Журнал телемедицины и электронного здравоохранения №01 2017

Пакистан - страна, раздираемая внутренними волнениями, которая в настоящее время ведет борьбу с совершенно особым врагом - наркотической зависимостью. Считается, что культивация опиума и конопли в Афганистане составляет до 85% мирового производства этих наркотиков, а граница между Пакистаном и Афганистаном чрезвычайно уязвима к контрабанде и преступным действиям. Это обуславливает легкий доступ к опасным наркотикам в обеих странах и приводит к ошеломляющему числу смертей из-за их употребления. Проблему усугубляет тот факт, что средства, выручаемые в результате создания наркотической зависимости населения, используются для финансирования операций движения «Талибан» (террористическая организация, запрещенная в РФ). Согласно отчету, подготовленному Управлением ООН по наркотикам и преступности, Пакистану предстоит серьезная борьба с поставками опиатов и марихуаны из Афганистана. Отчет заключает, что 45% опиатов, производимых в Афганистане, поставляется через Пакистан. Это обеспечивает 6,7 миллионам наркозависи-мым Пакистана легкий доступ к веществам, особо опасным для здоровья [1]. Нелегальный оборот наркотиков оценивается примерно в 2 млрд. долларов в год. Наркомафия и террористические группировки получают 70 млрд. долларов от продажи наркотиков в Афганистане, 2 млрдкоторых идут на финансирования их «представительств» в Пакистане [2]. В провинции Пенджаб наркотики крайне легко доступны. Наркоторговцы имеют широко разветвленные сети на окраинах городов и в сельской местности. Они ведут свой бизнес без опасений и иногда даже под коррупционным прикрытием правоохранительных органов. Дикорастущая конопля широко доступна в северных и центральных регионах провинции весной [3]. Данное наркотическое средство также распространено в местах отправления религиозных культов (на фоне невмешательства полиции) из-за того, что марихуана считается спиритическим средством и употребляется в храмах Пакистана еще с давних времен. В 1980 г. в провинции насчитывалось 500 страдающих от наркомании. Их число перевалило за миллион в 1990 г., а сейчас оценивается в 4,9 миллиона человек. Резкий рост наркомании послужил причиной социальных, экономических и семейных проблем. До войны в Афганистане большинство наркотических средств, употребляемых в Пакистане, составляли марихуана (употребляемая в сыром виде или в виде курения гашиша), опиум и алкоголь. Война привела к широкому распространению героина, метамфетамина, крэка, кокаина, седативных препаратов и транквилизаторов [4].

Бедность, низкий уровень грамотности и некомпетентность кадров обуславливает необходимость кардинального пересмотра стратегии оказания психиатрической помощи в Пакистане. Даже в 21 веке больные до сих пор могут оказаться жертвами шарлатанов и мошенников, предлагающих «медицинские» услуги. В лечении пациентов, страдающих психическими заболеваниями, преобладают жестокие и бесчеловечные методы. Пациентов запугивают, приковывают цепями, избивают, что оборачивается серьезными последствиями [5]. Считается, что в Пакистане проживает 6,7 миллиона наркозависимых, а согласно национальному опросу о потреблении наркотиков 81 % из них употребляют опиаты и марихуану. В 2014 г. программы реабилитации были доступны всего для 8000 наркозависимых, а население провинции превышает 135 миллионов. Большинство центров лечения и реабилитации расположены в городах и недоступны для бедного населения, а в регионах штата есть только 5 государственных центров такого профиля. По причине отсутствия базового оборудования, финансирования, квалифицированных кадров, а также из-за неправильно выписываемых медицинских направлений, качество медицинской помощи остается чрезвычайно низким [6]. Частные наркологические центры предлагают дорогостоящее лечение, которое недоступно представителям среднего класса и беднякам - основным группам людей, страдающих от наркомании. Другим барьером является недостаточная осведомленность населения о службах реабилитации [7]. Все перечисленные ограничения серьезно препятствуют достижению основных целей, которые ставит перед собой система здравоохранения штата Пенджаб.

Для преодоления перечисленных барьеров и качественного улучшения доступности специализированной медицинской помощи Центр телемедицины клиники Мэйо (г. Лахор) совместно с академическим отделением психиатрии и бихевиористики Медицинского университета им. Короля Эдварда, разработали и успешно запустили программу по лечению и реабилитации в психиатрии и наркологии посредством телемедицины.

Собственно телемедицинская сеть для курации пациентов с психиатрическими заболеваниями была развернута еще в 2009 г. между клиникой Мэйо в Лагоре и 7 отдаленными региональными медицинскими организациями штата Пенджаб. Возможности телепсихиатрии были использованы в лечении 973 пациентов с различными расстройствами: более 50% - с депрессией, 16% - с эпилепсией, 9% - с психосоматическими расстройствами, около 7% - с шизофренией. Также, телемедицина применялась в лечении и реабилитации 316 пациентов с наркотической зависимостью (табл.3). Отметим, что в обеих группах преобладали жители сельской местности.

Телемедицинская сеть была использована для обслуживания тех регионов, в которых отсутствуют специализированные медицинские центры, оказывающие наркологическую помощь, а именно: Раджанпур, Гуджрат, Джанг, Сахивал, Хушаб, Атток и Дера-Гази-Хан.

Распространенность определенных наркотических средств, среди пациентов из пилотных регионов, была следующей. Наиболее часто употребляемым веществом среди среднего класса и социально необеспеченных слоев из регионов Раджан-пур, Гуджрат и Атток был гашиш (139 пациентов). Второй по распространенности наркотик, который употребляют городские жители из регионов Атток, Гуджрат и Дера-Гази-Хан - героин (60 пациентов, в возрасте от 15 лет до 61 года, половина из которых были женаты/замужем). На третьем месте по распространенности стоит опиум; его употребляют сельские жители среднего класса и бедняки из регионов Джанг и Хушаб. Среди 50 человек, употребляющих опиум, 39 были женаты; возраст таких больных составил от 19 до 47 лет.

Далее следует марихуана (каннабис), которую чаще всего употребляют люди, живущие вблизи мест отправления религиозных культов, в 

числе бедняки. Это жители регионов Раджанпур, Джанг и Сахивал. Среди 43 человек, употребляющих данный наркотик, 27 были женаты, и их возраст составил от 14 до 37 лет. Дополнительно имели место 13 случаев постоянного употребления транквилизаторов, седативных препаратов и опиоидных болеутоляющих; эти пациенты в прошлом проходили лечение по поводу психиатрических заболеваний и впоследствии приобрели зависимость. Это были представители среднего класса социально необеспеченных слоев, проживающие в Гуджрат, Хушаб и Джанг, возраст которых составил от 23 до 34 лет, 10 из этих пациентов женаты. И наконец, последним по распространенности наркотическим средством,кото-рое употребляли жители регионов Раджанпур, Атток и Дера-Гази-Хан, является бытовой клей. Его употребляют дети и подростки в возрасте от 12 до 16 лет. Все приведенные данные суммированы в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Демографические данные больных, страдающих от наркотической зависимости

Таблица 2. Распределение больных, страдающих от наркотической зависимости, по социальному статусу

Таблица 3. Объемы применения телемедицинского консультирования в психиатрии и наркологии

Для дистанционного лечения больных, страдающих наркотической зависимостью, было специально выделено два дня в неделю; терапию проводили 3 врача-специалиста. Данные пациентов, зарегистрированных для участия в программе, включая историю болезни, подготавливались местными врачами, а затем - транслировались в экспертный центр для телеконсультирования психиатром. Перед проведением лечения пациенты и их опекуны/родственники тщательно опрашивались на предмет социально-экономического положения, семейной обстановки, поведения и образования. Пациентов также опрашивали по поводу того, когда в первый раз они приняли тот или иной наркотик, об объеме ежедневной дозы, источнике средств для покупки наркотика, а также о мотивации пациента, необходимой для восстановительного лечения. Опекуны и ближайшие родственники пациентов были проинформированы о программе лечения и реабилитации по поводу наркотической зависимости; им также настоятельно рекомендовали постоянно наблюдать за больными. Кроме того, была предоставлена информация об ожидаемых изменениях у пациентов во время реабилитации, а также о том, как правильно придерживаться курса терапии. В целом поощрялось свободное общение врачей, пациентов и их опекунов (ближайших родственников).

Лечебные мероприятия (психологические и психиатрические) проводились дистанционно посредством телемедицинских систем. Собственно курс лечения включал: медикаментозную терапию, обучение и информирование (как пациента, так и родственников), текущее консультирование. Необходимые медикаменты были направлены в отдаленные регионы и предоставлены пациентам бесплатно. Для мониторинга лечебной программы и оценки состояния телемедицинские консультации между экспертным центром в г. Лахор и пациентами в регионах проводились постоянно, по специальному расписанию. Отметим, что опекуны также принимали участие в этих мероприятиях.

Факторами, которые обеспечили успешное функционирование телемедицины в психиатрии и наркологии в семи удаленно расположенных госпиталях, можно назвать доступность квалифицированных специалистов, наличие и соблюдение детального плана лечебных вмешательств с использованием телемедицины, а также - компетентность персонала в сборе демографических данных каждого пациента. В ходе лечения наибольшее внимание было уделено конфиденциальности пациентов. Перед началом психиатрических телемедицинских консультаций, а также по завершению курса терапии для основной группы пациентов, были проведены информационные кампании, направленные на распространение сведений о программе реабилитации наркозависимых. Для того, чтобы сделать особый акцент на запрете употребления наркотиков в исламе, а также способствовать вовлечению новых пациентов, были приглашены авторитетные религиозные деятели. В результате лечения с применением телемедицинских технологий удалось добиться стойкой ремиссии у 70-80% больных, в зависимости от типа и выраженности наркозависимости.

ВЫВОДЫ

В развивающихся странах, таких как Пакистан, телепсихиатрия возникла в качестве «дочерней» области телемедицины и до сих пор находится на стадии развития. С помощью усовершенствования программ реабилитации можно предоставлять пациентам новые знания и возможности, а врачам - обеспечивать лучшее понимание природы психиатрических заболеваний и способов их лечения. Телепсихиатрия может найти множество применений, в том числе - при лечении наркотической зависимости. Посредством проведения видеоконференций можно предоставить возможность пациентам получать необходимую помощь. В целом, телепсихиатрия становится чрезвычайно мощным инструментом в лечении наркотической зависимости, так как позволяет проводить постоянные консультаций, осуществлять поддержку и мониторинг пациентов. Использование телепсихиатрии предоставляет лечащему врачу возможность получать информацию об активности пациента в реальном времени, что полностью сопоставимо с очным консультированием. Так как телепсихиатрия приобретает все большую популярность, то становится все больше пациентов, понимающих, что между личным приемом врача и дистанционными консультациями нет принципиальной разницы в качестве лечения. Предварительное обучение врачей навыкам телепсихиатрии позволяет регулярно фиксировать не только прогресс терапии, но и степень удовлетворенность пациентов и их опекунов, а также - персонализировать лечебную программу, действовать в процессе телеконсультаций максимально вежливо и этично. В результате лечения с применением телемедицинских технологий удалось добиться стойкой ремиссии у 70-80% больных, в зависимости от типа и выраженности наркозависимости.