Неврология

Примерно 1/3 трудоспособного населения регулярно испытывают боль в шее, у многих офисных работников боль в шее/плече возникает 1 раз в неделю [2]. Подобные расстройства вероятнее всего развиваются под воздействием длительных статических нагрузок на рабочих местах, что приводит к непрерывной деятельности двигательных единиц, снижается местный кровоток, накапливается Са²⁺ [3].

Многие люди испытывают болезненность мышц шеи/плеча после длительной работы за компьютером. Болезненность может быть в разных мышцах: трапециевидной, поднимающей лопатку, разгибателях шеи, подостной [4]. Для многих боль приобретает хроническую форму. Клинические исследования подтвердили, что наиболее распространенной патологией у работающих за компьютером является миалгия. Так, в небольшой выборке пожилых служащих с болью в шее/плече, работающих за компьютером, у 38% обнаруживали миалгию трапециевидной мышцы [4]. В другом исследовании показано, что среди 198 офисных работников с частой болью в области шеи/плеча (из общей выборки в 653 человека) более 2/3 испытывали болезненность верхней части трапециевидной мышцы [5].

Другая скелетно-мышечная патология, весьма распространенная среди офисных работников, – БНС, которая вообще является серьезной проблемой для здравоохранения, так как 2/3 взрослых страдают от БНС хотя бы один раз в жизни [6]. БНС среди офисных работников в течение года встречается у 23–38% [1, 7].

Этиология БНС до конца не изучена, но предполагается, что эта мультифакториальная патология и ее развитие зависит как от физических, так и психосоциальных факторов [8]. Исследования выявили несколько отдельных факторов, влияющих на БНС: женский пол, уровень образования, курение, бессонные ночи, длительное вождение [9]. Что касается факторов риска, связанных с работой, то длительное пребывание за компьютером является повышенным риском развития БНС. Сидячая работа (более 1/2 рабочего дня) в сочетании с неудобными позами, неправильная эргономика рабочего места увеличивают вероятность возникновения БНС. Разные психологические проблемы, такие как высокая степень напряжения, низкая удовлетворенность работой, низкая социальная поддержка и дисбаланс между прикладываемыми усилиями и вознаграждением, также способствуют увеличению риска БНС. Связаны с повышенным риском БНС и клинические факторы: наличие сколиоза, низкая тренированность мышц спины, плохая стабильность поясничного отдела позвоночника [10, 11].

Вместе боль в шее и боль в спине входят в топ-5 болезней, которые вносят существенный вклад в приобретение инвалидности среди американцев, опережая другие заболевания, такие как сахарный диабет, хронические болезни легких, ишемическую болезнь сердца [12, 13].

В большинстве случаев боль в спине обусловлена неспецифическими дегенеративными изменениями в опорно-двигательном аппарате (спондилоартроз, остеоартроз, остеохондроз). В основе болевого синдрома лежит сложный комплекс функциональных и дистрофических изменений в структурах позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, мышцы, сухожилия, связки) с вовлечением в патологический процесс болевых рецепторов, нервных корешков. Источниками болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. Существуют 2 основные группы синдромов: рефлекторные и компрессионные. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, которое создает мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия). Возможно сочетание компрессионных и рефлекторных нарушений [14].

Возможности терапии

В связи с высокой распространенностью скелетно-мышечных болевых синдромов среди офисных служащих и тенденцией к хронификации процесса необходимо как можно раньше и в полном объеме способствовать снижению болевого синдрома, для чего рекомендуется препарат Нейродикловит, имеющий явные преимущества комбинированного состава. В него входят нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) диклофенак и витамины, тропные к нервной системе: пиридоксин, тиамин, цианокобаламин. Нейродикловит выпускается в капсулах с модифицированным высвобождением. В одной капсуле содержится: диклофенака натрия 50 мг, тиамина гидрохлорида 50 мг; пиридоксина гидрохлорида 50 мг, цианокобаламина 0,25 мг.

Диклофенак

Диклофенак является наиболее широко назначаемым НПВП во всем мире [15].

Препарат имеет большую доказательную базу своей эффективности, полученную в результате исследований с участием пациентов. В ряде стран диклофенак является препаратом выбора у пациентов с БНС вследствие своей эффективности, предсказуемости эффекта и приемлемой для больного стоимости [16].

Диклофенак ингибирует оба изофермента циклооксигеназы (ЦОГ), в большей степени ЦОГ-2, по сравнению с ибупрофеном и напроксеном он меньше влияет на ЦОГ-1. В то же время ингибирование ЦОГ-1 (хотя и менее выраженное, чем у неселективных НПВП) может объяснять большую эффективность диклофенака по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб) в ситуации, когда в патогенезе заболевания участвует и ЦОГ-1. Воздействие на ЦОГ-2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и рофекоксиба, что обусловливает снижение вероятности возникновения риска сердечно-сосудистых осложнений [17]. Таким образом, диклофенак обладает сбалансированным воздействием на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [17].

Каждому врачу хорошо известно, что применение НПВП, особенно длительное, сопряжено с развитием ряда нежелательных явлений и, в частности, гастропатий. Несмотря на успехи фармакологии и разработанные схемы профилактики осложнений, проблема НПВП-индуцированных поражений желудочно-кишечного тракта остается весьма актуальной [18].

В 2013 г. опубликован метаанализ 280 исследований НПВП по сравнению с плацебо (124 513 участников, 68 342 человеко-года) и 474 исследований одного НПВП по сравнению с другим НПВП (229 296 участников, 165 456 человеко-лет), по данным которого коксибы и диклофенак (75 мг 2 раза в сутки) повышали риск развития большого сосудистого события примерно на 1/3 (коксибы – на 37%, p=0,0009; диклофенак – на 41%, p=0,0036), преимущественно за счет развития нефатального инфаркта миокарда или коронарной смерти (коксибы – на 76%; p=0,0001; диклофенак на 70%; p=0,0032). Ибупрофен в высокой дозе (800 мг 3 раза в сутки) также значимо увеличивал риск развития коронарного события (в 2,2 раза, p=0,025) [19].

Влияние НПВП на развитие больших сосудистых событий было независимо от исходных характеристик, включая сосудистый риск. Все исследуемые НПВП в равной степени увеличивали риск развития и прогрессирования сердечной недостаточности. Таким образом, было показано, что сердечно-сосудистый риск при приеме высоких доз диклофенака и, возможно, ибупрофена сопоставим с сердечно-сосудистым риском коксибов, в то время как напроксен в высоких дозах по сравнению с другими НПВП ассоциируется с меньшим риском развития сосудистых событий [19].

Учитывая потенциальный риск осложнений применения НПВП, необходимо сокращение сроков лечения – оно не должно продолжаться неоправданно длительное время, в частности после купирования болевого синдрома «для закрепления эффекта». Так, в некоторых исследованиях сообщалось об отсутствии или очень низком риске побочных действий, когда применение диклофенака составляет менее 30 дней [20].

Garcia Rodriguez и соавт. в 2005 г. проанализировали базу данных General Practice Research Database Великобритании и обнаружили, что применение диклофенака в течение менее 1 мес не было связано с каким-либо повышенным риском развития сердечно-сосудистых, с оценкой относительного риска 0,99 (0,73–1,35). И наоборот, для длительностей от 31 до 365 дней относительный риск увеличился до 1,19 (0,92–1,53), достигнув 1,38 (1,00–1,90) для продолжительности применения диклофенака более 1 года [21].

Важно отметить, что применение низких доз также может быть ключом к возможности уменьшения побочных эффектов, связанных с диклофенаком. В своем исследовании D. Odom и соавт. провели метарегрессионный анализ с использованием данных, полученных из 11 наблюдательных исследований, демонстрирующих линейную зависимость между дозировкой диклофенака и относительным кардиоваскулярным риском. Относительный риск составил 1,13 (1,08–1,18) для доз 50 мг, 1,26 (1,17–1,35) для 100 мг и 1,39 (1,25–1,53) для 150 мг по сравнению с отсутствием применения [22].

Таким образом, одним из направлений возможного повышения эффективности и безопасности терапии может быть применение адъювантных средств, позволяющих добиться снижения выраженности болевого синдрома с применением меньших доз НПВП и, соответственно, меньшим риском развития побочных эффектов. В связи с этим несомненный интерес представляет накопленный к настоящему времени значительный опыт одновременного применения комбинации НПВП, в частности диклофенака, и витаминов группы В, что обусловлено их активным участием в метаболизме нервной ткани [16].

Нейротропные витамины

Витамины группы B обладают также рядом положительных свойств.

- Тиамин (витамин В1) играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах, обеспечивает аксональный транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани, участвует в регуляции «болевой» активности нерва.

- Пиридоксин (витамин В6) необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Участвует в биосинтезе многих нейромедиаторов: допамин, серотонин, норадреналин, адреналин, гистамин и g-аминомасляная кислота.

- Цианокобаламин (витамин В12) оказывает благоприятное влияние на процессы в нервной системе, участвует в синтезе миелиновой оболочки, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, репликации и роста клеток.

Необходимо также помнить о целесообразности продолжения терапии витаминами группы В более длительное время для снижения риска рецидивов и хронизации боли, так как восстановление структурно-функциональной целостности нерва может быть более длительным, чем снятие болевого синдрома и регресса воспалительного процесса. Здесь может быть предложен препарат Нейромультивит, содержащий нейротропные витамины в терапевтических дозировках (В1 – 100 мг, В6 – 200 мг, В12 – 200 мкг) [23].

Комбинированная терапия: потенцирование действия

Интересны результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого параллельногруппового клинического исследования DOLORstudy [24], целью которого была оценка влияния витаминов В₁, В₆ и В₁₂ на обезболивающую активность НПВП при лечении люмбаго. В исследовании 372 пациента получали перорально 2 раза в день либо комбинированную терапию НПВП и витаминами группы B (1-я группа: НПВП 50 мг + тиамин 50 мг, пиридоксин 50 мг + цианокобаламин 1 мг), либо монотерапию НПВП в дозе 50 мг (2-я группа). Первичной конечной точкой исследования было число пациентов, у которых наблюдалось достаточное ослабление боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) спустя 3 дня лечения. Спустя 3 дня лечения статистически достоверно большее число пациентов в 1-й группе (n=87; 46,5%) по сравнению со 2-й группой (n=55; 29%) выбыли из исследования вследствие выраженного уменьшения интенсивности боли. В группе комбинированной терапии наблюдалось более выраженное уменьшение боли, улучшение мобильности позвоночника и функциональности пациентов. Профиль безопасности препаратов в обеих группах соответствовал ожидаемому профилю безопасности для НПВП. Таким образом, комбинированная терапия НПВП и витаминами группы В превосходила монотерапию НПВП [24].

В 2016 г. были опубликованы результаты post-hoc анализа (попарного сравнения групп) исследования DOLOR, в котором оценивали изменение расстояния при выполнении теста «пальцы – пол» (Finger-to-Floor Distance, FFD) и тест Шобера, а также проверяли корреляцию между показателями боли по ВАШ и этими показателями. Результаты показывают, что комбинированная терапия диклофенаком и витаминами В1, В6 и В12 оказала дополнительное положительное влияние на восстановление подвижности у пациентов, включенных в исследование DOLOR. Две основные цели терапии БНС включали уменьшение выраженности боли и улучшение функции. Сочетание диклофенака с витаминами группы В было особенно эффективным в достижении обеих целей [25].

Таким образом, применение комбинированного препарата Нейродикловит характеризуется потенцированным эффектом и позволяет воздействовать на два вида боли (ноцицептивную и нейропатическую), при этом возможно минимизировать побочные эффекты диклофенака вследствие содержания в препарате его наименьшей эффективной дозы и применения на протяжении наиболее короткого периода, поскольку Нейродикловит содержит 50 мг диклофенака в форме капсул модифицированного высвобождения. Дополнительно такая комбинация повышает приверженность пациентов терапии и способствует уменьшению стоимости лечения за счет снижения количества таблеток, поскольку в одной капсуле Нейродикловита содержатся и НПВП, и витамины группы В в терапевтических дозировках.

Статья подготовлена при финансовой поддержке компании Бауш Хелс.

RUS-NEU-NDC-NON-07-2020-2511

Информация об авторах / Information about the authors

Акарачкова Елена Сергеевна – д-р мед. наук, врач-невролог, президент АНО «МО "Стресс под контролем"»

Котова Ольга Владимировна – канд. мед. наук, врач-невролог, рук. психоневрологического направления АНО «МО “Стресс под контролем”». E-mail: ol_kotova@mail.ru

Elena S. Akarachkova – D. Sci. (Med.), International Society “Stress under Control”

Olga V. Kotova – Cand. Sci. (Med.), International Society “Stress under Control”. E-mail: