Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№05-06 2015

Optimization of intensive care patients
with alcohol desease

S.A. Vasiliev, V.V. Shilov, I.A. Sobol, A.S. Bogacheva, E.V. Polozova


Резюме
Целью исследования явилось совершенствование методов комплексной интенсивной терапии острых отравлений этанолом на фоне хронической алкогольной интоксикации.
Для этого проведен анализ лечения 178 больных с острыми отравлениями этанолом тяжелой степени. Исследование проводилось в два этапа: на первом было проанализировано течение острого тяжелого отравления этанолом у пациентов без признаков хронической алкогольной болезни - I группа (30 пациентов) и на фоне нее - II группа (77 пациентов). На втором этапе провели сравнительный анализ эффективности схем терапии пациентов с тяжелым острым отравлением этанолом у пациентов на фоне хронической алкогольной болезни, получивших в схеме лечения препарат Реамберин: внутривенно, капельно, 400 мл со скоростью 70 - 80 кап./мин. - III группа (36 пациентов) и пролеченных по традиционным схемам интенсивной терапии (IV группа - 35 человек). Для получения референсных значений лабораторных показателей были обследованы 10 практически здоровых человек (контрольная группа). Помимо общепринятого клинико-лабораторного обследования, оценивались наличие или отсутствие церебральной недостаточности, биохимические показатели крови, показатели газообмена в легких и развитие таких осложнений как шок, аспирационный синдром, гипогликемия и др. Исследование проведено в динамике - при поступлении, на 1 и 3 сутки лечения.  
Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных пациентов с острым тяжелым отравлением этанолом и хронической алкогольной болезнью в анамнезе, в отличии от пациентов без нее, выявил более тяжелое течение заболевания, проявляющееся в более выраженном и стойком цитолитическом синдроме и снижении газообмена в легких, что проявлялось большей продолжительностью комы (на 74,1%), сроков пребывания больных на ИВЛ (на 79,8%) и, как следствие, - в реанимационном отделении - на 75,2%.
Выявлена более высокая эффективность схемы, включающей препарат Реамберин, у пациентов с острым тяжелым отравлением этанолом на фоне хронической алкогольной болезни, характеризовавшаяся улучшением показателей газообмена в легких до 83,9% от референсных значений (в отличии от 73,7% - при лечении по традиционной схеме), снижением уровня лактата на 43,1 % (в отличии от 67,8% - при лечении по традиционной схеме), уменьшением продолжительности комы на 49,4% и развития вторичных лёгочных осложнений - на 42,7%, а также сокращением сроков пребывания больных в ОРИТ на 52,4%.
Ключевые слова: алкогольная болезнь, острое отравление, этанол, лактат, интенсивная терапия, Реамберин

Abstract
The aim of the study was to improve methods of complex intensive care of acute poisoning with ethanol in chronic alcohol intoxication.
An analysis of the treatment of 178 patients with acute ethanol poisoning severe was done. The study was conducted in two phases: the first was analyzed for severe acute ethanol poisoning in patients without evidence of chronic alcoholism - I group (30 patients) and the background of it - II group (77 patients). In the second phase a comparative analysis of the effectiveness of treatment regimens in patients with severe acute ethanol poisoning in patients with chronic alcoholism, get into treatment regimens Reamberin: intravenous drip, 400 ml, at a rate of 70 - 80 Cap. / Min - III group (36 patients) and were treated by traditional schemes of intensive therapy (IV group - 35 people). For reference values ​​of laboratory parameters were examined 10 healthy people (control group). In addition to conventional clinical and laboratory examinations were evaluated: presence or absence of cerebral insufficiency, blood biochemistry, indices of gas exchange in the lungs and the development of complications such as shock, aspiration syndrome, hypoglycemia, and others.
The study was conducted in the dynamics - at admission, at 1 and 3 day of treatment.
A comparative analysis of clinical and laboratory data of patients with acute severe ethanol poisoning and chronic alcohol disease in history, in contrast to patients without it, revealed a more severe course of the disease, which manifests itself in a more pronounced and persistent cytolytic syndrome and reducing the gas exchange in the lungs, which shows great length coma (74.1%), length of stay of patients on mechanical ventilation (79.8%) and as a consequence - in the intensive care unit - by 75.2%.
Revealed a higher efficiency of the scheme, including Reamberin drug, in patients with severe acute ethanol poisoning in chronic alcohol disease characterized by improvements in pulmonary gas exchange to 83.9% of the reference values ​​(as opposed to 73.7% - in the treatment of traditional scheme), lower lactate levels at 43.1% (as opposed to 67.8% - in the treatment of the traditional scheme), a decrease in the length of the coma, and 49.4% of secondary pulmonary complications - 42.7%, and a reduction length of stay of patients in the intensive care unit at 52.4%.
Keywords: alcoholic disease, acute poisoning, Reamberin, ethanol, lactate, intensive care

Введение

В большинстве развитых стран мира остро стоит проблема злоупотребления алкоголем, широко распространенная во взрослой популяции - от половины до двух третей лиц, из которых до 10% страдают хроническим алкоголизмом. В России и в мире употребление алкоголя прямо или косвенно является одной из основных причин смертности населения [1, 2].
В Санкт-Петербурге среди больных как хирургического, так и терапевтического профилей, поступающих в стационары скорой помощи по неотложным показаниям, регистрируется, по разным данным, от 20% до 50% лиц с алкогольной болезнью, т.е. с уже имеющейся полиорганной патологией. Количество больных, поступающих в токсикологические отделения Института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с острыми отравлениями алкоголем, составляет до 6 тысяч больных в год. Помимо этого, около 3 тысяч пациентов этой группы обслуживаются амбулаторно на уровне отделения скорой медицинской помощи [3].
Многочисленность больных с острыми отравлениями этиловым алкоголем, высокий процент страдающих алкоголизмом среди пациентов стационаров скорой медицинской помощи и необходимость специализированного подхода к лечению пациентов с отягощённым алкогольным анамнезом требуют совершенствования методов интенсивной терапии указанной патологии [4].
Цель исследования: совершенствование методов комплексной интенсивной терапии острых отравлений этанолом на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Материалы и методы

Проведен анализ лечения 178 больных с острыми отравлениями этанолом тяжелой степени, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе.
Критериями включения больных в исследование были: наличие этанола в биосредах (кровь, моча); наличие острой церебральной недостаточности до уровня комы II-III по шкале Glasgow [5]; как положительный (группы II, III, IV), так и отрицательный (группа I) результат на наличие хронического алкоголизма по «сетке LeGo»[6].
 Помимо общепринятого клинико-лабораторного обследования, оценивались: наличие или отсутствие церебральной недостаточности (по шкале Glasgow), биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина), показатели газообмена в легких (на аппарате Puritan Bennett NPB840, Швейцария) и развитие таких осложнений как: шок, аспирационный синдром, гипогликемия и др. Исследование проведено в динамике - при поступлении, на 1 и 3 сутки лечения.
Больные были разделены на группы в соответствии с наличием или отсутствием признаков алкогольной болезни по «Сетке LeGo» и в соответствии с проводимой интенсивной терапией. 
Исследование было разделено на два этапа: на первом было проанализировано течение острого тяжелого отравления этанолом у пациентов без признаков хронической алкогольной болезни (ХАБ) - I группа (30 пациентов) и на фоне АБ - II группа (77 пациентов).
Для получения референсных значений лабораторных показателей были обследованы 10 практически здоровых человек (контрольная группа). 
На втором этапе провели сравнительный анализ эффективности схем терапии пациентов с тяжелым острым отравлением этанолом у пациентов, получивших в схеме лечения препарат Реамберин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», г. Санкт-Петербург): внутривенно, капельно, 400 мл со скоростью 70 - 80 кап./мин.- III группа (36 пациентов) и пролеченных по традиционным схемам интенсивной терапии (35 человек).
Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена при помощи статистической программы «STATISTICA 8.0»[7].

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ биохимических данных (табл.1) у пациентов с острым тяжелым отравлением этанолом на фоне (II группа) и без признаков (I группа) хронической алкогольной интоксикации выявил при поступлении достоверное повышение трансаминаз: АЛТ у пациентов с ХАБ (II группа) - АЛТ на 78,6% (1,4 ± 0,3 Е/л против 0,3 ± 0,1 Е/л - в контрольной группе), АСТ на 63,6% (1,1 ±  0,3 Е/л против 0,4 ± 0,1 Е/л в контрольной группе), в то время как у пациентов без ХАБ в анамнезе (I группа) эти изменения были менее выражены - АЛТ на 40,0 % (0,5 ± 0,2 Е/л против 0,3 ± 0,1 Е/л), АСТ на 33,3% (0,6 ± 0,2 Е/л против 0,4 ± 0,1 Е/л), р≤0,05.На третьи сутки наблюдения отмечено дальнейшее нарастание уровня АЛТ в обеих группах: АЛТ на 16,7% (с 0,5±0,2 Е/л до 0,6±0,2 Е/л) в I группе и на 22,2% (с 1,4±0,3 Е/л до 1,8±0,2 Е/л) во II группе и АСТ на 14,3 % (с 0,6±0,2 Е/л до 0,7±0,2 Е/л) в I группе и на 8,3% (с 1,1±0,3 Е/л до 1,2±0,2 Е/л) во II группе, что можно расценить как наличие цитолитического синдрома при ХАБ. Схожая динамика выявлена при анализе показателей мочевины: в I группе при поступлении уровень был повышен на 3,7% от нормы (5,3±1,6 ммоль/л от 5,1±0,9 ммоль/л) с дальнейшим нарастанием к 3-им суткам еще на 10% (с 5,3 ± 1,6 ммоль/л  до 5,9±1,5 ммоль/л), во II группе эти изменения были более выражены- на 50% при поступлении (10,2±3,1 ммоль/л против 5,1±0,9 ммоль/л) с дальнейшим нарастанием к 3-им суткам на 27,6% (с 10,2±3,1 ммоль/л  до 14,1±3,2 ммоль/л). 

Анализ динамики уровня лактатат (рис.1) выявил его повышение при поступлении в обеих группах - на 39,3% в I группе (2,06 ммоль/л против 1,25 ммоль/л) и на 70,3% (4,2 ммоль/л  против 1,25 ммоль/л). В дальнейшем выявлена разнонаправленная динамика в группах: так, у пациентов I группы отмечено постепенное снижение уровня лактата - на 15,5% (с 2,06 ммоль/л до 1,74 ммоль/л) к 2 суткам и еще на 14,9% (до 1,48 ммоль/л) - к 3-им суткам наблюдения. В то же время, у пациентов II группы к 2-м суткам наблюдения отмечалось повышение уровня лактата на 4,1% (с 4,2 ммоль/л до 4,38 ммоль/л), что можно было расценивать как состояние пограничное с лактатацидозом, с дальнейшим снижением - к 3-м суткам на 6,4% (до 4,1 ммоль/л), (р<0,05).
Полученные данные можно расценивать как свидетельство преобладания анаэробных путей окисления у пациентов с острым отравлением этанолом на фоне ХАБ, как следствие, развития большего, по сравнению с пациентами I группы, количества осложнений (табл.2).

Анализ динамики показателей газообмена (PaO2/FiO2), выявил выраженное его угнетение как при поступлении в стационар, так и на третьи сутки наблюдения (рис.2).
Выявленные изменения лабораторных данных подтверждали особенности клинической картины острого отравления этанолом, протекающего более тяжело у пациентов II группы (рис.3) и характеризующейся увеличением продолжительности комы (на 74,1% от сроков I группы - 6,1 час против 23,6 часов), сроков пребывания больных на ИВЛ (на 79,8% - 5,3 часа (I группа)  против 26,3 часа (II группа) и, как следствие, - в реанимационном отделении - на 75,2% (8,1 час против 32,6 часов соответственно).
На втором этапе исследования было проведен сравнительный анализ эффективности схем терапии пациентов с острым отравлением этанолом на фоне ХАБ хронической алкогольной интоксикации, в комплексную интенсивную терапию которых добавлен препарат Реамберин (III группа - 36 пациентов) и получивших традиционную терапию (IV группа - 35 пациентов).
Анализ уровня лактата (рис.4) при поступлении выявил повышение (по сравнению с референсными) на 70,3% в III группе (4,21 ммоль/л от 1,25 ммоль/л) и на 69,6% в IV группе (4,12 ммоль/л от 1,25 ммоль/л). В дальнейшем было зарегистрировано снижение показателя, более выраженное у пациентов, получивших Реамберин: на 2 сутки - на 33,3 % (с 4,1 ммоль/л до 2,8 ммоль/л) и еще на 21,4% (до 2,2 ммоль/л) - к 3-им суткам наблюдения, в то время как у пациентов, получивших лечение по традиционной схеме, эти изменения были незначительны и составили 3,1% (с 4,12 ммоль/л до 3,99 ммоль/л) к 2-м суткам и еще на 2,7% (до 3,88 ммоль/л) - к 3-м суткам. 
Анализ динамики показателей газообмена (PaO2/FiO2), выявил его выраженное угнетение у пациентов обеих групп как при поступлении в стационар, так и на третьи сутки наблюдения (рис.5), однако, у больных, получивших Реамберин динамика показателей носила достоверно более положительную тенденцию: при поступлении ниже референсных значений на 28,9% (316,7 мм рт.ст. против 440,1 мм рт. ст.), к 3-им суткам повысилось на 14,2 % (с 316,7 мм рт.ст. до 369,2 мм рт.ст.), что составило 83,9% от референсного значения. В то же время, в IV группе, снижение газообмена при поступлении было на 29,8% (308,9 мм рт.ст. против 440,1 мм рт. ст.) и его увеличение к 3-м суткам наблюдения составило 4,8% (с 308,9 мм рт.ст. до 324,7 мм рт.ст.).
Таким образом, у пациентов с острым тяжелым отравлением этанолом на фоне ХАБ, получивших в схеме терапии Реамберин на фоне улучшения газообмена в лёгких (PaO2/FiO2) и снижения лактата в крови была отмечена положительная динамика со стороны клинических данных: снизилась продолжительность комы на 49,4% (с 25,5 часов до 12,9 часов), уменьшился процент развития вторичных лёгочных осложнений на 42,7% и сроков пребывания больных в ОРИТ - на 52,4% (с 47,7 часов до 22,7 часов).

Выводы

Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных пациентов с острым тяжелым отравлением этанолом и хронической алкогольной болезнью в анамнезе, в отличии от пациентов без нее, выявил более тяжелое течение заболевания, проявлявшееся в более выраженном и стойком цитолитическом синдроме и снижении газообмена в легких, что проявлялось большей продолжительностью комы (на 74,1%), сроков пребывания больных на ИВЛ (на 79,8%) и, как следствие, - в реанимационном отделении - на 75,2%.
Выявлена более высокая эффективность схемы, включающей препарат Реамберин, у пациентов с острым тяжелым отравлением этанолом на фоне хронической алкогольной болезни, характеризовавшаяся улучшением показателей газообмена в легких до 83,9% от референсных значений (в отличии от 73,7% - при лечении по традиционной схеме) и снижением уровня лактата на 43,1 % (в отличии от 67,8% - при лечении по традиционной схеме), уменьшением продолжительности комы на 49,4% и развития вторичных лёгочных осложнений - на 42,7%, а также сокращением сроков пребывания больных в ОРИТ на 52,4%.

Для корресподенции

Васильев Сергей Анатольевич - д.м.н., профессор кафедры токсикологии, экстремальной и водолазной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова, e-mail: sergei.a.vasilev@gmail.com,
Рабочий адрес: 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47, Россия
тел.+7(921)915-00-39.