь требуется при возникновении осложнений у 100% больных с пирсингом гениталий, у 25% - при пирсинге сосков и у 24% - при проколе языка. Как показывают наблюдения, пирсы могут быть изготовлены из стали 316L/LVM, серебра 925 пробы. Хирургическая сталь в Европе и США запрещена для использования при первичном пирсинге, т.к. согласно Европейской Никелиевой Директиве (NickelDerictive) «концентрация никелиевых сплавов не допускается в материалах, контактирующих с кровью или лимфой человека в соотношении более 0,05%  (500 частей на миллион)».

Выводы

Отсутствие контроля за материалами, из которых изготавливают пирсы, и внедрение их в наиболее загрязненные инфекцией ткани человека могут способствовать развитию генерализованной инфекции.
На фоне хронического сепсиса течение острых хирургических заболеваний в органах брюшной полости, острого аппендицита в частности, может сопровождаться злокачественным течением с развитиемлетального исхода.

Для корреспонденции

Белоконев Владимир Иванович – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО СамГМУ. Раб. адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.+79276061983 E-mail: nbelokoneva@yandex.ru

Ковалева Зинаида Викторовна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО СамГМУ. Раб. адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.:+79874398966

Афанасенко Виктор Петрович – врач-хирург ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г. Самара. Раб. адрес: 443086, г. Самара, ул. Полевая,80. Тел.: +79277105522

Краснова Галина Владимировна – врач-патологоанатом ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г. Самара. Раб. адрес: 443086, г. Самара, ул. Полевая,80. Тел.: +78462073283

Хомченская Валерия Германовна – врач-эпидемиолог управления Роспотребнадзора по Самараской области, г. Самара. Раб. Адрес: 443079, г Самара, проезд Георгия Митирева, д 1, Тел.: +79608196822

Жернов Юрий Владимирович – кандидат медицинских наук, врач-эпидемиолог, старший научный сотрудник лаборатории физиологии вирусов ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России и старший научный сотрудник лаборатории иммунохимии ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России. 115 478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, корп. 2; Тел.: +74996170800

Губский Владислав Михайлович – студент 4 курса СамГМУ, Раб. адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.+79276061983 E-mail: nbelokoneva@yandex.ru