Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№03-04 2015

The use of negative pressure wound therapy in patients with large diabetic foot wounds. Clinical observation.
V.V. Zavatskiy

Резюме
На примере клинического наблюдения в статье рассматриваются варианты местного лечения пациента с обширной диабетической раной стопы.  Автор рассматривает различные варианты дренирования в ходе местного лечения на разных стадиях раневого процесса у пациентов  с  синдромом диабетической стопы.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, вакуумная терапия и системы для лечения ран отрицательным давлением

Summary
For example, clinical observation in the article discusses options for local treatment of a patient with a large diabetic foot wound. The author examines the various options for drainage in the topical treatment of various stages of wound healing process in patients with diabetic foot syndrome.
Keywords: diabetic foot syndrome, and vacuum therapy system for the treatment of wounds negative pressure


На сегодняшний день сахарный диабет (СД) - самое распространенное эндокринное заболевание во всем мире. При СД развивается тяжелая микро- и макроангиопатия с поражением артерий всех органов и типов, особое место среди которых занимает синдром диабетической стопы (СДС) [1]. СДС представляет собой комплекс анатомофункциональных изменений, сопровождающийся язвенно-некротическим и инфекционными осложнениями, остеоартропатией, а в последствии  и гангреной стопы [2]. Финал этой драмы - ампутация на уровне голени или бедра с высокой послеоперационной летальностью [3, 4, 5].
В связи с вышеизложенным и несомненной актуальностью данной темы для практических врачей мы сочли целесообразным поделиться нашим клиническим наблюдением.
Пациент Г.,  73 лет, страдающий сахарным диабетом II типа, поступил в НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 12.12.12 г. с клинической картиной обширной гнойно-некротической послеоперационной раны стопы. При осмотре выявлена рана пяточной области (S=10 см2) в виде  полости, сообщающейся с раневыми дефектами подошвенной и латеральной поверхности стопы, на фоне обширного гнойно-некротического поражения подошвенной поверхности.  Далее было выявлено гнойно-некротическое расплавление подошвенного апоневроза. Дно раны было частично представлено вялыми бледными грануляциями, края раны некротизированы Рис. 1 (а,б,в,г,д).
Из анамнеза известно, что  в  августе  2012 г. появилась трофическая язва пяточной области, в связи с чем, пациент обратился к хирургу. Назначено местное лечение мазевыми препаратами. Со временем язва прогрессировала в размерах, появился отек стопы, гиперемия. Больной госпитализирован в стационар в октябре 2012 г., где ему было выполнена ульцерэктомия и вскрыта глубокая флегмона стопы. Однако на протяжении длительного курса местного лечения, с использований аппаратных ультразвуковых методов очищения,  послеоперационная рана увеличивалась в размерах, прогрессировало гнойно-некротическое расплавление тканей и краевые некрозы. В итоге пациенту предложена ампутация нижней конечности на уровне нижней трети бедра, от которой он отказался.
В НИИ СП пациент был осмотрен сосудистым хирургом. Выполнена допплерография артерий нижних конечностей, при которой выявлено окклюзионное атеросклеротическое поражение задней большеберцовой артерии (ЗББА). Выставлен диагноз: Диабетическая макроангиопатия. Окклюзия артерий голени правой нижней конечности. Состояние после вскрытия глубокой флегмоны стопы. Синдром диабетической стопы (СДС), нейроишемическая форма IIID UT (University of Texas Diabetic Wound Classification), Wagner IV[3]. 
При последующей ангиографии нижних конечностей определялась окклюзия ЗББА от тибиоперонеального ствола (ТПС) и ее подошвенных ветвей. Учитывая отсутствие у пациента признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР 0), не смотря на обширное гнойно-некротическое поражение стопы, первым этапом выполнена реваскуляризирующая операция: баллонная ангиопластика с реваскуляризацией ЗББА и восстановлением плантарной дуги через латеральную подошвенную артерию. Рис. 2 (а, б, в).
В день поступления пациенту назначена эмпирическая антибактериальная терапия (Метронидазол 1.5 г/сут., + Ципрофлоксацин по 1.5 г/сут.). Затем произведена смена антибиотика в соответствии  с  результатами микробиологического исследования раневого отделяемого с определением чувствительности  к   Ps. aeruginosa 107/г (Сульперазон 4.0 г/сут.). Также после выполненной ангиопластики пациент получал двойную  дезагрегантную терапию (Клопидогрель 75мг/сут., аспирин 100 мг/сут.), антисекреторную терапию (Пантопразол по 20мг/сут). 24.12.12 г. выполнена гидрохирургическая некрэктомия  рис. 3 (а, б, в) в ходе которой, при удалении гнойно-некротических тканей удалось сохранить подошвенный кожный лоскут.
Далее рану перевязывали с использованием марлевых салфеток с антисептиком на основе активного йода, после предварительной обработки раны антисептическим раствором на основе ПГМБ (полигексаметиленбигуанида)  рис. 4 (а,б).
На вторые сутки пациенту начато лечение ран отрицательным давлением аппаратом S 042 NPWT VivanoTec® (пр-ва Германии) рис. 5(а,б,в)  в  постоянном режим терапии с уровнем отрицательного давления 125-120 мм.рт.ст. со сменой  каждые 48 (4 раза) и 72 (6 раз) часов. Всего за время терапии V отделяемого составил 2040 мл (в среднем 60 мл/сут).
На первом этапе лечения раны локальным отрицательным давлением, использование губки VivanoMed Kit проводили с целью дренирования подошвенного пространства под кожным лоскутом, для очищения раны и роста грануляционной ткани (схема 1) [6, 7]. Уже на третьи сутки лечения ран отрицательным давлением (NPWT) (рис. 6 а, б) отмечалась положительное течение раневого процесса в виде очищения от гнойно-некротических тканей и снижения бактериальной обсемененности раны до 106/г.
В ходе дальнейшего лечения раны отрицательным давлением, на 20 сутки NPWT (6 смена вакуумной повязки), губка была использована для фиксации подошвенного кожного лоскута (рис. 6 а,б,в,г) ко дну раны. На этом этапе вакуумной терапии раны губку VivanoMed® Kit располагали непосредственно на подошвенном кожном лоскуте, предварительно защитив его пленкой Hydrofilm® (схема 2).
Это позволило помимо дренирования основных ран произвести внешнию фиксацию создаваемым давлением кожного лоскута ко дну раны. В течение 10-и суток вакуумной терапии лоскут полностью фиксировался ко дну раны, после чего произошло разобщение полости раны пяточной области от ран области подошвы и латерального отдела стопы.
В течение 10 суток NPWT лоскут полностью фиксировался ко дну раны, после чего произошло разобщение раны пяточной области от ран подошвенной поверхности и латерального отдела стопы.
На  38-е  сутки (30.01.12 г.)  после выполненной первичной некрэктомии  рана была полностью подготовлена к пластическому закрытию и с учетом  наличия  раны пяточной области операцией выбора стала пластика местными тканями с субтотальной кальканэктомией и последующей свободной АДП перфорированным эпидермальным трансплантатом (Рис. 7 а, б, в ).
Послеоперационный процесс протекал без осложнений и через 14 суток после пластического закрытия раны, пациент был выписан из стационара. Срок госпитализации составил 64 дня.
Данный клинический случай показывает не только эффективность использования вакуумной терапии и системы для лечения ран отрицательным давлением Vivano®   в комплексном лечении «сложных» гнойно-некротических ран стопы,  но и демонстрирует возможность различных вариантов дренирования в ходе местного лечения на разных стадиях раневого процесса у пациентов  с  СДС.  Применение такого лечения в ранние сроки после проведенной некрэктомии, позволяет создать «комфортные условия» для оптимального течения репаративно-регенераторных  процессов и подготовить рану к пластическому закрытию.

Для корреспонденции

Завацкий Вячеслав Владимирович – научный сотрудник отдела РХМДЛ, врач сердечно-сосудистый хирург отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.
Адрес: 192242 г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская 3.
Раб. тел.: (812) 384-46-80. Моб.: 8-981-720-62-40. e-mail: v.v.zav@mail.ru