Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№03-04 2015

Интегральные шкалы тяжести при сепсисе. практическая ценность №03-04 2015

Номера страниц в выпуске:30-33
В данной статье представлена статистическая информация по факторной значимости клинико-лабораторных данных, входящих в интегральные шкалы тяжести больных с сепсисом (Glasgow, SOFA, SAPS II). Показано, что уровень бальной оценки по шкалам не определяют исход сепсиса в ОРИТ. Подтверждены наиболее значимые направления в лечении: обеспечение адекватной перфузии, оксигенации, коррекция гемостаза, своевременное использование заместительной почечной терапии. Все направления имеют смысл при своевременном устранении очага инфекции и адекватной антибактериальной терапии
Ключевые слова: сепсис, интегральные шкалы тяжести, сепсис,факторы исхода сепсиса

Integrated severity scales in sepsis. practical value


Iu.L. Ketsko, I.G. Trukhanova


Резюме
В данной статье представлена статистическая информация по факторной значимости клинико-лабораторных данных, входящих в интегральные шкалы тяжести больных с сепсисом (Glasgow, SOFA, SAPS II). Показано, что уровень бальной оценки по шкалам не определяют исход сепсиса в ОРИТ. Подтверждены наиболее значимые направления в лечении: обеспечение адекватной перфузии, оксигенации, коррекция гемостаза, своевременное использование заместительной почечной терапии. Все направления имеют смысл при своевременном устранении очага инфекции и адекватной антибактериальной терапии
Ключевые слова: сепсис, интегральные шкалы тяжести, сепсис,факторы исхода сепсиса

Abstract
This paper presents statistical information on the significance of the factor of clinical and laboratory data included in the integrated scale gravity septic patients (Glasgow, SOFA, SAPS II). It is shown that the level of point scoring on the scales do not determine the outcome of sepsis in the ICU. Confirmed the most significant trends in the treatment of: providing adequate perfusion, oxygenation, correction of hemostasis, timely use of renal replacement therapy. All areas have meaning for timely elimination of the source of infection and adequate antibiotic terapii.
Keywords: sepsis, integral scale of severity, sepsis, sepsis outcome factors


Введение


Интегральные системы оценки тяжести состояния пациента существуют уже около 30 лет (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS и ряд других) [1-6]. Появление новых универсальных или привязанных к конкретной нозологии шкал (Мангеймский индекс перитонита - MPI, прогностический индекс релапаротомий – ПИР и т.д.) подтверждает их несовершенство [7-13]. Интенсивная терапия находится в постоянном поиске новых, более значимых критериев оценки тяжести пациента.
Однако все используемые шкалы тяжести имеют общие недостатки: при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов невозможно достоверно выявить конкретно выживших пациентов (низкая дискриминационная способность) [14-15]. Это связано с «разным вкладом» каждого составляющего оценочных шкал в динамику тяжести пациента. Таким образом, возможность проведения научных изысканий, написания отчётов с использованием интегральных шкал тяжести идёт параллельно с невозможностью принятия решения по тактике лечения конкретного больного при изменении какого-либо её составляющего [16].
Цель работы определить значимость клинико-лабораторно-инструментальных показателей, входящих в состав интегральных шкал тяжести Glasgow (The Glasgow Coma Scale, GCS), SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score), SAPS II (Simplfied Acute Physiological Score) в исходе заболевания у пациентов с установленным диагнозом - сепсис. В качестве дополнительных исследуемых данных, определяющих состояние гемостаза, взяты показатели тромбоэластографии (ТЭГ) и уровня прокальцитонина.
Материалы и методы Ретроспективно были исследованы общеклинические данные и показатели гомеостаза входящих в интегральные схемы тяжести Glasgow, SOFA, SAPS II у 36 пациентов с установленным диагнозом сепсис (Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012) за период  ноябрь 2013- май 2014 год (см. таблица 1)
таб 5-1.jpg
Средние данные (медиана±средняя шибка) неинвазивного мониторинга (Philips МР 30, IntelliVue), инструментальных (КЩС: Cobas B221, Roche Diagnostics) и лабораторных методов исследований (общеклинические данные: Sysmex KX-21N Roche Diagnostics; биохимические данные: Совas Integra 400, Roche Diagnostics; тромбоэластограмма: TEG 5000, Haemoscope; (прокальцитонин: Elecsys PCT BRAHMS) представлены в таблице 2.
таб 5-2.jpg

Методы статистического анализа:

Рандомизация проведена по факту поступления в ОРИТ и установления диагноза сепсис в рассматриваемый временной интервал. Исходя из небольшой выборки, использовался непараметрический статистический анализ в программе SPSS12 (Stat Soft).
Результаты. Проведён множественный регрессионный анализ, где независимыми переменными были оценка пациента по шкалам тяжести (Glasgow, SOFA, SAPS II), зависимой переменной – исход сепсиса в ОРИТ (Таблица 3).
таб 5-3.jpg
Расчёты показали отсутствие тесной взаимосвязи между интегральной оценкой пациента по шкалам тяжести c исходом сепсиса в ОРИТ. Определена лишь заметная связь исхода с оценкой пациента по шкале Glasgow.
Непараметический корреляционный анализ (показатель - оценка в интегральной шкале) позволил выделить определяющие клинико-лабораторные показатели для каждой интегральной шкалы (Таблица 4).
таб 5-4.jpg
Последовательно проведенный факторный анализ для каждой интегральной шкалы тяжести на основании выявленных определяющих клинико-лабораторных показателей выглядит следующим образом  (таблица 5):
таб 5-5.jpg
Обсуждение. Использование интегральных оценочных шкал тяжести пациентов позволяет оценить тяжесть поступающего пациента по совокупности разных по значимости признаков. Исследуемые признаки тесно взаимосвязаны [17-19]. Исходя из полученных данных, для исследуемых интегральных шкал оценки тяжести больных (Glasgow, SOFA, SAPS II) важнейшими показателями, требующими первоочередной коррекции являются: доставка кислорода, обеспечение перфузионного давления [20-21].
Следует обратить внимание, что не уровень SpO2, а именно ИО является важнейшим фактором, влияющим на исход сепсиса в ОРИТ. Своевременное выявление и лечение ОРДС в условиях ОРИТ имеет важное значение. Без сомненья, церебральная недостаточность требует адекватной коррекции гипонатриемии.
Факторный анализ для шкалы SOFA показывает приоритет коррекции расстройств системы гемостаза перед заместительной почечной терапией. Уровень креатинина показал большую достоверность неблагоприятного исхода в сравнении с оценкой уровня диуреза. Выявление активации фибринолитической активности (по данным ТЭГ) является более - значимым прогностическим тестом, чем тромбоцитопения.
Достоверность влияния лейкоформулы в шкале SAPS II на исход заболевания интерпретируем следующим образом: своевременный поиск источника инфекции (реинфекции) с определением характера возбудителя и выбором адекватной индивидуальной антибактериальной терапии.

Выводы


1. Использование интегральных шкал позволяет охарактеризовать тяжесть когорты пациентов, получающих лечение в ОРИТ, но не позволяет прогнозировать исход заболевания у конкретного пациента.
2. Выявлены факторы, влияющие на исход сепсиса в ОРИТ. Исходя из них, основными направлениями лечения септических больных являются:
-поддержание адекватного перфузионного давления, индекса оксигенации;
-коррекция гемостаза;
-ранняя санация очага инфекции и проведение индивидуальной антибактериальной терапии;
-своевременное использование заместительной почечной терапии.
3. Факторы, влияющие на исход сепсиса, для пациентов ОРИТ различных ЛПУ должны различаться в связи с разницей в организации медицинской помощи.

Для корреспонденции


Кецко Юрий Леонидович - к.м.н., заведующий ОРИТ Клиник СамГМУ, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и СМП ИПО СамГМУ, Kezko-motor@mail.ru, +79279024930

Труханова Инна Георгиевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и СМП ИПО СамГМУ, innasmp@yandex.ru, +79276512365

Список исп. литературыСкрыть список
Е.Б.Гельфанд, В.А.Гологорский, Б.Р.Гельфанд; Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных Антибактериальная терапия; №1 2000г., С42-49;
D.T.Noritomi, O.T. Ranzani, M.B. Monteiro, E.M. Ferreira, S.R.Santos // Implementation of a multifaceted sepsis education program in an emerging country setting: clinical outcomes and cost-effectiveness in a long-term follow-up study// Crit. Care Volume 40, Issue 2 / February , 2014, Pages 182 – 191;
Mary-Anne W. Aarts, C. Brun-Buisson, D.J. Cook, A.Kumar et al//Antibiotic management of suspected nosocomial ICU-acquired infection: Does prolonged empiric therapy improve outcome? //Intensive Care Med (2007) 33:1369–1378;
Esen S, Leblebicioglu H (2004) Prevalence of nosocomial infections at intensive care units in Turkey: a multicenter 1-day point prevalence study. Scand J Infect Dis 36:144–148;
Rosenthal VD, Guzman S, Orellano PW (2003) Nosocomial infections in medical-surgical intensive care units in Argentina: attributable mortality and length of stay. Am J Infect Control 31:291–295;
Vincent J-L. (2003) Nosocomial infections in adult intensive-care units.Lancet 361:2068–2077;
Livianu J., Orlando J.M.C., Maciel F.M.B., Proenca J.O. Comparison of three severity illness systems for intensive care unit patients // Crit. Care 1998; 2(S.1): 160;
Haraldsen P., Isaksson K., Zdanowski Z., Andersson R. Abdominal sepsis in the surgical intensive care unit // Crit. Care 1998; 2(S. 1): 144;
De la Torre M. V., Garcia-Alcantara A., Poullet A. et al. Score systems and cardiovascular function in a serics of consecutive patients with acute severe pancreatitis // Crit. Care 1998; 2(S.1): 152;
Vincent J.-L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score // Sepsis. - 1997; 1(1): 53-4;
Barie P.S., Vogel S.B., Dellinger E.P. et al. A randomized double-blind clinical trial comparing cefepime plus metronidazole with imipenem/cilastatin in the treatment of complicated intraabdominal Infections // Arch.Surg. 1997; 132: 1294-352;
Marshall J.C. Outcome measures for clinical trials in sepsis // Sepsis. 1997; 1: 11-2;
Schwieterman W., Roberts R. FDA Perspective on study Design for Therapy for Severe Sepsis // Sepsis.-1997; 1: 69-70;
Rangel-Frausto M.S., R.P. Wenzel. The epidemiology and natural history of bacterial Sepsis // В книге: Sepsis and multiorgan failure. Ed 1997; 27-34;
Beam T.R., Gilbert D.N., Kunin C.M. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных средств // Пер. с англ. “Амипресс”, Смоленск, 1996; 319;
Palazzo M. Severity of illness Scoring // A ei. Ed. J.R.Johnston. International hand book of intensive care. Euromed. Communication ltd., 1996; 13-26;
Schuster H.-P. Intensiv therapie bei sepsis mid multiorganversagen. Springer, 1996; 334;
Marshall J.C. et al. Multiple organ dysfunction score // Crit. Care 1995; 23: 1638-52;
Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier F. A new simplified acute Physiology Score (SAPS II) based on a European // N. American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-63;
Coppa G.F., Halff G.A. Prediction of outcome in critically ill patients // Yearbook of intensive Care and emergenc Medicine. Ed J.L.Vincent, 1992; 673-81;
Solomkin J.S., Delinger E.P., Christou N.V. et al. Results of multicenter trial comparing imipenem/cilastatin to tobramicin/clindamycin for intraabdominal infections // Ann.Surg.,1990; 212: 581-91.
Количество просмотров: 896
Предыдущая статьяЭффективность использования антибактериальной терапии разных групп тяжести пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией в пандемическом и постпандемическом периоде 2009/2011 года
Следующая статьяХирургическое лечение повреждений диафрагмы с тяжелой механической травмой

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир