Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№05-06 2015

IT-Technology in the practice of the department
of anesthesiology and intensive care

L.V. Gerasimov


Резюме
Современные информационные системы для анестезиологии-реанимации имеют возможность считывания данных не только с мони.торов, но и других типов прикроватных устройств – аппаратов ИВЛ, наркозно-дыхательных аппаратов, диализных аппаратов, фетальных мониторов и т.п. Все необходимые данные от прикроватного оборудования  заносятся в электронные, а затем и бумажные документы.
В статье описываются возможности современных информационных систем для анестезиологии-реаниматологии на примере решения «IntelliSpace Critical Care and Anesthesia» компании «Филипс». Помимо стандартного функционала, включающего возможность сбора данных с прикроватного оборудования различных производителей и поддержки полного цикла электронного документооборота, специфичного для отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отличительной особенностью системы является мощный модуль поддержки принятия клинических решений - сlinical decision support  system  (CDS). В рамках CDS осуществляется непрерывный мониторинг и анализ всех поступающих в систему данных с формированием уведомлений  о клинически значимых событиях, которые определяются на основании конфигурируемых правил.
Ключевые слова: непрерывный мониторинг, модуль поддержки принятия клинических решений, электронный документооборот


Abstract
Modern information systems for anesthesiology and intensive care have the opportunity to read the data not only monitor, but also other types of bedside devices - ventilators, anesthesia and respiratory devices, dialysis machines, fetal monitors, etc. All necessary data from bedside equipment are electronic and paper documents and then.
The article examines the question of including automatic recording flow anesthesia and intensive care information system developed specifically for the anesthesiologist, it is a system of «IntelliSpace Critical Care and Anesthesia» (ICCA) company “Philips”. In addition to the standard functions, including the possibility of collecting data from bedside equipment from different manufacturers, and support the full cycle of electronic document-specific departments of anesthesiology, intensive care, the distinctive feature of the system is a powerful module of clinical decision support - clinical decision support system (CDS). Within the CDS carried out continuous monitoring and analysis of all data entering the system with the formation of notifications of clinically relevant events that are based on configurable rules.
Keywords: continuous monitoring module clinical decision support, electronic document

Сегодня информационные системы (ИС) в том или ином виде используются практически во всех ЛПУ в России и за рубежом для обработки медицинских, финансовых и административных данных. При этом все ИС можно условно разделить на три типа: административные ИС, медицинские ИС и клинические ИС. Административные ИС – так называемые «бизнес-решения» -  предназначены для обеспечения работы склада, аптеки, бухгалтерии и других административно-хозяйственных подразделений.
 Медицинские  информационные системы (МИС) содержат медицинскую информацию и, в конечном счёте, обеспечивают функционирование электронной медицинской карты (ЭМК). Клинические информационные системы (КИС), в отличие от МИС, предназначены для использования в конкретных отделениях, имеющих специфику рабочих процессов, отличную от большинства клинических подразделений. К категории клинических информационных систем относятся, например, лабораторные информационные системы (ЛИС), радиологические информационные системы (РИС) или системы для хранения, обработки и передачи медицинских изображений (PACS). Общим для данных типов КИС является также их тесная связь с каким-либо медицинским оборудованием.
В ряду клинических подразделений, отличающихся своеобразием рабочих процессов, находятся также и отделения анестезиологии-реанимации. Среди определяющих их специфику особенностей наиболее значимыми являются:

• концентрация высокотехнологичной аппаратуры, генерирующей большое количество данных, требующих обработки и анализа;

• специфичный документооборот с необходимостью почасового внесения множества показателей;

• назначение ряда препаратов, требующих  строгого дозирования с помощью программируемых автоматических устройств;

• необходимость слаженной работы команды, состоящей из множества специалистов и обслуживающего персонала из различных подразделений клиники;

• необходимость принятия клинически обоснованных решений в условиях дефицита времени;

• высокая ресурсозатратность и, как следствие, необходимость учёта и контроля за расходом ресурсов.
  

Поскольку каждая из перечисленных особенностей является очевидной точкой приложения для IT-технологий, задача разработки специализированной клинической информационной системы для отделений анестезиологии-реанимации приобрела актуальность ещё в 80-е годы прошлого столетия, с момента начала активной автоматизации и информатизации здравоохранения.
Получившие старт, как естественное продолжение темы мониторинга и желания документировать витальные показатели, системы такого рода предлагали запись в цифровом формате показателей артериального давления, ЧСС и других мониторных данных с их автоматическим внесением в электронную карту наблюдения или наркозную карту, соответственно. Это позволяло существенно повысить плотность и точность документирования витальных показателей, что, во-первых, крайне важно для безопасности больного, а, во-вторых, давало пользователю возможность ретроспективного анализа этих данных [4]. В работе анестезиолога  автоматическое внесение данных в наркозную карту особенно важно, когда он занят, например, в момент так называемого «критического инцидента» или проведения какой-либо процедуры, например, вводного наркоза и интубации. Одновременно с этим система может предусматривать наличие  стандартных форм для основных манипуляций, например, по установке катетера или регионарной анестезии с напоминанием врачу о необходимости внесения тех или иных деталей [1]. По окончании операции система укажет на пропущенные поля, требующие заполнения, что обеспечит более полный учёт с одновременным сокращением времени, затрачиваемого на документирование [11,12].
Современные информационные системы для анестезиологии-реанимации имеют возможность считывания данных не только с мониторов, но и других типов прикроватных устройств – аппаратов ИВЛ, наркозно-дыхательных аппаратов, диализных аппаратов, фетальных мониторов и т.п. Все необходимые данные от прикроватного оборудования  заносятся в электронные, а затем и бумажные документы. Уже сегодня в развитых странах рассматривается вопрос о включении автоматической записи течения анестезии в стандарт оказания анестезиологического пособия. Так, в руководстве, разработанном совместно Британским Королевским колледжем анестезиологов и Ассоциацией анестезиологов Великобритании, говорится о том, что «каждый наркозный аппарат должен быть оснащён компьютеризированной системой записи течения анестезии, связанной с электронной историей болезни [10].
В отделениях реанимации и интенсивной терапии точность и своевременность внесения данных не менее важна, при том, что объём данных, приходящих из различных источников (прикроватное оборудование, лаборатория, данные сестринского наблюдения и ухода, данные клинических и инструментальных исследований) существенно выше. Одновременно с этим персоналу приходится заполнять большое количество повторяющихся бумажных форм, прибегая к многократному вводу одних и тех же показателей. Как следствие, сегодня от 25 до 50% рабочего времени медсестёр в ОРИТ уходит на внесение данных и оформление документации. При использовании же специализированных информационных систем значительная часть информации вносится в автоматическом режиме, а все данные, однажды внесённые в систему, используются для частичного или полного автоматического заполнения повторяющихся форм [3,4]. Это высвобождает время, которое может быть использовано персоналом для непосредственной работы с больным, что является крайне важным фактором, непосредственно влияющим на результаты лечения [13].
Выгоды, связанные с использованием информационной системы, касаются и врачебной работы, например, в части формирования листов назначений. Доказано, что использование электронных структурированных наборов назначений (сomputerized physician order entry) приводит к снижению количества ошибок в назначениях на 8-45% (в зависимости от типа ошибок) и сокращает время, затрачиваемое на их формирование [2,18]. Кроме того, преимуществами  электронного листа назначений являются возможность одновременной работы с ним в режиме он-лайн врача и медсестры; возможность отследить  историю и установить авторство любых изменений, внесённых в документ; возможность использования его данных для автоматического подсчёта жидкостных балансов и суммарного расхода препаратов на конкретного больного.
Наличие интерфейса для обмена данными с перфузорами и инфузоматами позволяет связать работу данных устройств с картой наблюдения и листом назначений, заполняя их частично в автоматическом режиме. Одновременно, за счёт добавления в модуль работы с назначениями встроенных калькуляторов, существенно облегчается расчёт необходимых дозировок препаратов, что особенно важно в педиатрической и неонатальной практике.
Современные IT-решения для анестезиологии-реанимации в обязательном порядке содержат также интерфейсы для обмена данными с другими информационными системами, в первую очередь, медицинской информационной системой, содержащей основную медицинскую информацию о больном и лабораторной информационной системой, содержащей результаты лабораторных анализов. При этом все данные, приходящие из МИС и ЛИС и необходимые анестезиологу-реаниматологу, приобретают удобную форму с возможностью сопоставления различных показателей в пределах одного окна (экрана). Например, для оценки эффективности антибактериальной терапии пользователь может в несколько кликов вывести на экран динамику температуры пациента, уровня лейкоцитов и С-реактивного белка за произвольный период времени в привязке к листу назначений в части антибактеральной терапии.
Аналогичным образом можно анализировать любые сочетания параметров, будь то показатели газов крови на фоне изменения параметров вентиляции, уровня гликемии при разных режимах дозирования инсулина или динамические данные жидкостного баланса. При использовании технологии «тонкого клиента» доступ к данным больного возможен с любого терминального устройства, будь то ноутбук ответственного администратора или планшет дежурного врача.
Как уже отмечалось, особенностью отделений реанимации и интенсивной терапии является необходимость слаженной работы врачей различных специальностей, медсестёр, технического персонала и других сотрудников. Это же в полной мере касается и работы в операционной, где несогласованность в действиях сотрудников, участвующих в периоперационном процессе, высоко коррелирует с количеством хирургических ошибок и осложнений [19]. Повышение эффективности внутрикомандной и междисциплинарной коммуникации может быть достигнуто формированием единого информационного поля, когда каждый из членов команды имеет возможность мгновенного доступа к актуальной информации по больному со своего рабочего места, что и является одной из главных задач, решаемых информационными системами [20]. Кроме того, предупреждение потери части информации при передаче больного между подразделениями достигается за счёт реализации в системе аналогов бумажных чек-листов, которые доказали свою эффективность и стали неотъемлемой частью системы обеспечения безопасности хирургических больных [15]. Электронные «чек-листы» могут также использоваться для обеспечения выполнения врачами-анестезиологами мероприятий, ставших «best practice», включая, например, интраоперационное применение бета-блокаторов, профилактическое назначение антибиотиков или интраоперационное поддержание нормотермии.
В целом, современные IT-решения предоставляют анестезиологам-реаниматологам следующие возможности:

• автоматизированная запись данных с прикроватного оборудования;

• обмен данными с другими информационными системами;

• поддержка управления назначениями;

• автоматический расчёт дозировок лекарственных препаратов;

• автоматическое кодирование и классифицирование;

• обеспечение доступности информации из любого места;

• автоматическое создание отчётов;

• настраиваемые тревоги и предупреждения;

• статистическая обработка данных для статистики и научных исследований;

• помощь в принятии клинических решений;

• поддержка внедрения стандартов и протоколов лечения;

• предоставление удалённого доступа к клиническим данным.

Ярким примером современной клинической  информационной системы, разработанной специально для анестезиологов-реаниматологов, является  система «IntelliSpace Critical Care and Anesthesia» (ICCA) компании  «Филипс» - решение, используемое в сотнях клиник по всему миру. В 2015 году система была адаптирована для российского рынка и зарегистрирована как медицинское изделие (РУ № РЗН 2015/2629 от 5.05.2015).  Помимо стандартного функционала, включающего возможность сбора данных с прикроватного оборудования различных производителей и поддержки полного цикла электронного документооборота, специфичного для отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отличительной особенностью системы является мощный модуль поддержки принятия клинических решений - сlinical decision support  system  (CDS). В рамках CDS осуществляется непрерывный мониторинг и анализ всех поступающих в систему данных (см. рис. 1) с формированием уведомлений  о клинически значимых событиях, которые определяются на основании конфигурируемых правил.
Сообщения клинического информирования (уведомления) появляются на экранах системы и могут передаваться на беспроводное устройство, например, мобильный телефон врача. Правила информирования могут быть простыми («если x, то y») или включать в себя анализ целого ряда параметров с учетом времени. Например, при попытке назначить или ввести дигоксин больному с брадикардией или уровнем калия по данным последнего анализа менее 3,5 ммоль/л, система выдаст соответствующее тревожное уведомление (рис 1). Помимо сравнительно простых уведомлений, система может предлагать и более сложные подсказки. Например, при одновременном появлении за определённый период времени признаков системного воспалительного ответа (на основе регистрации данных температуры, ЧСС, ЧД и количества лейкоцитов), система предложит включить больного в протокол  диагностики и лечения сепсиса с дальнейшими подробными подсказками по его реализации.
Система также поддерживает создание и разработку новых правил (уведомлений)  любой сложности, исходя из интересов конкретного пользователя, что даёт неограниченные возможности по внедрении в практику рекомендаций, стандартов и best practice-протоколов. Сегодня в системе  ICCA уже реализована поддержка внедрения ряда сложных протоколов на основе международных рекомендаций, таких как протокол ведения больных с сепсисом, протокол профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии, протокол профилактики катетер-ассоциированной инфекции, протокол контроля гликемии. В основе работы модуля поддержки внедрения протоколов лежит использование структурированных наборов назначений с одновременным автоматическим контролем за их выполнением с помощью системы напоминаний и уведомлений для персонала, а также периодическим формированием отчётов о соблюдении протокола.  С 2006 года, когда этот модуль только появился в системе, он на практике доказал свою полезность и эффективность в отношении возможности добиться выполнения соответствующих протоколов [9,16].
В своё время одним из серьёзных стимулов к развитию специализированных IT решений для отделений реанимации и интенсивной терапии стала необходимость строгого учёта и контроля за расходованием ресурсов на фоне растущей стоимости лечения. В связи с этим, начиная с 1999 года в системе «IntelliSpace Critical Care and Anesthesia» появилась отдельная база данных со встроенными инструментами оперативной аналитической обработки и соответствующим пользовательским интефейсом, благодаря чему стало возможным создание разнообразных отчётов по расходу препаратов и других ресурсов. Наличие этого модуля позволило обрабатывать также и чисто медицинскую информацию и формировать любые пользовательские отчёты для административных или научных целей.
К настоящему моменту клиниками из различных стран накоплен значительный опыт использования данной системы, чему посвящен ряд научных публикаций. Так, в 2001 году R. Fretschner с соавторами опубликовали результаты анонимного опроса врачей и медсестёр 24-коечного отделения реанимации, на протяжении 5 лет работавших c системой «Филипс» [8]. Подавляющее большинство опрошенных (от 60 до 88%) подтвердили, что по сравнению с бумажным документированием система позволяет собирать больше информации c меньшими затратами времени, а также облегчает восприятие информации и её анализ. В качестве наиболее существенных преимуществ информационной системы опрошенные отметили экономию времени при сборе информации и документировании (68%) и облегчение внедрения стандартов и лечебных протоколов (66%). 96% заявили, что они не хотели бы вернуться к работе без системы.
В исследовании, опубликованном в 2003 году в журнале Critical Care Medicine,  была предпринята попытка количественной оценки влияния системы ICCA на качество медицинской помощи [7]. Оценка проводилась на основании отслеживания клинически значимых нежелательных явлений, под которыми понимали ятрогенные потенциально предотвратимые события, которые могли причинить клинически значимый вред. В рамках исследования учитывались данные аудита нежелательных явлений по 14 категориям в течение двух лет до внедрения системы и двух лет после внедрения. Авторы обнаружили существенное снижение общего количества нежелательных явлений сразу после внедрения, особенно заметное в категориях, связанных с назначением медикаментов (с 85 до 55 случаев; p <0,05) и внутривенными вливаниями (со 140 до 46 случаев; p<0,001). Также существенно снизилось число нежелательных явлений, связанных с ИВЛ и вызванных расхождением реальных и назначенных настроек вентиляции (с 51 до 10; p < 0,001). Были изменения и по другим категориям, например, уменьшилось число пролежней (с 71 в 1995—1996 гг. до 51 в 1997—1998 гг.). Вторая часть исследования была посвящена восприятию системы персоналом. Опрос, проведенный перед внедрением системы, показал, что только 45% респондентов верили, что её использование позволит уделять больше времени непосредственной работе с больным. После внедрения это подтвердили 80 % респондентов (p < 0,001). Также 82 % медсестер отметили, что они тратят на заполнение документации меньше 10 минут (до внедрения системы - 22%). Интересно, что при анализе данных по управлению занятостью среднего медперсонала было обнаружено снижение текучки кадров после внедрения системы в два раза при отсутствии каких-то иных факторов, которые могли этому способствовать.
В целом, если обобщать опыт использования систем подобного класса во всём мире, стоит обратиться к мета-анализу 2013 года, в котором было проанализировано более 600 публикаций по теме влияния специализированных информационных систем на  различные аспекты работы ОРИТ, от чисто клинических, до организационных и финансовых [6]. Авторами оценивалось более 40 показателей, характеризующих работу отделения реанимации и роль КИС, среди которых: полнота и точность документирования,  преемственность в лечении, стандартизация лечения, соблюдение рекомендаций на основе доказательной медицины, междисциплинарная коммуникация,  количество ошибок в назначениях, качество лечения, клинические исходы и их прогнозирование, польза для проведения научных исследований, удовлетворённость персонала работой с системой и другие.
Для удобства все показатели были распределены по 6 категориям, которые расположились в следующем порядке в отношении степени позитивного влияния на них КИС (по возрастанию):

• поддержка научных исследований;

• поддержка принятия клинических решений;

• клинические исходы;

• экономические выгоды;

• облегчение работы персонала;

• управление информацией.

Так, в отношении управления информацией в 82% исследований отмечалось повышение доступности информации с одновременным облегчением создания отчётов, более чем в половине исследований было установлено повышение качества (полноты и точности) собираемой информации. В категории влияния на клинические исходы, в 64% исследований авторами был сделан вывод о повышении качества медицинской помощи благодаря внедрению КИС, а в 36% исследований сообщалось о снижении количества медицинских ошибок. В половине работ авторами были получены данные, свидетельствующие о повышении в результате внедрения информационной системы экономической эффективности работы отделения за счёт экономии ресурсов или повышения производительности. В 59% работ сообщалось о повышении удовлетворённости персонала, как врачей, так и медсестёр, своей работой.
На страницах научных изданий предметом обсуждения является также и тема  препятствий для широкого внедрения данного типа информационных систем, среди которых фигурирует их высокая стоимость, необходимость нести затраты по обслуживанию, сложность и длительность внедрения, а также зачастую скептическое отношение части персонала, включая врачей, не  готовых к изменению привычного стиля работы  [14].
Несмотря на это, уже сегодня в развитых странах Европы специализированными системами для анестезиологии и интенсивной терапии оснащены все без исключения университетские клиники и более 60% крупных многопрофильных больниц [5]. Как было отмечено в программной статье «Медицина критических состояний – откуда и куда мы идём», опубликованной в журнале «Сritical Care» в 2013 году, с увеличением доли реанимационных коек, которое будет продолжаться в ближайшие десятилетия во всех развитых странах, роль и значимость IT-технологий в работе врача-интенсивиста будет также возрастать [17].

Для корреспонденции

Герасимов Лев Владимирович, к.м.н., специалист по клиническому применению IT-систем, ФИЛИПС. Рабочий адрес: 123022, Россия, г. Москва, ул. Сергея Макеева, д. 13.
e-mail: lev.gerasimov@philips.com