Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№03-04 2015

Hemostatic disorders in obstetric haemorrhage

N.V. Prasolov, A.Y. Bulanov, E.M. Shulutko


Резюме
Интегральный метод оценки состояния гемостаза – тромбоэластография (ТЭГ), был использован для проведения целенаправленной терапии массивного акушерского кровотечения (МАК). Наряду со стандартным введением СЗП,  наиболее востребованы в качестве гемостатической терапии были: концентраты факторов свертывания (рекомбинантный активированного фактора VII и концентрат протромбинового комплекса); трансфузии криопреципитата и тромбоконцентрата. Эффективность терапии зависела от своевременности введения гемостатических средств. В 79% случаев МАК зафиксирована после выполнения планового или экстренного кесарева сечения. Анализ работы показал многофакторность причин нарушений в системе гемостаза при МАК.
Ключевые слова: массивное акушерское кровотечение, гемостаз, тромбоэластография, концентрат факторов свертывания, криопреципитат, тромбоконцентрат

Summary
 An integral method for evaluation of hemostasis – thromboelastography (TEG) was used for targeted therapy of massive obstetric hemorrhage (MOH). Along with the standard introduction of FFP, the most popular as hemostatic therapy were: clotting factor concentrates (recombinant activated factor VII and prothrombin complex concentrate); transfusion of cryoprecipitate and platelet concentrate. The efficacy of the treatment depended on the timeliness of introducing a hemostatic means. In 79% of cases the MOH is fixed after the realization of planned or emergency caesarean section. The analysis showed the multifactorial causes of violations in the hemostatic system in MOH.
Keywords: massive obstetric hemorrhage, hemostasis, thromboelastography, a concentrate of coagulation factors, cryoprecipitate, concentrate platelet


За последние годы в России  прослеживается четкая тенденция по снижению показателя материнской смертности, однако он остается весьма высоким в сравнение с развитыми странами. Наряду с другими состояниям: осложнения после абортов, экстрагенитальная патология, эклампсия, массивная акушерская кровопотеря (МАК) является одной из основных причин материнской смертности, составляя в её структуре 17% [1].   Несмотря на хорошо разработанные рекомендации по профилактике и лечению акушерских кровотечений, они остаются серьезной проблемой. Среди причин первичного послеродового кровотечения нарушения гемостаза составляют всего 1%, однако массивная кровопотеря часто приводит к вторичным коагуляционным расстройствам, препятствующим остановке кровотечения.
Для акушерских кровотечений характерна внезапность и высокая темповая потеря крови. Известно, что скорость кровотока беременной матки увеличивается до 600-800 мл в минуту к моменту родоразрешения [2]. Образование обширной раневой поверхности вследствие разрыва матки, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, приращения плаценты, даже при своевременном выполнении хирургического пособия не позволяет одномоментно остановить кровотечение. Многими авторами МАК трактуется, как потеря 50% объема циркулирующей крови (ОЦК) в течение трех часов, либо кровопотеря более 150 мл/минуту [3, 4]. Понятно, что подобная критическая ситуация требует проведения интенсивной терапии по возмещению кровопотери и сбалансированной работы специалистов: акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов. В  Европейских алгоритмах оказания медицинской помощи больным с массивной кровопотерей наряду с перечисленными врачами, дополнительно оговаривается участие специалиста по нарушениям в системе гемостаза – гемостазиолога [5]. Цель работы  которого сводится к диагностике причин продолжающегося кровотечения с помощью прикроватных методов оценки состояния гемостаза (point – of – care testing) – тромбоэластографии (ТЭГ) или тромбоэластометрии (ROTEM), с последующей целенаправленной гемостатической терапией, в зависимости от полученных результатов исследования. В условиях отечественного здравоохранения функцию гемостазиолога обычно выполняет  врач анестезиолог-реаниматолог. Однако сложные клинические ситуации, обусловленные нарушениями гемостаза, часто трудноразрешимы для врачей общей практики. В некоторых лечебных учреждениях отсутствует круглосуточная коагулогическая лаборатория, а в ургентных ситуациях даже при наличии такой службы возникают трудности в интерпретации полученных данных в связи с отсутствием четких и понятных алгоритмов по гемостазиологии. Организация круглосуточной квалифицированной выездной консультативной службы, оснащенной современной диагностической аппаратурой и необходимыми трансфузионными и медикаментозными средствами для коррекции гемостаза весьма востребована в крупных городах, в первую очередь, для акушерских стационаров.

С 2011 по 2014 год выездная специализированная гемостазиологическая бригада работала на базе Гематологического научного центра МЗ РФ, а с 2015 года продолжает свою деятельность в условиях городского здравоохранения.  Задачами выездной бригады являются: диагностика нарушений гемостаза при жизнеугрожающих или устойчивых к стандартной терапии кровотечениях и тромбозах; контролируемая коррекция нарушений гемостаза; анализ проблем и ошибок интенсивной терапии больных с кровотечениями и тромбозами; оптимизация технологии диагностики и лечения острых нарушений гемостаза в выездных условиях; методическая и образовательная деятельность.

Цель работы:

на материале выездной специализированной бригады проследить варианты нарушений гемостаза, проявляющиеся геморрагическим синдромом у беременных и в послеродовом периоде, оценить современные возможности их коррекции.

Материалы и методы.

Проведен ретроспективный анализ консультаций 285 пациенток акушерского профиля с массивными или рецидивирующими кровотечениями, а также с нарушениями гемостаза неясного генеза. Возраст пациенток от 17 до 53 лет (ср. 31 год). Использован специально разработанный для выездных условий алгоритм диагностики нарушений гемостаза при кровотечениях и контроля эффективности лечебных мероприятий, включающий показатели гемостаза: интегральные тесты – тромбоэластография, в том числе тест с гепариназой; скрининговые тесты: подсчет числа тромбоцитов (Тр), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбин по Квику (ПИ), тромбиновое время (ТВ), концентрация фибриногена (ФГ); уточняющие тесты (по показаниям): агрегация тромбоцитов, активность факторов свертывания и ингибиторов, волчаночный антикоагулянт и др.; дополнительные тесты, характеризующие ряд показателей, влияющих на гемостаз: температура тела, кислотно-щелочное состояние, гемоглобин (Нв), электролиты и др.

Результаты и обсуждение. 

Тромбоцитопения (Тр < 150х109/л) выявлена у 186 больных (65%), в том числе Тр < 50х109/л у 98 больных (34%). Причины тромбоцитопении: массивное хирургическое кровотечение – 48, HELLP-синдром – 17, сепсис – 18, ИТП – 6 случаев, вирусная инфекция (краснуха, ЦМВ) – 2, апластическая анемия – 3, острый лимфобластный лейкоз – 1, геморрагический васкулит – 1, гемолитико-уремический синдром – 2. Концентрат тромбоцитов от 5 до 16 доз (всего 592 дозы) перелит 74 больным (26%). Получен хороший клинический эффект и прирост числа тромбоцитов.
Коагулопатия выявлена у 189 больных (66%), в том числе критические нарушения: ФГ < 1,5 г/л – 62 больных (22%), АЧТВ > 50 сек. – 53 больных (19%), ПИ < 52 % - 74 больных (26%). Факторы, усугубляющие коагулопатию: анемия Нв < 80 г/л – 153 больных (54%), ацидоз: рН < 7,3 у 27 больных (10%), гипотермия.
Варианты коагулопатий: ДВС-синдром как следствие геморрагического шока – 19, эмболии амниотической жидкостью, сепсиса -  24, HELLP-синдром – 17, гемодилюция – 48, печеночная коагулопатия – 14, гепариноподобный синдром – 4, первичный фибринолиз – 14, наследственные коагулопатии – 12, приобретенная гемофилия – 3, гемотрансфузионные осложнения – 4, гепариновая коагулопатия – 23, цитратная гипокальциемия – 36.
Трансфузии свежезамороженной плазмы проводились всем больным с ДВС-синдромом и массивной кровопотерей в рамках стандартной терапии. После уточнения характера коагулопатии проводилась целенаправленная коррекция нарушений гемостаза: трансфузия криопреципитата от 5 до 20 доз (всего 356 доз) - 42 больным (15%), концентрат протромбинового  комплекса от 600 до 2400 МЕ (всего 36600 МЕ) - 33 больным (12%), препарат rFVIIa от 4,2 мг до 9,6 мг (всего 94 мг) - 14 больным (5%), транексамовая кислота от 500 до 1500 мг (всего 26500 мг) - 28 больным (10%), протаминсульфат от 25 мг до 50 мг (всего 675 мг) - 23 больным (8%), хлорид кальция до нормализации показателя кальция в сыворотке крови – 39 больным (14%). Дозы и кратность введения гемостатических средств определялась интегральными лабораторными тестами и клинической картиной. Во всех случаях достигнуто значимое улучшение или нормализация показателей гемостаза и купирование геморрагического синдрома.
Зафиксировано 102 (36%) случая развития МАК, с кровопотерей от 2500 мл до 12000 мл (средняя 4300 мл). Из них у 22 (22%) пациенток развилось атоническое  кровотечение после самопроизвольных родов, остальные – 88 (79%) после выполнения планового или экстренного кесарево сечения, причем у19(18%) пациенток на матке был один или несколько рубцов после предыдущих оперативных родоразрешений. Картина геморрагического шока развилась у 19 (18%) пациенток. Повторная лапаротомия в связи с  рецидивом кровотечения выполнена 30 (29%) родильницам.  Сложные хирургические вмешательства, направленные на остановку кровотечения: перевязка внутренних подвздошных артерий и наложение компрессионных швов на матку потребовались у 28 (27%) и 14 (13%) больных, соответственно. В случае не эффективности  всех мероприятий, направленных на окончательную остановку кровотечения,  20 (19%) пациенткам выполнена гистерэктомия.
Приводимые здесь цифры не могут трактоваться как статистические показатели, характеризующие частоту или степень тех или иных расстройств гемостаза при акушерских кровотечениях. Однако они отражают те ситуации, в которых акушеры и анестезиологи-реаниматологи родильного дома сталкивались с неясными диагностическими случаями, упорными кровотечениями, рефрактерными к стандартному лечению и требующими прицельной компонентной или препаратной терапии.

Заключение.

Нарушения гемостаза при акушерских кровотечениях многофакторны, стремительны и плохо прогнозируемы, поэтому требуют объективной лабораторной диагностики с использованием интегральных, скрининговых и уточняющих тестов. Раннее целенаправленное использование компонентов крови, концентратов факторов и медикаментозных гемостатических средств повышает эффективность лечения. Наиболее востребованными средствами заместительной терапии оказались концентрат тромбоцитов, криопреципитат и концентрат протромбинового комплекса. Важно исключить негативные факторы: избыточную гемодилюцию, гепаринизацию, цитратную интоксикацию, гипотермию, ацидоз. Кесарево сечение и рубцы на матке являются существенными факторами риска частоты послеродовых кровотечений.

Для корреспонденции

Прасолов Николай Васильевич – кандидат мед. наук, врач высшей категории, врач выездной реанимационной гематологической бригады. ГБУЗ «Городская клиническая больница №52 Департамента Здравоохранения города Москвы». 123183 г. Москва, улица Пехотная дом №3. Телефон – 8(499)-196-39-36. e-mail: prasolov65@mail.ru Телефон: 8(916) – 906 – 19 - 00

Буланов Андрей Юльевич – доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением выездной реанимационной гематологической бригады. ГБУЗ «Городская клиническая больница №52 Департамента Здравоохранения города Москвы». 123183 г. Москва, улица Пехотная дом №3. Телефон – 8(499)-196-39-36. e-mail: buldoc68@mail.ru Телефон: 8(916) – 656 – 01 -76

Шулутко Елена Марковна – доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением
анестезиологии и реанимации ФГБУ ГНЦ. 125167 г. Москва, Новый Зыковский проезд дом 4.
e-mail: shulutko@bk.ru. Телефон: 8(916) – 590 – 52 - 96.