Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№05-06 2015

Clinical observation of combination of outcome
of pregnancy and monoamniotic twins

N.N. Khutorskaya, E.V. Glukhova, I.V. Lapteva, N.V. Karpenko, A.A. Kucherova, M.E. Chizhova


Резюме
Монохориальный тип плацентации при многоплодии является наиболее неблагоприятным в отношении перинатальных исходов, поскольку перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной  двойне. Приведенное авторами клиническое наблюдение еще раз свидетельствует, что беременные с монохориальной двойней, даже при отсутствии специфических осложнений монохориального типа плацентации, требуют тщательного наблюдения с ранних сроков гестации в связи с высокой частотой задержки роста плода/плодов, преэклампсии, преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.
Ключевые слова: монохориальная, моноамниотическая двойня, истинный узел пуповины,
преэклампсия

Abstract
Monochorionic type of placentation in multiple pregnancy is the most disadvantaged in relation to perinatal outcomes, as the perinatal mortality rate in monozygotic twins is 3-4 times higher than that for bihorial twins. The authors clinical observation proves once again that the pregnant with monochorionic twins, even in the absence of specific complications of monochorionic type of placentation, require careful monitoring since early gestational ages due to the high frequency of growth retardation of the fetus/fetuses, preeclampsia, preterm birth and adverse perinatal outcomes.
Keywords: monochorionic, monoamniotic twins, true knot of the umbilical cord, preeclampsia


В последние годы проблема многоплодной беременности приобрела особую значимость, что связано с неуклонным ростом ее частоты во всем мире. Это, прежде всего,  обусловлено широким внедрением в практику вспомогательных репродуктивных технологий. Еще одной причиной, привлекающей повышенное внимание акушеров-гинекологов и неонатологов к этой категории пациенток, является высокий риск осложнений беременности, родов и перинатальных исходов при многоплодии по сравнению с одноплодной беременностью [1, 2].
Чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. Так, риск развития преэклампсии у женщин при многоплодной беременности достигает 45%, анемия у беременных женщин наблюдается в 50-100% случаев, развитие выраженного многоводия сопровождает течение до 60% многоплодных беременностей [3].
При многоплодной беременности у женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечается их обострение практически в 100% случаев [4, 5]. В настоящее время доказано, что одним из важнейших факторов, определяющих перинатальные исходы при многоплодии, является не зиготность, а хориальность [6, 7].
Монохориальный тип плацентации при многоплодии является наиболее неблагоприятным в отношении перинатальных исходов, поскольку перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной  двойне [8, 9].
Высокая заболеваемость и смертность при монохориальной двойне по сравнению с бихориальной, в основном, связаны с особенностями ангиоархитектуры монохориальной плаценты. Плацентарные анастомозы, объединяющие системы кровообращения двух плодов, являются патогенетической основой развития специфических осложнений, характерных только для монохориального типа плацентации, а именно: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии и синдрома обратной артериальной перфузии. Синдром фето-фетальной гемотрансфузии, перинатальная смертность при котором достигает 100% при отсутствии лечения, осложняет течение беременности при монохориальной двойне в 15-20% случаев [10].
Если проблемы диагностики, лечения и тактики ведения беременности у пациенток со специфическими осложнениями при монохориальной двойне хорошо освещены в современной литературе, то беременным с монохориальной двойней, неосложненной синдромом фето-фетальной гемотрансфузии, которые чаще встречаются в клинической практике (80-85%), посвящено значительно меньше работ. В этой связи особое значение приобретают течении беременности, родов, а также исходы для детей у данной категории пациенток высокого риска [11].
На сегодняшний день неоспоримым является тот факт, что наибольшее значение в оптимизации исходов многоплодной беременности принадлежит антенатальному ультразвуковому мониторингу [12]. Однако, у пациенток с многоплодием при оценке роста плодов, соответствия их гестационному сроку возникают определенные трудности, так как среди исследователей по данному вопросу не существует единого мнения. В первую очередь это связано с отсутствием как четких гестационных нормативных показателей фетометрии плодов при многоплодии, так и данных о физиологическом росте плодов в зависимости от типа плацентации. В то же время. у пациенток с монохориальным типом плацентации, которые представляют группу наиболее высокого риска осложнений беременности, своевременная диагностика задержки роста плода/плодов и лечение плацентарной недостаточности, несомненно, позволит оптимизировать тактику ведения беременности и снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов.
В качестве клинического примера, демонстрирующего  наличие монохориальной моноамниотической  двойни и исход беременности, хотелось бы привести следующее наблюдение.
Беременная Ф., 30 лет поступила в отделение патологии беременности ГБУЗ СО  ТГКБ № 5 17 декабря 2014 года по экстренным показаниям по направлению врача женской консультации.
Из анамнеза:
При поступлении отмечается неравномерная прибавка в весе (за последнюю неделю 1,2 кг.), появление отёков на нижних конечностях, с 11.12.14 г. подъем артериального давления до 140/ 100 мм рт. ст., наличие протеинурии до 0,4 г/л.
Акушерский анамнез: I беременность в 2003 году завершилась медицинским абортом в сроке 5-6 недель, с abrasio cavi uteri, без осложнений.
II беременность в 2008 году завершилась преждевременными  родами на 35 неделе беременности, вследствие преждевременного излития околоплодных вод, родилась девочка 2500 г. Роды протекали без осложнений.
III, IV беременности  от 2009, 2011 гг. закончились медицинскими абортами на малом сроке, осложнений не было
V беременность -  настоящая, наступила спонтанно.
Течение беременности: в I половине беременная перенесла острый гайморит, по поводу чего получала антибактериальную терапию вильпрафеном.
II половина беременности протекала на фоне анемии легкой степени.
 Обследована:
Лабораторные показатели
Общий анализ крови: эритроциты - 3,22*1012/л; гемоглобин-101 г/л; гематокрит-27,9%; тромбоциты-283000; ВСК - 3 мин. 30 с - 4 мин. 00 с; лейкоциты - 8,2*109/л; СОЭ - 45 мм/час.
Биохимические показатели крови: общий белок-56,8 г/л; общий билирубин -6,9 ммоль/л; прямой билирубин - 2,21 ммоль/л; мочевина-3,03; креатинин - 44,0 мкмоль/л.; глюкоза - 3,89 ммоль/л.; АЛАТ-9,0 ЕД; АСАТ-18,0 ЕД; холестерин - 4,32 ммоль/л.; ПО - 0,933; фибриноген - 4,29 г/л.
Общий анализ мочи: удельный вес-1001; белок - 0,5 г/л; лейкоциты - 3-5 в поле зрения; эпителий плоский -
5-7 в поле зрения.
Ультразвуковое исследование в 12 недель (31.08.2014): диагностирована монохориальная моноамниотическая двойня.
На ультразвуковой доплерографии (17.12 и 18.12) нарушения маточно-плацентарного кровотока у обоих плодов не выявлено.
Ультразвуковое исследование (16.12) В полости матки определяются два плода, в чисто ягодичном предлежании,  вес плодов 1089 и 1105 г, соответствует 27,3 неделям гестации. Плацента одна расположена по передней стенке и в дне матки, 2 степени зрелости, толщиной 31,5 мм, визуализируется амниотический тяж. Нижний край плаценты расположен высоко от внутреннего зева. Количество околоплодных вод в пределах нормы. Заключение: Беременность 27,3 недели. Ягодичное предлежание плодов. Монохориальная моноамниотическая двойня. СЗРП I степени.
Осмотрена терапевтом   Выставлен диагноз: Преэклампсия средней степени тяжести.
На глазном дне: Ангиопатия сетчатки.
С целью оценки акушерской ситуации произведено влагалищное исследование: родовые пути «незрелые».
Выставлен клинический диагноз: V беременность, 30 - 31 неделя. Монохориальная моноамниотическая двойня. Преэклампсия средней степени тяжести. Анемия беременной легкой степени. Миопия слабой степени. ОАГА. Хроническая плацентарная недостаточность, в стадии декомпенсации. СЗРП I-II степени обоих плодов.
В литературе имеются указания на то, что риск развития преэклампсии у женщин при многоплодной беременности достигает 45% [6].
В рассматриваемом нами клиническом случае имело место сочетание ряда факторов: наличие преэклампсии средней степени тяжести у беременной с монохориальной моноамниотической двойней, декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности-синдром задержки развития плодов I степени. В этой связи, после проведения курса  профилактики синдрома дыхательных расстройств плодов, нами принято  решение родоразрешить беременную путём операции кесарево сечение в экстренном порядке.
 С пациенткой проведена беседа о необходимости досрочного родоразрешения. Получено письменное добровольное информированное согласие.
18.12.2014 года проведена экстренная лапаротомия по Пфаненштилю. Ретровезикальное кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.
В 14 час.17 мин. извлечена  живая недоношенная девочка, весом 1100 г, с оценкой по шкале Апгар 4/6 баллов.
В 14 час.18 мин. извлечена  живая недоношенная девочка, весом 1150 г, с оценкой по шкале Апгар 5/6 баллов.
Дети переданы в отделение реанимации новорожденных.
Послед отделился самостоятельно, выявлен трёхкратный истинный узел на пуповине второго плода (см. рис.  2).
Операция прошла типично, в конце первых суток родильница переведена из  отделения интенсивной терапии анестезиологии и реанимации в послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проведен курс антибактериальной терапии, заживление раны первичным натяжением.
Родильница выписана на 11-е сутки под наблюдение врача акушер - гинеколога женской консультации. Дети переведены на второй этап выхаживания отделения реанимации новорожденных.
Приведенное наблюдение демонстрирует, что беременные с монохориальной двойней, даже при отсутствии специфических осложнений монохориального типа плацентации, требуют тщательного наблюдения с ранних сроков гестации [10] в связи с высокой частотой задержки роста плода/плодов, преэклампсии, преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.

Для корреспонденции

Хуторская Наталья Николаевна, заместитель главного врача ГБУЗ СО «Тольяттинская клиническая больница № 5» по акушерству, кандидат медицинских наук.
Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25.
Раб. тел.: 8(8482) 79-00-20.
e-mail: mpctlt1@mail.ru

Глухова Елена Владимировна, врач акушер-гинеколог высшей категории, кандидат медицинских наук ГБУЗ СО «Тольяттинская клиническая больница № 5», Межрайонный перинатальный центр. Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25. Раб. тел.: 8(8482) 79-63-89.
e-mail: lenalesh@list.ru

Лаптева Ирина Всеволодовна, заведующая отделением, врач акушер-гинеколог высшей категории, ГБУЗ СО «Тольяттинская клиническая больница № 5», Межрайонный перинатальный центр. Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25. Раб. тел.: 8(8482) 79-00-74.
e-mail: mpctlt1@mail.ru

Карпенко Наталья Владимировна, заведующая отделением, врач акушер-гинеколог высшей категории, ГБУЗ СО «Тольяттинская клиническая больница № 5», Межрайонный перинатальный центр. Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25. Раб. тел.: 8(8482) 79-93-89.
e-mail: isatlt@mail.ru

Кучерова Анна Анатольевна, врач акушер-гинеколог, ГБУЗ СО «Тольяттинская клиническая больница № 5», Межрайонный перинатальный центр. Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25. e-mail: mpctlt1@mail.ru

Чижова Мария Евгеньевна, врач акушер-гинеколог, ГБУЗ СО «Тольяттинская клиническая больница № 5», Межрайонный перинатальный центр. Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25. e-mail: mpctlt1@mail.ru