Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№03-04 2015

Treatment of patients with complicated skin and soft tissue infection as a result of frostbite (clinical case)

Yu.O. Yurina, I.G. Ataev, S.A. Romanov, A.M. Sarkisian


Резюме
Представленный клинический случай продемонстрировал возможности использования антибактериального препарата резерва при лечении осложненной инфекции кожи и мягких тканей, когда терапия первой  линии оказалась неэффективной, а также позволил уменьшить объем ампутации пациенту и сохранить стопы с возможностью самостоятельного  передвижения. Препарат тигециклин использовался в стандартных дозах, 1 курс - 10 дней до ампутации пальцев, 2 курс - 5 дней после ампутации.
Ключевые слова: осложненная инфекция кожи и мягких тканей, обморожение, антибактериальный препарат резерва, тигециклин

Summary
Submitted by the clinical case demonstrated the possibility of using an antibacterial drug reserve in treating complicated skin and soft tissue infections, when first-line therapies proved ineffective, as well as allowed to reduce the amount of amputation the patient and keep the foot with the possibility of independent movement. The drug tigeciklin was used in standard doses, 1 course 10 days prior to amputation of fingers, 2 course-5 days after amputation.
Keywords: complicated skin and soft tissue infection, frostbite, antibacterial reserve, tigeciklin



В структуре всех нозологических форм у выписанных из стационаров ФГБУЗ КБ № 172 ФМБА России пациентов травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин составляют 8 %. По данным годового статистического отчета за 2013г. термические и химические ожоги составляют 2 % в структуре травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин.
В качестве препаратов первой линии антибактериальной терапии для лечения таких пациентов чаще всего назначаются бета-лактамы (цефалоспорины, ингибиторзащищенные пенициллины), в тяжелых случаях в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом [2,4].
Препаратами альтернативного лечения, в том числе у пациентов с поражением кожи и мягких тканей, при неэффективности первоначальной фармакотерапии в структуре Формулярного перечня больницы являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), карбапенемы (имипенем+циластин, меропенем), цефалоспорины 5 поколения - цефтаролина фосамил, оксазолидиноны – линезолид, монобактамы – азтреонам и тетрациклины – тигециклин [1,3].
В структуре  ABC/VEN – анализа учреждения за 2013г. в самой затратной группе «А» (80% всех средств больницы, затраченных на приобретение лекарственных препаратов) находятся такие международные непатентованные наименования антибактериальных препаратов, как  меропенем, цефазолин и цефтриаксон. Остальные антибактериальные препараты, как первой линии, так и резерва относятся к группе «В» - 15 % всех средств больницы.
Препараты резерва назначаются только по согласованию с врачом-клиническим фармакологом  на основании действующих приказов по службе клинической фармакологии в РФ и в  больнице.
Одной из отработанных форм такого взаимодействия лечащего врача-травматолога и врача-клинического фармаколога и явился представленный ниже клинический случай лечения пациента с осложненной инфекцией кожи и мягких тканей.
Пациент S, 29 лет, поступил в травматологическое отделение ФГБУЗ КБ № 172 ФМБА России в тяжелом состоянии с явлениями обморожения обеих стоп III-IV степени.

Объективно при поступлении:

состояние тяжелое, в сознании. Кожные покровы обеих стоп с подошвенной стороны были покрыты волдырями с геморрагическим содержимым, цвет кожи багрово-цианотический, с выраженным отеком мягких тканей, переходившим на проксимальные участки конечностей до лодыжек. Кожа пальцев ног и пяточных областей обеих стоп  темно-фиолетового цвета.

Анамнез заболевания:

обморожения были получены в результате поломки машины, не было возможности согреться, долго ждал, пока подоспела помощь. При отогревании стали беспокоить распирающие боли в верхних отделах обеих стоп и  отсутствие чувствительности в пальцах.
Больному при поступлении была произведена первичная хирургическая обработка отмороженных конечностей, назначено консервативное лечение (цефтриаксон в дозе 2г/сут, гентамицин 240 мг/сут, метронидазол 1г/сут, пентоксифиллин 100 мг/сут) и наблюдение с целью выявления в дальнейшем объема ампутаций.
На вторые сутки заболевания с соблюдением  правил асептики и антисептики, был взят материал для посева из ран стоп, в лабораторных показателях отмечалось повышение уровней мочевины, глюкозы, мочевой кислоты, трансаминаз (АЛТ в 2 раза, АСТ в 6 раз), свидетельствующих о нарастании интоксикации. Пациенту до 6 суток была продолжена антибактериальная и сосудистая терапия, с ежедневной ревизией ран стоп и удалением некротизированных участков тканей.
На шестые сутки пребывания в отделении у пациента сохранялась фебрильная температура на высоких цифрах 40-41°С, которая появилась на исходе четвертых суток. Отделяемое из ран стало носить гнойный характер. Дистальные отделы стоп почернели, были горячими на ощупь,  появились признаки сухой гангрены. В лабораторных показателях появился лейкоцитоз, снизился уровень гемоглобина, сывороточного железа, общего белка, сохранялась гиперурикемия, повышенный уровень трансаминаз, уровень мочевины упал до нижней границы нормы. Данные посева на чувствительность к антибиотикам показали рост микст-флоры, чувствительной к цефалоспоринам, амикацину, гентамицину.
Поскольку перечисленные в посеве на чувствительность антибактериальные препараты пациент уже принимал, но эффекта стабилизации процесса и улучшения состояния клинически и лабораторно получено не было, то было принято решение о смене антибактериальной терапии.
У больницы была возможность приобрести в качестве препарата резерва, в основном  для пациентов хирургического профиля, препарат тигециклин (Тигацил). Несмотря на наличие других альтернативных антибактериальных препаратов в арсенале, выбор пал на тигециклин по нескольким причинам: с учетом наличия доказательной базы по данной нозологической форме [5,6], по основному показанию  к применению – осложненные инфекции кожи и мягких тканей, а также еще и потому, что опыта применения этого препарата в больнице еще не было и состояние пациента S наиболее точно соответствовало такому варианту фармакотерапии. Времени на лабораторную диагностику также не было (состояние пациента прогрессивно ухудшалось, периодически стал терять сознание и загружаться), диски на определение чувствительности к тигециклину отсутствовали, не успели приобрести, препарат достаточно новый, недавно появился на фармацевтическом рынке России.
Тигециклин был назначен по схеме, пока в режиме монотерапии – в первые сутки первая доза составила 100 мг, вторая 50 мг в/в капельно  медленно, со вторых суток доза тигециклина составила 100 мг/сут. Таким образом, с вечера шестых суток антибактериальная терапия пациенту была изменена с учетом клинических показаний к назначению препарата. Также скорректировано было лечение анемии (препараты железа), показатели белкового обмена (аминокислоты для парентерального питания), инфузионная терапия, продлен режим сосудистой терапии.
На восьмые сутки температура у пациента снизилась до субфебрильных цифр, потери сознания больше не отмечалось, выраженность гнойного отделяемого из ран значительно уменьшилась. Было принято решение продолжить антибактериальную терапию одним препаратом дальше.
На одиннадцатые сутки пребывания в отделении температура нормализовалась. Раны стоп стали потихоньку очищаться, уменьшилась зона предполагаемой ампутации, она сохранялась только на дистальных отделах стоп, однако на левой стопы в меньшей степени, чем на правой. Температура кожных покровов также нормализовалась, спал периферический отек тканей (см. рис. 1,2,3).
Решено продолжить антибактериальную терапию тигециклином до 10 дней до получения стойкого клинического и лабораторного результата. Посев крови на стерильность показал отсутствие  бактериального роста.
На шестнадцатые сутки заболевания состояние пациента стабильно нормализовалось на введении тигециклина без добавления других антибактериальных препаратов (см. рис. 4,5).
Пациент был запланирован на ампутацию дистальных отделов стоп. Фармакотерапия тигециклином по истечении 10-дневного срока и получения хорошего результата была приостановлена до оперативного лечения. Нормализовались также лабораторные показатели, кроме уровня общего белка и сывороточного железа,  антианемическая терапия препаратами железа был продлена (см.табл.1,2). Препарат в целом пациентом переносился хорошо, неблагоприятных побочных явлений не наблюдалось.

После отмены тигециклина повышения температуры больше не наблюдалось, раны эпителизировались, в зонах предполагаемой ампутации регулярно проводилась местная обработка антисептическим средствами и удаление омертвевших участков кожи. Через месяц от начала заболевания пациенту произвели некрэктомию, ампутацию дистальных отделов обеих стоп. Состояние после операции у пациента было стабильное, но учитывая характер заболевания, с целью предотвращения послеоперационных осложнений, антибактериальная терапия тигециклином была восстановлена на 5 дней с последующей полной его отменой (см.рис.6,7).

Выводы:

в результате  проведенной  антибактериальной терапии удалось добиться клинического излечения у пациента S от  присоединившейся инфекции кожи и мягких тканей, ограничиться меньшим объемом ампутации, чем планировалось по первичному прогнозу.
Таким образом, опыт применения тигециклина в Клинической больнице № 172 г. Димитровграда показал его высокую эффективность и хорошую переносимость в режиме монотерапии. Он оставлен в качестве препарата  резерва в Формулярном перечне больнице под контролем назначения  врача-клинического фармаколога.

Для корреспонденции

Романов Сергей Анатольевич - кандидат биологических наук, генеральный директор ФГБУЗ Клиническая больница №172 ФМБА России. Рабочий адрес: Ульяновская обл, г. Димитровград, пр-кт. Ленина, д.30Б. Рабочий телефон: +7 (84235) 6-59-56
E-mail: romanovsa@msch172.ru

Саркисян Армен Мелсович  - заместитель главного врача по хирургии, врач высшей категории
Раб. тел. (84235) 6-44-40. E-mail:  msch172@vinf.ru. Рабочий адрес: Ульяновская обл, г. Димитровград, пр-кт. Ленина, д.30Б

Атаев Ильяи Гусенович - врач-травматолог. Рабочий адрес: Ульяновская обл, г. Димитровград, пр-кт. Ленина, д.30Б. E-mail: msch172@vinf.ru

Юрина Юлия Олеговна - к.м.н., врач-клинический фармаколог. Рабочий адрес: Ульяновская обл, г. Димитровград, пр-кт. Ленина, д.30Б. Контактный тел. 8 84235 6-59-56, факс 4-35-67. E-mail: msch172@vinf.ru