Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№03-04 2015

Современный взгляд на фебрильные судороги (клиническая лекция) №03-04 2015

Номера страниц в выпуске:63-66
Фебрильные судороги наиболее распространенный тип припадков, наблюдаемых в детской возрастной группе. Опыт показывает, однако, что они  не оказывают прямого влияния  на когнитивные функции, таким образом, прогноз для нормальной неврологической функции у детей с фебрильными судорогами благоприятный. Дети с фебрильными судорогами имеют немного более высокий уровень риска развития в дальнейшем эпилепсии по сравнению с общепопуляционным риском (2% против 1%). Факторы риска по дальнейшему развитию эпилепсии включают в себя сложные фебрильные судороги, семейный анамнез эпилепсии или неврологические нарушения, наличие задержки в развитии.
Фебрильные приступы делятся на 2 типа: простые фебрильные судороги (которые являются генерализованными, длительностью  <15 мин и не повторяющиеся в течение 24 ч) и сложные фебрильные судороги (которые бывают длительные, повторяются несколько раз за 24 ч, или носят фокальный характер).
Клиницисты при оценке младенцев или маленьких детей после простых фебрильных судорог должны направить свое внимание на выявление причины лихорадки у ребенка. Менингит следует рассматривать в дифференциальной диагностике для любого лихорадочного ребенка, и поэтому диагностическая люмбальная пункция должны быть выполнена, если есть клинические признаки или симптомы, подозрительные в плане наличия у ребенка менингита. Любому ребенку в возрасте от 6 до 12 месяцев, который поступает в стационар с судорогами и лихорадкой, следует провести люмбальную пункцию, особенно, когда ребенок не получил вакцинацию  гемофильной (Hib), или пневмококкоковой вакциной (т.е., не получил запланированные прививки как рекомендовано), или когда статус иммунизации не известен, из-за повышенного риска бактериального менингита. Спинномозговая пункция является вариантом для детей, которые получали лечение антибиотиками.
В целом, простые фебрильные судороги обычно не требуют многочисленного обследования, в частности, электроэнцефалографии, исследования крови, или нейровизуализации.
Профилактическое лечение простых фебрильных судорог не нужно.
Ключевые слова: фебрильные судороги, нейровизуализация, электроэнцефалография

Modern look at febrile seizures


N.G. Lukshina

Резюме
Фебрильные судороги наиболее распространенный тип припадков, наблюдаемых в детской возрастной группе. Опыт показывает, однако, что они  не оказывают прямого влияния  на когнитивные функции, таким образом, прогноз для нормальной неврологической функции у детей с фебрильными судорогами благоприятный. Дети с фебрильными судорогами имеют немного более высокий уровень риска развития в дальнейшем эпилепсии по сравнению с общепопуляционным риском (2% против 1%). Факторы риска по дальнейшему развитию эпилепсии включают в себя сложные фебрильные судороги, семейный анамнез эпилепсии или неврологические нарушения, наличие задержки в развитии.
Фебрильные приступы делятся на 2 типа: простые фебрильные судороги (которые являются генерализованными, длительностью  <15 мин и не повторяющиеся в течение 24 ч) и сложные фебрильные судороги (которые бывают длительные, повторяются несколько раз за 24 ч, или носят фокальный характер).
Клиницисты при оценке младенцев или маленьких детей после простых фебрильных судорог должны направить свое внимание на выявление причины лихорадки у ребенка. Менингит следует рассматривать в дифференциальной диагностике для любого лихорадочного ребенка, и поэтому диагностическая люмбальная пункция должны быть выполнена, если есть клинические признаки или симптомы, подозрительные в плане наличия у ребенка менингита. Любому ребенку в возрасте от 6 до 12 месяцев, который поступает в стационар с судорогами и лихорадкой, следует провести люмбальную пункцию, особенно, когда ребенок не получил вакцинацию  гемофильной (Hib), или пневмококкоковой вакциной (т.е., не получил запланированные прививки как рекомендовано), или когда статус иммунизации не известен, из-за повышенного риска бактериального менингита. Спинномозговая пункция является вариантом для детей, которые получали лечение антибиотиками.
В целом, простые фебрильные судороги обычно не требуют многочисленного обследования, в частности, электроэнцефалографии, исследования крови, или нейровизуализации.
Профилактическое лечение простых фебрильных судорог не нужно.
Ключевые слова: фебрильные судороги, нейровизуализация, электроэнцефалография

Summary
Febrile seizures are the most common type of seizures observed in the pediatric age group. Evidence suggests, however, that they have little connection with cognitive function, so the prognosis for normal neurologic function is excellent in children with febrile seizures.  In 1980, a consensus conference held by the National Institutes of Health described a febrile seizure as, “An event in infancy or childhood usually occurring between six months and five years of age, associated with fever, but without evidence of intracranial infection or defined cause.”
Children with febrile seizures have a slightly higher incidence of epilepsy compared with the general population (2% vs 1%). Risk factors for epilepsy later in life include complex febrile seizure, family history of epilepsy or neurologic abnormality, and developmental delay.
Febrile seizures are divided into 2 types: simple febrile seizures (which are generalized, last < 15 min and do not recur within 24 h) and complex febrile seizures (which are prolonged, recur more than once in 24 h, or are focal).
Clinicians evaluating infants or young children after a simple febrile seizure should direct their attention toward identifying the cause of the child’s fever. Meningitis should be considered in the differential diagnosis for any febrile child, and lumbar puncture should be performed if there are clinical signs or symptoms of concern. For any infant between 6 and 12 months of age who presents with a seizure and fever, a lumbar puncture is an option when the child is considered deficient in Haemophilus influenzae type b (Hib) or Streptococcus pneumoniae immunizations (ie, has not received scheduled immunizations as recommended), or when immunization status cannot be determined, because of an increased risk of bacterial meningitis. A lumbar puncture is an option for children who are pretreated with antibiotics. In general, a simple febrile seizure does not usually require further evaluation, specifically electroencephalography, blood studies, or neuroimaging.
The prophylactic treatment of simple febrile seizures does not need.
Keywords: febrile seizures, neuroimaging, electroencephalography

Фебрильные судороги у детей являются наиболее частым судорожным синдромом детского возраста и возникают только в связи с фебрильной температурой у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет (примерно 2-5% европейской и американской детской популяции и до 8% -в японской)
Проведенные исследования доказывают, что они не оказывают влияния на когнитивные функции и имеют, в целом, хороший прогноз [1].
Фебрильные судороги (ФС) делятся на три группы:
- простые ФС
- сложные ФС
- симптоматические ФС

Эпидемиология.

Примерно 70-75% детей с ФС имеют только простые ФС, другие 20-25% -сложные ФС и 5% - симптоматические ФС.
Дети с простыми ФС находятся в группе повышенного риска повторных фебрильных судорог; это происходит примерно в одной трети случаев.
Дети младше 12 месяцев на момент их первого эпизода простых ФС имеют 50% вероятность их повторения, а  через 12 месяцев такая вероятность уменьшается до 30%.
Дети, которые имеют простые ФС, находятся в группе повышенного риска развития в последующем эпилепсии. Частота эпилепсии у данных детей к возрасту 25 лет, составляет примерно 2,4%, что примерно в два раза выше риска в общей популяции.
Литература не поддерживает гипотезу, что простые ФС снижают интеллект (т.е., вызывают нарушение обучения) или связаны с повышенной смертностью [1]
У мальчиков достоверно чаще бывают ФС (точно частота не определена).

Этиология простых ФС:

В основе лежит наследственный фактор-ген ФС на хромосомах 19р и 8q13-21 [2].
В разных семьях варианты наследования варьируют, в некоторых семьях – это АД тип наследования, в том числе может быть и  многофакториальный вариант.

Патофизиология фебрильных судорог.

ФС чаще возникают именно у детей раннего возраста, т.к. их мозг имеет в этом возрасте низкий порог судорожной готовности. Кроме того, в этом возрасте дети чаще подвержены таким инфекциям, как средний отит, инфекциям верхних дыхательных путей и др., на которые они отвечают фебрильной температурой. Исследования на животных показали связь между эндогенными пирогенами, таким как интерлейкин 1 бета, с повышенной возбудимостью нейронов [5]. Также проводимые исследования показывают, что у детей цитокиновая сеть активизируется и играет роль в патогенезе ФС, но точная клиническая патофизиологическая ее роль пока еще не ясна [6, 7].
Риск повторения ФС выше у детей, которые:
- моложе 15 месяцев
- имеют частые лихорадки
- у родителей и сибсов которых имелись ФС или эпилепсия
- имели короткий интервал между началом лихорадки и возникновением ФС
- имели субфебрильную температуру до начала судорог
- риск ФС у сибсов ребенка с ФС около 10-20 % и выше, если ФС имели и родители [10, 18].

Клиническая картина фебрильных судорог.

Фебрильные судороги провоцируются ростом температуры более, чем 38оС.
При этом температурный порог, который может спровоцировать ФС является уникальным для каждого ребенка. Судороги могут произойти в течение первых 24 часов после начала болезни (у 25-50% детей ФС м.б. первым ее симптомом) [3].
Судороги сопровождаются лихорадкой (до, во время или после) без каких-либо:
признаков инфекции НС
расстройства обмена веществ
анамнеза предшествующих судорожных расстройств

Клиническая картина простых ФС:

- - установленная лихорадка у ребенка возрастной группы 3 мес-5 лет
- одиночный фебрильный судорожный приступ длительностью не более 15 минут (обычно 2 минуты и менее) за 24 часовой период
- ребенок не имеет неврологических нарушений при неврологическом осмотре или по данным анамнеза жизни и развития
-судороги и лихорадка не являются симптомами менингита, энцефалита, либо другого состояния, поражающего мозг
- судороги описываются как генерализованные тонические или тонико-клонические
- у ребенка не бывает афебрильных судорог
- если отмечается начало судорог с одной конечности или отмечается постприступная слабость в одной из конечностей, то это исключает простые ФС
- после приступа ребенок м.б. несколько спутан или сонлив, но у него нет слабости в конечностях после судорог [8].

Клиническая картина сложных ФС:

- Возраст, неврологический статус, анамнез жизни и лихорадка, такие же как при простых ФС
- Судороги либо фокальные, либо пролонгированные (>15 минут, серия может быть 30 минут и >)
- Либо несколько судорожных пароксизмов подряд за 24 ч промежуток времени
- У ребенка может отмечаться временная слабость в конечностях, в которых были судороги

Симптоматические фебрильные судороги:

- Возраст, неврологический статус, анамнез жизни и лихорадка, такие же как при простых ФС
- Ребенок уже имеет неврологические нарушения или острое заболевание

Диагностика.

Необходим тщательный физикальный осмотр для оценки неврологического статуса и психомоторного, речевого развития.
Необходимо исключить у ребенка наличие менингеальных знаков, симптомов энцефалита, менингита и т.д.

Диагностика простых ФС.

При простых ФС нет специфических лабораторных и инструментальных исследований [12].
В первую очередь, необходимо найти причину лихорадочного состояния. Если подразумевается какое-либо заболевание, лежащее в основе лихорадки, могут быть назначены лабораторные исследования (например, электролиты крови при тяжелой диарее и т.д.). Общий анализ крови проводится при необходимости, для исключения инфекций и по состоянию ребенка при поступлении в стационар. Общий анализ мочи проводится у пациентов без очевидного очага инфекции. В большинстве случаев определение уровня сывороточного кальция, магния, фосфора, электролитов и ОАК не показаны (уровень доказательности В).
Диагностическая люмбальная пункция проводится детям в возрасте до 12 мес обязательно, детям в возрасте до 18 месяцев  по показаниям. Если ребенок получал антибиотики до возникновения судорог, они могут сгладить картину менингита, и люмбальная пункция  в данной ситуации оправдана независимо от возраста (уровень доказательности D) [15]. При наличии у ребенка менингеальных знаков обязательно проводится люмбальная пункция (уровень доказательности В). У детей в возрасте от 6 до 12 месяцев, кто был не полностью привит от гемофильной палочки тип В и пневмококка или их вакцинальный анамнез не известен также показано проведение пункции (уровень доказательности D) [16].

Нейровизуализация при фебрильных судорогах.

При простых ФС проведение КТ и МРТ головного мозга не показано (уровень доказательности В) [4, 8]. При наличии у ребенка очаговой неврологической симптоматики, нейрокожных признаков, макро- и микроцефалии, при сохранении нейродефицита в течение нескольких часов после ФС, а также при повторяющихся сложных ФС нейровизуализация проводится [8].
Также она необходима при сомнении, что данные судороги носят фебрильный характер.
Предпочтение должно отдаваться проведению МРТ, а не МСКТ, как более чувствительному, информативному и безопасному для детского возраста методу исследования [17, 20].

Электроэнцефалография при фебрильных судорогах.

ЭЭГ не является полезной в прогностическом плане у детей с ФС (уровень доказательности В)
В то же время эпилептиформная активность часто регистрируется при проведении продолженной ЭЭГ (обязательно с записью периода сна). Кроме того, ЭЭГ имеет низкую чувствительность у детей в возрасте до 3-х лет (а рутинная ЭЭГ практически бесполезна).
ЭЭГ также играет ограниченную роль в диагностике острых энцефалопатий [18, 20].

Дифференциальный диагноз при ФС.

Проводится со следующими состояниями:
- Острый диссеминированный энцефаломиелит
- Ишемический инсульт
- Тромбоз базилярной артерии
- Идиопатические фокальные эпилепсии детства
- Менингококковый менингит
- Фокальные и генерализованные эпилепсии
- Неонатальные менингиты
-Вирусные энцефалиты и менингиты

Лечение фебрильных судорог.

Большинство простых ФС проходит самостоятельно, самокупируются, еще до доставки пациента в стационар. Если же судороги не купировалось,  оправданным будет введение бензодиазепинов. К сожалению, в России отсутствуют наиболее эффективные и безопасные в применении препараты: буккальный мидазолам, ректальный диазепам, инъекционный лоразепам.
Ректальный диазепам (0,5 мг / кг) или лоразепам (0,1 мг / кг) следует вводить, если внутривенный доступ не может быть установлен быстро [9].
Буккальный мидазолам (0,5 мг / кг; макс дозы 10 мг) был более эффективен, чем ректальный диазепам у детей [13].
Внутривенное введение лоразепама, по крайней мере, столь же эффективно, как и внутривенное введение диазепама, но связано с меньшим количеством побочных эффектов (в том числе угнетением дыхания) в лечении острых клонических, тонико-клонических судорог.  

Профилактическое лечение фебрильных судорог.

Постоянная ежедневная АК терапия может проводиться фенобарбиталом и препаратами вальпроевой кислоты, но побочные эффекты препаратов (фенобарбитала- на когнитивную функцию, вальпроевой кислоты – на печень и свертывающую систему) при достаточно благоприятном прогнозе ФС не оправданна [19, 20].
Рекомендуется избегать постоянного профилактического назначения АК при простых ФС.
При сложных ФС риски терапии и риски повторения приступов, а также  дальнейшего развития эпилепсии должны быть тщательно взвешены

Показания для госпитализации при фебрильных судорогах.

- Недифференцированная инфекция
- Тяжелое течение инфекции, требующее госпитализации
- Повторные ФС, сложные ФС
- Высокая степень беспокойства родителей и опекунов

Консультирование родителей.

Фебрильные судороги вызывают сильный страх и тревогу у родителей, поэтому в первую очередь, их необходимо успокоить и объяснить чаще всего доброкачественный прогноз при данном состоянии. Также необходимо объяснить им, как себя вести при судорогах и какую помощь оказать ребенку. Также необходимо информировать их о возможных рецидивах данных состояний и при длительности судорог более 10 минут доставить ребенка машиной скорой помощи или своим транспортом в ближайший стационар.
Фебрильные судороги признаются доброкачественным синдромом, определяемым главным образом, генетическими факторами и проявляющимся  за счет обусловленной возрастом готовности к судорогам, которая с возрастом в конечном итоге исчезает. Долговременное ведение фебрильных судорог должно быть сконцентрировано на снижении тревоги родителей. Длительное профилактическое лечение рекомендуется только небольшому числу детей с ФС.

Для корреспонденции

Люкшина Наталья Геннадьевна - кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующая неврологическим отделением и руководитель городского эпилептологического центра, ГБУЗ СО «Тольяттинская детская городская больница №1», член Европейского общества детских неврологов, член Международной ассоциации детских неврологов. e-mail: 79047413209@ya.ru

Список исп. литературыСкрыть список
1. Verity CM, Golding J. Risk of epilepsy after febrile convulsions: a national cohort study. BMJ. 1991 Nov 30. 303(6814):1373-6
2. Winawer M, Hesdorffer D. Turning on the heat: the search for febrile seizure genes. Neurology. 2004 Nov 23. 63(10):1770-1
3. [Guideline] Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008 Jun. 121(6):1281-6. 
4. [Guideline] Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Pediatrics. 1996 May. 97(5):769-72; discussion 773-5. .
5. Matsuo M, Sasaki K, Ichimaru T, Nakazato S, Hamasaki Y. Increased IL-1beta production from dsRNA-stimulated leukocytes in febrile seizures. Pediatr Neurol 
6. Gatti S, Vezzani A, Bartfai T. Mechanisms of fever and febrile seizures: putative role of the interleukin-1 system. Baram TZ, Shinnar S. Febrile Seizures San Diego, Ca: Academic Press;
7. Haspolat S, Mihci E, Coskun M, Gumuslu S, Ozben T, Yegin O. Interleukin-1beta, tumor necrosis factor-alpha, and nitrite levels in febrile seizures. J Child Neurol . 2002 Oct. 17(10):749-51. 
8. [Guideline] Riemenschneider TA, Baumann RJ, Duffner PK, et al. Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Pediatrics. 1996 May. 97(5):769-72; discussion 773-5. .
9. Rosman NP, Colton T, Labazzo J, et al. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to prevent recurrence of febrile seizures. N Engl J Med. 1993 Jul 8. 329(2):79-84.
10. Vestergaard M, Basso O, Henriksen TB, Ostergaard JR, Olsen J. Risk factors for febrile convulsions.Epidemiology. 2002 May. 13(3):282-7
11. Offringa M, Bossuyt PM, Lubsen J, Ellenberg JH, Nelson KB, Knudsen FU. Risk factors for seizure recurrence in children with febrile seizures: a pooled analysis of individual patient data from five studies. J Pediatr. 1994 Apr. 124(4):574-84.
12. Waruiru C, Appleton R. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child. 2004 Aug. 89(8):751-6.
13. Sales JW, Bulloch B, Hostetler MA. Practice variability in the management of complex febrile seizures by pediatric emergency physicians and fellows. CJEM. 2011 May. 13(3):145-9.
14. Kimia AA, Ben-Joseph E, Prabhu S, Rudloe T, Capraro A, Sarco D. Yield of emergent neuroimaging among children presenting with a first complex febrile seizure. Pediatr Emerg Care. 2012 Apr. 28(4):316-21.
15. Kimia AA, Capraro AJ, Hummel D, Johnston P, Harper MB. Utility of lumbar puncture for first simple febrile seizure among children 6 to 18 months of age. Pediatrics. 2009 Jan. 123(1):6-12.
16. Fletcher EM, Sharieff G. Necessity of lumbar puncture in patients presenting with new onset complex febrile seizures. West J Emerg Med. 2013 May. 14(3):206-11.
17. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011 Feb. 127(2):389-94.
18. Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile seizures. BMJ. 2007 Feb 10. 334(7588):307-11.
19. [Guideline] Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008 Jun. 121(6):1281-6. 
20. Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure. PEDIATRICS Vol.127 No.2 February 1, 2011 pp.389-394.
Количество просмотров: 697
Предыдущая статьяТрадиционные принципы и современные возможности диагностики закрытой травмы грудной клетки (Клиническая лекция)
Следующая статьяХирургическая тактика и интенсивная терапия при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита у беременных

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир