Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№05-06 2015

The methodological and technical aspects
of thoracoscopic thymectomy at patients
with thymic diseases

A.S. Benyan, S.Yu. Pushkin, E.A. Korymasov, T.V. Romanova, A.P. Reshetov,
M.A. Medvedchikov-Ardiya, I.R. Kameev, E.S. Shtanko, M.P. Ayrapetova, I.A. Gazizulin    


Резюме

В настоящее время торакоскопическая тимэктомия является самым распространенным хирургическим вмешательством при заболеваниях вилочковой железы. Представлен опыт выполнения 25 последовательных операций с использованием торакоскопических технологий у пациентов с патологией вилочковой железы. Освещены основополагающие принципы выполнения торакоскопической тимэктомии. Описаны меры профилактики интраоперационных осложнений. Указаны пути оптимизации оперативной техники  и стандартизации хирургической тактики.  
Ключевые слова: торакоскопия, тимэктомия

Abstract
 
At present thoracoscopic thymectomy is the most common surgery for diseases of the thymus. The experience of 25 consecutive operations with the use of thoracoscopic techniques at patients with pathology of the thymus gland has been presented. The basic principles of performing of thoracoscopic thymectomy were highlighted. The measures of prevention of intraoperative complications have been described. The ways of optimizing of surgical techniques and standardization of surgical tactics were noted.
Keywords: thoracoscopy, thymectomy

Введение

Горизонты торакоскопической хирургии давно охватили весь спектр внутриплевральной и медиастинальной патологии. Начало торакоскопических вмешательств на средостении приходится на 1961 год, когда H. Gruel впервые выполнил биопсию лимфатического узла переднего средостения под торакоскопическим контролем [1]. А первая торакоскопическая операция на вилочковой железе была выполнена T. Acuff в 1994 году [2]. В настоящее время торакоскопическая тимэктомия является самым распространенным хирургическим вмешательством при заболеваниях вилочковой железы [3]. Суть операции заключается в полном удалении вилочковой железы и не отличается от таковой, выполняемой при классической стернотомии, однако достигается посредством мини-инвазивных торакоскопических доступов [4,5]. Тем не менее, существует ряд принципиальных вопросов, касающихся техники оперативного вмешательства, решение которых находится в сфере непрерывного усовершенствования  подходов и стандартизации методик [6]. Это касается стороны оперативного вмешательства, объема удаления клетчатки средостения, применения новых технологических решений, направленных на минимизацию операционной травмы и профилактику осложнений [7,8].
Цель исследования – провести анализ методологических и технических аспектов выполнения торакоскопической тимэктомии и обозначить пути профилактики интраоперационных осложнений.
Материал и методы. Изучен опыт 25 последовательных торакоскопических операций у пациентов с патологией вилочковой железы, проходивших лечение в отделении торакальной хирургии с 2010 по 2015 гг. Среди них было 15 женщин, 10 мужчин, средний возраст составил 34,6 лет. По данным предоперационного обследования, включающего компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию грудной клетки,  гиперплазия вилочковой железы была диагностирована у 16 пациентов, тимома – у 7, киста тимуса – у 2 пациентов. Сочетание патологии вилочковой железы с миастенией встречалось у 21 пациента. У 19 пациентов миастения имела генерализованный характер, у 2 - были локальные формы заболевания (глазная -1, краниальная -1).
Согласно рекомендациям Европейского общества торакальных хирургов показанием к торакоскопической операции считали все  варианты гиперплазии вилочковой железы, тимомы размерами до 5 см без инвазии в крупные анатомические структуры средостения, кистозную трансформацию железы.  Кроме того, показанием  к оперативному вмешательству являются все формы миастении, особенно в тех случаях, когда заболевание отличается быстрой прогрессией или имеется вовлечение в патологический процесс краниобульбарной мускулатуры. Вопрос о сроках оперативного вмешательства при миастении решается индивидуально, хотя в литературе присутствуют указания на то, что непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения лучше, если пациент оперирован в сроки от 1 до 3 лет от начала заболевания.
Результаты и их обсуждение. Главной задачей предоперационной подготовки при наличии миастении было достижение компенсации миастенических расстройств, что достигалось тщательным подбором режима лекарственной терапии и включением эфферентных методик.  Длительная и адекватная подготовка больных к операции позволяет свести к минимуму риск пери- и послеоперационных осложнений, обусловленных декомпенсацией миастении или развитием миастенического криза. В случае отсутствия каких-либо проявлений миастении у пациентов с выявленными изменениями тимуса проводилась консультация невролога и весь необходимый диагностический минимум согласно протоколам обследования пациентов с опухолями средостения.
Все операции проведены в плановом порядке одной бригадой хирургов. Анестезиологическое обеспечение операций заключалось в интубации двухпросветной трубкой с целью обеспечения однолегочной вентиляции (выключения ипсилатерального легкого из акта дыхания), перидуральном интра- и послеоперационном обезболивании.
Торакоскопическая операция подразумевает выполнение основного этапа оперативного вмешательства с использованием эндоскопического оборудования и инструментария. При операциях на вилочковой железе наиболее удобным является использование 30° оптики, что позволяет обеспечить адекватную визуализацию всех отделов средостения. Положение больного на операционном столе создавали под углом в 45° с целью оптимальной экспозиции точек расположения рабочих портов.   
Выбор стороны оперативного вмешательства для выполнения торакоскопической тимэктомии осуществляется на основании характеристик патологического процесса (распространение опухолевых тимических узлов в правую или левую плевральные полости), а также определенных традиций клиники и предпочтений оперирующего хирурга. В нашем исследовании у 24 пациентов произведена операция посредством правосторонней торакоскопии, у 1 пациента операция выполнена слева, поскольку на этапе предоперационной диагностики был выявлен крупный узел (тимома), достигающий уровня левой нижней легочной вены. Большинство операций произведены через 3 торакоскопических доступа (рис.1). На выбор точек расположения торакопортов и их количество в основном оказывают влияние конституциональные особенности пациента и связанные с этим топографоанатомические характеристики плевральной полости, средостения и непосредственно вилочковой железы. Стандартными точками для установки торакопортов являются III межреберье по передней подмышечной линии, V межреберье по средней подмышечной линии и VI-VII межреберье по парастернальной линии. У пациентов женского пола расположение торакопортов, как правило, приходится по дугообразной линии, окаймляющей молочную железу. В ряде случаев, когда необходимо отведение структур средостения книзу с целью создания рабочего пространства, устанавливался четвертый торакопорт в VII-VIII межреберье по средней подмышечной линии, через который осуществлялись необходимые манипуляции посредством ретрактора тканей.
Другим приемом для создания рабочего пространства в средостении является выполнение элевации грудины путем осуществления дополнительных оперативных доступов в яремной и субксифоидальной областях. Подобные меры были предприняты нами у 3 пациентов, в сложных интраоперационных ситуациях при манипуляциях в средостении.
Вне зависимости от характера поражения тимуса, наличия или отсутствия миастении во всех случаях объем оперативного вмешательства заключался в полном удалении вилочковой железы - тимэктомии. Это же касалось и «случайных находок» патологии тимуса при обследовании по поводу других заболеваний или плановом осмотре. Таким образом, использование термина «тимомтимэктомия», подразумевающем удаление не только опухолевого узла, но и всей железы, является абсолютно правомочным (рис.2). Диссекция средостенной клетчатки является обязательным компонентом операций при ее заболеваниях, сопровождающихся миастенией. Во многих исследованиях подтверждено наличие дополнительных тимических очагов в жировой клетчатке средостения, оставление которых чревато их последующей активацией  и, соответственно, рецидивом миастении. Мы применяли технику удаления вилочковой железы с медиастинальной клетчаткой «en-block». Анатомическими ориентирами полноты расширенной тимэктомии при этом являются справа и слева - диафрагмальные нервы, снизу – передняя поверхность перикарда, сверху – нижний полюс обеих долей щитовидной железы. 
ание и пересечение внутренней грудной вены, впадающей в правую плечеголовную либо в верхнюю полую вену. Это открывает хороший обзор к верхнему отделу переднего средостения и позволяет проводить выделение дальнейшее выделение железы «справа налево». 
Рассечение контралатеральной медиастинальной плевры и вскрытие плевральной полости являются допустимыми мерами во время выделения левой доли вилочковой железы. Считается, что этот этап операции способствует более точной визуализации левого диафрагмального нерва, что, в свою очередь, позволит избежать его повреждения. Особенно очевидным этот факт представляется при низком расположении левой доли железы, когда ее нижний край выступает в левую плевральную полость и, фактически, нависает над корнем левого легкого.
Кроме того, создание широкого медиастинального окна в контралатеральной плевральной полости облегчает дифференцировку тканей при жировой трансформации тимуса и сопутствующей выраженной гипертрофии клетчатки средостения и плевральных полостей.  В этих случаях достаточно сложным является препарирование и диссекция ткани железы от окружающей ее жировой клетчатки, что также сопряжено с риском повреждения анатомически важных структур.
Принципиально важным является вопрос хирургического гемостаза при операциях на вилочковой железе. Тесное соседство с крупными сосудистыми магистралями средостения, анатомическое «распластывание» железы на безымянной вене диктуют необходимость тонкого и тщательного выделения железы. В своей работе мы предпочитали выполнять  диссекцию вилочковой железы с помощью ультразвуковых ножниц (гармонический скальпель). При этом необходимо соблюдать правило противоположения активной бранши инструмента во избежание кровотечения в результате прожигания сосуда. На вены тимуса, впадающие в безымянную вену, предпочтительнее накладывать клипсы, либо перевязывать их (рис.3).
Техническая безупречность выполнения торакоскопической тимэктомии является одним из главных факторов, влияющих на  результаты хирургического лечения заболеваний вилочковой железы. В нашей работе мы столкнулись с интраоперационными происшествиями у 2 пациентов (8%). В первом случае – это было пересечение правого диафрагмального нерва по время диссекции клетчатки правой плевральной полости. На нерв был наложен первичный шов, однако в ближайшем послеоперационном периоде развился парез правого купола диафрагмы, но без каких-либо значимых респираторных расстройств. У второй пациентки по время обработки тимических вен развилось неконтролируемое кровотечение из левой плечеголовной вены, что потребовало конверсии на торакотомию и наложение ручного сосудистого шва.   Иных интраоперационных осложнений не отмечено.
Течение послеоперационного периода у 24 пациентов характеризовалось незначительным болевым синдромом, не требующим назначения наркотических анальгетиков. Отмечалась ранняя активизация больных, адекватное восстановление тонуса мышечной системы. У 1 пациентки проводилась респираторная поддержка в течение 2 суток после операции, что позволило адекватно скомпенсировать возникшие легкие дыхательные расстройства. Существенных внутриплевральных осложнений в послеоперационном периоде у этих пациентов также не отмечено. Заживление ран прошло первичным натяжением. Контрольное рентгенологическое обследование подтвердило отсутствие патологических изменений в плевральных полостях и средостении. Умер 1 пациент (4%), оперированный по поводу тимомы и генерализованной формы миастении. Стандартизованно выполненная в техническом плане операция расширенная тимомтимэктомия привела к развитию рефрактерного миастенического криза и острой дыхательной недостаточности. Несмотря на проводимую продленную искусственную вентиляцию легких и многокомпонентную интенсивную  терапию на 10 сутки после операции наступил летальный исход.
Гистологический паттерн у оперированных пациентов выглядел следующим образом: гиперплазия вилочковой железы выявлена у 13 пациентов, жировая инволюция тимуса – у 2, тимома – у 7, киста тимуса – у 2, лимфогранулематоз вилочковой железы – у 1 пациента (рис.4). Классифицирование тимом проводили согласно объединенной классификации Masaoka-Koga (2011): I стадия была у 4 пациентов, IIa – у 2, IIb – у 1 пациента. 
При изучении отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний тимуса основными критериями являются наличие или отсутствие рецидивов опухоли, а также динамика течения миастении. Нами были изучены отдаленные результаты в сроки от 1 до 4 лет. Контрольное компьютерное обследование средостения ни в одном случае не выявило рецидивов заболевания. Что же касается влияния операции на течение миастении, то оценка результатов, проведенная по схеме А.Keyneus, выглядела следующим образом: отличный результат (А) – у 8 пациентов, хороший результат (В) – у 8, удовлетворительный результат (С) – у 3, без эффекта (D) – 1, смерть больного (E)– 1.

Заключение

 
Торакоскопическая тимэктомия является эффективным высокотехнологичным способом хирургического лечения при заболеваниях  вилочковой  железы.  Тщательное соблюдение элементов прецизионной хирургии при торакоскопических операциях является залогом полноты удаления тимуса и окружающей клетчатки, а также мерой профилактики осложнений, связанных с повреждением важных анатомических структур.

Для корреспонденции

Бенян Армен Сисакович, заведующий хирургическим торакальным отделением ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», ассистент кафедры хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук. 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159. Раб.тел. 8(846)9562272, Моб.тел. 89276922189. e-mail: armenbenyan@yandex.ru

Пушкин Сергей Юрьевич, заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», доцент кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук.  443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159. Раб.тел.: (846)321153. Дом.тел.: (846)2416512. e-mail: serpuschkin@mail.ru

Корымасов Евгений Анатольевич, заведующий кафедрой хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук.  443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159. Раб.тел.:  (846)9562272. Дом.тел.:  (846)2468014.
e-mail: korymasov@mail.ru

Романова Татьяна Валентиновна, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук. 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159.  Моб.тел.:  89198062424.
e-mail: tvrom63@mail.ru

Решетов Александр Павлович, врач - торакальный хирург хирургического торакального отделения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина». 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159. Раб.тел.: (846)9562272. Моб.тел.: 89272633957.
e-mail: aleksander.reschetow2010@yandex.ru

Медведчиков-Ардия Михаил Александрович, врач - торакальный хирург хирургического торакального отделения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина».  443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159. Раб.тел.:  (846)9562272. Моб.тел.:  89053052766.
e-mail: medvedchikov@list.ru 

Камеев Ильдар Рашидович, врач-торакальный хирург  ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина». 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159. 
Раб.тел.: 8(846)9562272, Моб.тел.: 89270168999.
e-mail: kameev@mail.ru

Штанько Елена Сергеевна, заведующая отделением гипербарической оксигенации ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», 443095, г. Самара, ул. Ташекентская, 159.  Врач – анестезиолог-реаниматолог. Раб.тел.: 8(846)9561226, Моб.тел.: 89372038339. e-mail: lena418446@mail.ru 

Айрапетова Мария Петровна, врач - торакальный хирург хирургического торакального отделения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина».  443095,
г. Самара, ул. Ташкентская, 159. Раб.тел.:  (846)9562272. Моб.тел.:  89093233387.
e-mail: maria-ayrapetova@yandex.ru.

Газизулин Игорь Анатольевич, врач – анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина».
443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159. Моб.тел.: 89276073130.
e-mail: gazizulin@bk.ru