Журнал телемедицины и электронного здравоохранения №01 2017

В мае 2016 года был опубликован доклад Секретариата Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Мобильное здравоохранение: использование мобильных беспроводных технологий для общественного здравоохранения», который официально идентифицировал «mHealth» как важное «средство предоставления услуг здравоохранения и охраны здоровья населения». По мнению ВОЗ, к основным задачам mHealth относятся: расширение доступа к качественным медико-санитарным услугам, в том числе - к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья, обеспечение снижения преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний, а также - повышение глобальной безопасности в области здравоохранения. Технологии mHealth уверенно заняли значимую позицию в арсенале средств электронного здравоохранения [2-3]. В этом контексте, смартфоны и специальные приложения для коммуникаций (мессенджеры) давно известны, как инструменты клинического телемедицинского консультирования [1]. Под термином «мессенджер» понимают систему обмена короткими текстовыми сообщениями с помощью специального программного обеспечения, мобильного приложения или вебсервиса. Причем данные сообщения могут содержать аудио-, видеофайлы и графические изображения. Мессенджеры могут быть реализованы в виде отдельных продуктов, компонентов социальных сетей или систем IP-телефонии. В телемедицинских целях веб-чаты (мессенджеры) используются для согласования необходимости проведения синхронной телеконсультации, уточнения технических деталей при организации видеоконференции, неформального телеконсультирования, координации действий медицинских работников, решения логистических вопросов; а также - для коллегиального обмена медицинскими новостями, актуальной профессиональной информацией, данными о вакансиях, курсах постдипломного обучения, конференциях, для общения по общим медицинскими вопросам, ведения микроблога во время медицинских конференций. Есть сообщения об использовании веб-чатов и социальных медиа для информационной поддержки при выполнении телехирургических вмешательств [1].

В последнее время особую популярность в мире приобрели кросс-платформенные мессенджеры для смартфонов «WhatsApp» (What-sApp Inc., USA) и «Viber» (Viber Media S.a.r.l., Luxembourg), которые в профессиональной среде позиционируются как новый инструмент телемедицины [13]. Эти два мобильных приложения широко применяются врачами, интернами, резидентами, студентами медицинских вузов для персонального общения, в том числе - на профессиональные, научные и клинические темы [11,18,28,37]. «WhatsApp» входит в перечень средств, применяемых для дистанционного обучения и информационной поддержки среднего медицинского персонала (например, акушерок, работающих в сельской местности) [6,24,30,40]. В числе иных инструментов «WhatsApp» используется для телеконсультирования между сельскими больницами и профильными комбустиологическими отделениями. Основываясь на присланных данных и визуализации принимается решение о необходимости перевода пациента с ожогами из общехирургического стационара в специализированный. Если госпитализация не показана, то врачу-абоненту предоставляют рекомендации по лечению и уходу, а также предлагают регулярно направлять с помощью мессенджера фотографии locus morbi в процессе лечения. Проанализированы результаты телемедицинского консультирования 100 пациентов: необоснованные переводы в вышестоящие учреждения были предотвращены в 38% случаев, а в 28% ситуаций - транспортировки проведены после предварительной стабилизации состояния и подготовке по рекомендациям врача-консультанта [7,25]. Не взирая на оптимистичные предварительные сообщения, обоснованность применения данного открытого инструмента коммуникаций в целях здравоохранения остается не изученной. Отдельным важным вопросом является безопасность обмена персональными данными (особенно, в контексте появившихся в средствах массовой информации сообщений о прокурорской проверке правомочности использования мессенджеров в медицинской деятельности).

В связи с этим, была сформулирована цель - систематизировать данные о возможностях, эффективности и безопасности дистанционного взаимодействия медицинских работников посредством мессенджеров «WhatsApp®» и «Viber®»

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Систематический обзор литературы был проведен на основе рекомендаций «The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions» [23].

Стратегия поиска приведена на рис.1. Поиск публикаций был проведен в базах данных Научной электронной библиотеки (www.elibrary.ru) и Национальной медицинской библиотеки «Pubmed» (www.pubmed.org). Языковых и иных ограничений не было (публикации на языках кроме русского и английского включали в базу при наличии достаточных данных в реферате). Для формулировки англоязычных терминов для поиска были использованы медицинские предметные заголовки (Medical Subject Headings - MeSH), сформированы такие поисковые запросы: (whatsapp[All Fields] OR viber[All Fields]) AND (("health"[MeSH Terms] OR "health"[All Fields]) OR ("medicine"[MeSH Terms] OR "medicine"[All Fields])). Для поиска русскоязычных публикаций использованы такие поисковые запросы: («мессенджер» ИЛИ «WhatsApp» ИЛИ «Viber») И («медицина» И «здоровье» И «здравоохранение»). 

Были проанализированы все рефераты статей, полученные в ходе поиска; релевантные статьи отобраны для детального изучения.

Критерии включения публикации:

1. Четкое соответствие теме описания методики клинического применения и оценки эффективности использования мессенджеров в практической медицине.
2. Оригинальное исследование.
3. Публикация в рецензируемом журнале или в сборниках статей международных научных конференций.
4. Приведено описание использования мессенджеров как ключевого инструмента телемедицинской деятельности.
5. Исследование посвящено оценке и анализу практического использования для решения лечебно-диагностических, медико-организационных и логистических задач.

Результаты поиска были актуальны по состоянию на 01.03.2017. Все публикации, включенные в базу, были получены в полнотекстовом виде (из открытых источников, в результате приобретения разовой подписки или путем личного контакта с автором). Полные тексты статей распределяли согласно Оксфордской классификации уровней достоверности [17]. Затем из каждой публикации были отобраны следующие данные:

• имя автора, год публикации, страна,
• цель,
• дизайн исследования,
• проверка статистической гипотезы,
• описание методики клинического использования,
• результат оценки эффективности,
• общие результаты.

Полученные данные были систематизированы и проанализированы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА

Из 22 научных публикаций, включенных в обзор, ровно половину можно отнести к обсервационным исследованиям, носящим сугубо описательный характер. Исходя из представленных на рис.2 данных можно утверждать, что общий уровень доказательности статей об использовании мессенджеров для телемедицинского взаимодействия остается низким.

С учетом общего малого количества публикаций полагаем интересным представить сведения об их географическом распределении (рис.3).

Большинство работ представлено коллективами из Индии, Италии, Турции и Израиля; две статьи опубликованы международными группами авторов (Великобритания, Индия, Саудовская Аравия, Сингапур).

Некоторые авторы с энтузиазмом относятся к потенциальным возможностям мессенджеров в здравоохранении, основываясь на отдельных фактах их применения. Так, в двух исследованиях приведены описания успешных синхронных телемедицинских консультаций по экстренным показаниям, выполненных посредством мессенджера «WhatsApp»:

• для пациентов, получающих паллиативную помощь в амбулаторных условиях (при этом в одной ситуации телеконсультация состоялась между врачом первичного звена и квалифицированным специалистом, а во втором - между пациентом и его лечащим врачом) [8];
• для пациента, прооперированного по поводу злокачественной опухоли (между врачом первичного звена и специалистом-кардиологом); в результате - своевременно выполнены лечебные манипуляции, относительно стабилизировано состояние, подготовлена и проведена эвакуация [35].

С точки зрения доказательной практики данный вид публикаций имеет минимальную ценность.

На наш взгляд, ключевым вопросом является принципиальная возможность применения мессенджеров в качестве инструментов обмена медицинскими данными. То есть должна быть изучена диагностическая ценность подобных средств; это теме посвящены четыре работы. Первая относится к сфере ортопедии. Рентгенограммы и компьютерные томограммы пациентов (n=13) с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости оцифровывались с помощью фотокамеры смартфона и транслировались через «WhatsApp» 6 специалистам. Каждый эксперт независимо определял тип повреждения (по классификациям Schatzker и Luo), характер смещения по рентгенограмме, а затем уточнял свои выводы по компьютерной томограмме. Оценка радиологических данных производилась дважды с перерывом в 15 суток. Для оценки меры согласованности использовался коэффициент каппа (k) Флейса (Fleiss' kappa). Для определения степени соответствия диагностических решений «золотому стандарту» критерий хи-квадрат. Все медицинские данные передавались в анонимном виде. Меж- и внутриэкспертная согласованность колебалась в пределах «хорошо»-«отлично» (0,75< k <1,0). Наличие томограммы повышало значение k до 1,0. Статистически достоверных различий между диагностическими решениями экспертов и «золотым стандартом» не выявлено (для классификации Schatzker p= 0,63, для Luo p = 0,7). Применение «WhatsApp» для дистанционной диагностики переломов проксимального конца большеберцовой кости признано валидным и эффективным, в том числе - по сравнению с мультимедийными MMS-сообщениями [12].

В сфере нейрохирургии изучали расхождения клинико-диагностических решений, принимаемых в результате телеконсультаций с помощью мессенджера «Viber» между резидентами и врачами-специалистами. В исследование включены данные 120 пациентов с различными повреждениями и заболеваниями центральной нервной системы. При поступлении выполнялось стандартное обследование врачом-резидентом. Радиологические изображения и вид locus morbi оцифровывались с помощью смартфонов (модели различные, разрешение цифровых камер не менее 3 мегапикселей). Затем эти данные транслировались квалифицированным консультантам-нейрохирургам посредством «Viber». Всего передано 131 изображение, среди них 74,0% составили компьютерные томограммы (КТ), 9,9% - рентгенограммы, 7,6% - компьютерные томографические ангиограммы (КТ-ангио-граммы), 6,9% - магнитно-резонансные томограммы (МРТ), 1,5% - фотографии locus morbi (раны). Для определения степени соответствия клинико-диагностических резидентов («младшего персонала») и опытных врачей-нейрохирургов применяли критерий хи-квадрат. Средняя длительность телеконсультации составила 20,6 ± 9,792 минут (примечательно, что на этот критерий влияет время суток, в которое проводится дистанционная интерпретация).

Коррекция решений экспертами зафиксирована в 56,7% телеконсультаций; из этого числа случаев 88,2% несовпадений носили критический характер. Еще в 5,0% случаев решение было изменено после просмотра консультантом радиологических изображений на «твердых» носителях. Сделан вывод, что «Viber» обеспечивает дешевое, быстрое, доступное, эффективное выполнение процесса поддержки клинических решений в сфере нейрохирургии. При этом обеспечивается своевременная коррекция клинико-диагностических решений (а значит - снижаются риски для пациентов, устраняются потенциальные ятрогении) [34].

С методической точки зрения, очень важно отметить следующий результат этого исследования. Установлено, что интерпретация именно КТ-ангиограмм посредством мессенджера «Viber» имеет достоверно (P=0,007) высокий риск диагностических ошибок. Поэтому, с одной стороны должны быть отработаны навыки медицинского персонала по оцифровке этого вида изображений, а с другой - в процессе телеконсультации КТ-ангиограммы должны обязательно дополняться иной медицинской визуализацией и данными [34].

Во второй работе нейрохирургической, точнее - нейротравматологической, направленности изучали конкордантность диагностических решений относительно переломов позвонков грудопоясничного отдела позвоночника. Одна группа врачей-ортопедов (с соответствующей квалификацией) формулировала диагноз, изучив компьютерные томограммы на мониторе PACS-станции. Вторая - на дисплее смартфона; при этом последовательная смена «срезов» была записана как видеоролик с монитора PACS-станции и транслирована по «WhatsApp». Согласованность клинико-диагностических решений для определения уровня перелома была хорошей (коэффициент каппа - 0,94). Для определения типа повреждения по классификации АО и Denis, тактики лечения и пенетрации спинномозгового канала согласованность была средней и составляла 0,75, 0,69, 0,71 и 0,73 соответственно. Уровень совпадений при определении степени компрессии и кифоза был низким – 0,55 и 0,45. Подтверждена достаточная диагностическая точность телеконсультаций пациентов с переломами позвонков посредством интернет-мессенджеров [33].

Четвертая работа относилась к патогистологии и стоматологии. Изображения гистологических препаратов были получены путем фотосъемки штатной камерой смартфона через микроскоп. Эти данные были направлены 20 независимым экспертам по «WhatsApp». Всего проанализированы изображения 247 пациентов с 34 различными верифицированными диагнозами. Общий уровень совпадений составил 98,22%. Наивысший (100,0%) уровень зафиксирован для аденоматозных одонтогенных опухолей, кист с кератинизированными клетками, одонтом, зубных кист. Качественно осуществлялась диагностика амелобластомы - 99,01%, эпителиальной дисплазии (включая определение степени выраженности) - 87,54%, сквамозно-клеточной карциномы - 95,26%. Более низкий, но весомый уровень совпадений диагностических решений (85,71-75,75%) имел место для миоэпителиаль-ных карцином, остеосарком, фибросарком и внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазии. На уровень диагностической точности достоверно влиял возраст и клинический опыт эксперта-патогистолога [31].

В результате анализа публикаций мы определили, что телемедицинские сети на основе мессенджеров применяются в следующих целях (рис.4-5):

1. Организация эффективного взаимодействия между врачами одной медицинской организации (поддержка и ускорение клинико-организационных решений, контроль, обучение).
2. Приближение квалифицированной и специализированной медицинской помощи в районы с низкой плотностью населения (телеконсультации между первичным звеном и специализированными центрами).
3. Реализация пациент-центрированного здравоохранения (индивидуальные телеконсультации, управление потоками пациентов, медико-информационное сопровождение).

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ ВРАЧАМИ ОДНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Опубликован опыт организации внутренней сети на основе «WhatsApp» для оптимизации коммуникаций сотрудников лабораторно-диагностической службы в рамках одной медицинской организации. Проведенное всего через 3 месяца анкетирование показало положительное отношение медицинских работников, улучшение взаимодействий, быстроту принятия решений. Отметим, что правила использования мессенджера, обеспечения конфиденциальности пересылаемых данных внесены в этический кодекс медицинской организации и доведены до сведения всего персонала [9]. Известен опыт применения аналогичной сети на основе «WhatsApp» для коммуникаций между отделениями медицинской организации, оказывающими помощь пациентам ортопедического профиля. Зафиксировано улучшение взаимодействия медицинских работников (особенно, врачей-резидентов), оптимизация передачи информации, а также - формирование новых возможностей по обучению молодых специалистов. Отметим, что проводилась работа по обучению резидентов структурированному предоставлению информации о клиническом случае посредством «WhatsApp» [22].

Констатируется факт использования «WhatsApp» для синхронных телемедицинских консультаций 

между дежурными врачами приемного отделения и пластическими хирургами относительно тактики лечения пациентов с травмами челюстно-лицевой области, поступающих в ночное время. Осуществляется трансляция компьютерных томограмм в виде отдельных файлов и видеоролика [21]. Каких-либо результатов применения данной технологии авторы не приводят.

Описаны подходы к проведению внутри- и межбольничных синхронных «WhatsApp»-теле-консультаций в челюстно-лицевой хирургии (как правило, между резидентами, ведущими первичный прием, и квалифицированными врачами). При поступлении пациента (в случае необходимости) проводится первичная телемедицинская консультаций, формируется тактика лечения, а после выполнения манипуляций, операций - вторичная, в результате которой обсуждаются достигнутые результаты и формируется план дальнейшего ведения. Данные и результаты телеконсультаций документируются и переносятся в карты пациентов. Авторы отмечают необходимость дальнейшей разработки методических рекомендаций по обеспечению безопасности такого вида деятельности [32].

В клинике пластической и восстановительной хирургии организована сеть для взаимодействия резидентов и старших ординаторов, профессоров. Представлен анализ 116 клинических ситуаций, оперативный анализ которых проводился в виде «WhatsApp»-телеконсультаций. В 51,72% случаев длительность получения ответа врачом-резидентом составила менее 1 минуты, в 31,89% - от 1 до 5 минут. Время от запроса на телеконсультацию до начала оказания помощи (выполнения необходимых манипуляций, действий) в 49,13% случаев составило 5-10 минут, а в 29,32% - менее 5 минут. По результатам анкетирования пользователей «WhatsApp»-телеконсультациям дана высокая положительная оценка. Однако, при этом четко определены недостатки этого инструмента (что чрезвычайно важно для дальнейшей разработки методических материалов) [39]:

• старший (дежурный) консультант должен все время находиться в сети,
• нет возможности прямой передачи данных телеконсультации в медицинскую информационную систему или их распечатки на твердых носителях,
• отмечены сложности с идентификацией пациентов, особенно при параллельном обсуждении нескольких случаев (данные транслируются в анонимном виде).

По мнению авторов, «WhatsApp» не является заменой очного общения врачей и личного осмотра пациента, но он - надежный инструмент оптимизации логистики, организации и работы медицинского персонала [39].

Два исследования посвящены дистанционному взаимодействию по «WhatsApp» врачей-хи-рургов [19,27]. Проведены телеконсультации для 46 и 636 пациентов (в первом случае транслировано 1053 диагностических изображения (в среднем - 78 на каждого больного, в диапазоне 41-134)). Общая длительность дистанционного взаимодействия составила 125 и 1100 часов соответственно, при этом состоялось 354 и 1495 «эпизода коммуникаций». Безопасность телемедицинской деятельности обеспечивалась письменным согласием каждого пациента на передачу его/ее медицинских данных посредством мессенджера [27]. К системе имели доступ врачи-хирурги с различными стажем, опытом и квалификацией. Но вполне ожидаемым результатом, был достоверно (P=0,001) более высокий уровень обращений за телеконсультациями со стороны резидентов к наиболее квалифицированным врачам-хирургам. Это подтверждается авторами обеих публикаций. Большинство запросов касалось работы с пациентом в палате и программы диагностических исследований. Среднее время ответа составляло 2-7 минут в обратной достоверной (P=0,001) зависимости от стажа работы врача. Также, реакция на клинические вопросы требовала достоверно больше времени, чем на организационные [19].

Сделанные выводы во многом аналогичны. «WhatsApp» представляет собой дешевый, безопасный и технологичный инструмент для решения клинических вопросов, а также - образовательной деятельности в хирургии; при этом обеспечивается достаточный уровень обеспечения безопасности и конфиденциальности [27]. «WhatsApp» - безопасная, эффективная телекоммуникационная технология, применение которой усиливает иерархию хирургической команды [19].

Эффективность «WhatsApp»-телеконсультаций в дерматологии оценена путем анкетирования порядка 60 врачей. Установлено, что 24,5% опрощенных используют мессенджер для меж-коллегиального общения на клинические темы несколько раз в неделю, 26,2% - раз в месяц, 27,8% - нерегулярно, 21,3% - самостоятельно клинические случаи не размещают. При этом отвечают на запросы: 14,7% врачей - ежедневно, 36,0% - несколько раз в неделю, 44,2%  - минимум 1 раз в неделю, 4,9% - никогда не отвечают. 100,0% опрошенных отметили высокую клиническую и образовательную значимость взаимодействия посредством «WhatsApp». По сравнению с давно и широко применяемым инструментом для асинхронных телеконсультаций в дерматологии - веб-платформами - преимуществом «WhatsApp» является простота и скорость загрузки/выгрузки изображений (88,5% опрошенных отметили этот момент), быстроту процесса телеконсультирования (98,3%) и высокую релевантность в большинстве случаев (80,3%). Основной проблемой применения «WhatsApp» признана доступность бесплатного качественного доступа в Интернет (68,9% опрошенных). Во многих случаях отсутствует качественная «обратная связь» между абонентом и консультантом (60,6%), то есть врач-эксперт не получает информации о принятых по итогам телеконсультации решениях и исхода лечения пациента.

Отметим, что вкупе со сказанным довольно высокий уровень нареканий на качество клинических фотографий (54,0%) свидетельствует о необходимости обучения врачей навыками применения смартфонов и мессенджеров для телемедицинского взаимодействия.

Стоит подчеркнуть, что только 37,7% опрошенных отметили, что конфиденциальность пациента является проблемой для «WhatsApp»-телеконсультаций в сфере дерматологии [20].

Особо отметим статью, которая описывает систему дистанционного взаимодействия посредством «WhatsApp» в территориально-распределенной сети медицинских организаций, образующих университетскую клинику. Телеконсультации проводились между дежурными врачами приемных отделений и врачами-специалистами.

Всего проведено 628 телеконсультаций, из них 519 включены в исследование (только взрослые пациенты). Были транслированы 510 фотографий, 517 текстовых описаний, 59 видероликов (в этом виде представлялись КТ и МРТ), 10 голосовых сообщений (в этом виде направляли аускультативную картину). Важный момент - форма представления данных для «WhatsApp»-консультации была формализована и в обязательном порядке включала следующие поля [14-15]:

• возраст, пол пациента,
• предварительный диагноз, поставленный врачом приемного отделения,
• дату телеконсультации,
• этиологию (заболевание или травма),
• жалобы пациента,
• специальность эксперта, чья консультация необходима,
• результаты инструментального обследования (рентгенограммы, КТ, МРТ, ЭКГ),
• дополнительные данные о пациенте (в виде изображений, текста или голосовых сообщений),
• результаты лабораторного обследования,
• вопросы к консультанту.

Все материалы телеконсультаций, включая ответ врача-эксперта, документировались и вносились в медицинскую карту пациента.

Наиболее часто телеконсультации проводились по: ортопедии - 30,8%, кардиологии -17,3%, пластической и восстановительной хирургии - 13,9%, интенсивной терапии - 11,9%, общей или торакальной хирургии - 10,6%.

Среднее время получения запроса консультантом составляло 3,94 минуты (в диапазоне 134), а ответа абонентом - 2,83 минуты (в диапазоне 1-29). Наиболее часто обсуждались вопросы, связанные с логистикой, организацией медицинской помощи (51,3%).

В большинстве ситуаций врач-консультант находился за пределами медицинской организации или активно перемещался по ней в процессе клинической работы (56,3 %); причем число таких телеконсультаций достоверно возрастало в ночное время (p =0,004). В 59,9 % случаев окончательное решение было принято в процессе дистанционного взаимодействия, очного осмотра экспертом не требовалось (если специалист находился за пределами медицинской организации удельный вес «завершенных по «WhatsApp»» консультаций был достоверно выше (р <0,001)).

В результате телеконсультаций посредством «WhatsApp» выполнены следующие действия:

1. Пациенты ортопедического профиля: 52,9% - закрытая репозиция, фиксация гипсовыми повязками, выписка на амбулаторное лечение, 36,1% - госпитализация в ортопедическое отделение, 8,4% - хирургическое лечение, 2,5% -перевод в иную медицинскую организацию.
2. Пациенты кардиологического профиля: 67,8 % - экстренная госпитализация для чрескожных коронарных вмешательств, 30,0% - госпитализация в кардиологическое отделение для интенсивной терапии, 24,4 % - направлены на амбулаторное лечение.

Авторы указали, что клиническая и организационная эффективность синхронных телемедицинских консультаций посредством «WhatsApp» достаточна высока, а дальнейшего изучения требуют вопросы обеспечения большей безопасности персональных данных и технической доступности (с позиций использования бесплатного беспроводного доступа в Интернет) [14-15].

В качестве подтверждения эффективность применения «WhatsApp» в командах врачей приведем фразу одного из врачей, цитируемую Johnston et al,2015: «Возможность постоянного контроля работы моей команды с пациентами позволяет мне «вступать» при необходимости, а в иное время - оставлять их, не мешая».

ПРИБЛИЖЕНИЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАЙОНЫ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

Согласно современным рекомендациям пациент с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST должен получить лечение в виде чрескожного коронарного вмешательства в течение 90 минут от начала заболевания. Индикатором выполнения этой рекомендации является, так называемое, время «door-to-balloon (D2B)» («дверь-баллон»), то есть время от госпитализации пациента до раздутия баллона в инфаркт-связан-ной артерии. При первичном поступлении пациента в сельскую медицинскую организацию соблюсти «золотой стандарт» D2B крайне проблематично. Для решения этой проблемы была организована телемедицинская сеть, которая объединяла больницы в сельской местности (врачей, оказывающих неотложную помощь) и медицинский центр третьего уровня (врачей-кардио-логов, проводящих чрескожные коронарные вмешательства). В исследовании эффективности проекта проанализированы 108 пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в сельскую больницу [4]. По месту первичного поступления была возможность провести интенсивную терапию, но ангиографического оборудования не было. В основной группе пациентов (n=53) диагностические изображения и иные медицинские данные передавали посредством «WhatsApp», а в контрольной (n=55) тактику лечения согласовывали по телефону, основываясь на устном описании клинической картины и выявленных изменениях на электрокардиограмме. В итоге все пациенты
успешно прошли инвазивную лечебную процедуру, но в основной группе время D2B составило 109±31 минуты, а в контрольной - 130±46 (различия достоверны р<0,001). В результате «WhatsApp»-телеконсультаций ложно положительной диагностики инфаркта миокарда не было, а при использовании телефона зафиксированы ошибочные решения в 8,3% случаев (различия не достоверны p=0,07). Применение мессенджера обеспечило раннюю диагностику, эффективное взаимодействие всей команды медицинских работников в обеих организациях, быструю, обоснованную и подготовленную транспортировку пациента в специализированное учреждение. А достоверное сокращение времени D2B снижает риски летального исхода и повышает шансы позитивного результата лечения. Сделан вывод, что «WhatsApp»-телеконсультации это дешевый, быстрый и простой способ поддержки принятия клинических и организационных решений в экстренных ситуациях [4].

На стыке клинической и пациент-центрированной телемедицины находится интересная работа в сфере стоматологии. В описываемой телемедицинской сети консультантам по вопросам стоматологии и челюстно-лицевой хирургии являлись квалифицированные сотрудники университетской клиники. Запросы на «WhatsApp»-телеконсультации поступали как от врачей (из больниц, преимущественно расположенных в сельской местности), так и напрямую от пациентов. Для работы с цифровыми фотографиями locus morbi применялись только смартфоны (изображения на стационарный компьютер не переносилось), использовались две флагманские модели Apple Inc и Samsung Electronics Ltd. Каждый случай независимо оценивали 2 эксперта, руководствуясь общей классификацией патологических состояний. Все изображения были изучены в течение 30 минут от момента их поступления, а ответы направлялись в течение 2 часов. Всего проведено 96 телеконсультаций, при этом транслировано 339 изображений (в среднем - 3,5 на одного пациента), 93,0% из них были достаточного качества. Только 11 запросов сделано пациентами. При коллегиальном взаимодействии за телеконсультациями наиболее часто обращались врачи - общие стоматологи (62,0%). В 56,0% случаев рассматривались вопросы диагностики; при этом большинство пациентов (55,0%) просили исключить новообразование. По результатам телеконсультаций 96,0% пациентов приглашены для очного осмотра, а 49,0% проведена биопсия. В среднем между телеконсультацией и первым клиническим обследованием экспертом проходило 10±4 дня. Межэкспертная согласованность диагностических решений составила 100,0%. Совпадения телемедицинского и клинико-патогистологического диагноза имело место в 82,0% случаев. При этом, наиболее качественно диагностические решения принимались в случаях травм и инфекционных поражений (95,0-96,0%), а хуже всего - при отсутствии патологии вообще (67,0%). Оптимизация системы стоматологической помощи, повышение ее доступности для населения сельских районов. При этом, для повышения качества «WhatsApp»-телеконсультаций необходима разработка методических рекомендации по подготовке клинических данных, особенно - изображений [29].

РЕАЛИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Показано, что «WhatsApp» - инструмент эффективного медико-информационного сопровождения пациентов:

• по вопросам гигиены полости рта в процессе ортодонтического лечения (ношения брекетов) [36],
• страдающих кистозным фиброзом [16].

Авторами отмечено улучшение информированности, качества жизни, моральной удовлетворенности указанных целевых групп за счет применения мессенджеров для связи с медицинскими работниками и просветительской деятельности.

В сфере обеспечения здорового образа жизни особо обнадеживающих данных о применении мессенджеров пока что нет. На малой выборке лиц старшего возраста показано, что применение «WhatsApp» для поддержки и контроля в процессе выполнения 10-недельной программы фитнесса (нацеленной на снижение кардиологических рисков) менее эффективно, что очное сопровождение тренером [26]. Работа с контингентами лиц, бросающих курить, состоящая в дистанционных дискуссия, сообщениях с напоминаниями, мотивировании и т.д. достоверно более эффективно проводится посредством мессенджеров; при этом результативность применения «WhatsApp» превосходит даже социальные сети [5].

ОПОРНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ «WHATSAPP» - ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ

В результате анализа публикаций можно сформулировать следующие опорные методические аспекты «WhatsApp»-телеконсультаций.

1. Общие принципы.

Телемедицинские консультации посредством мессенджеров успешно применяются в кардиологии, ортопедии и травматологии, стоматологии, хирургии (общей, торакальной, челюстно-лицевой, восстановительной и пластической, нейрохирургии), лабораторной диагностике, дерматологии, интенсивной терапии.

Средняя длительность телеконсультации посредством мессенджера составляет 10-20 минут.

Как инструмент телеконсультирования мессенджер «WhatsApp» более предпочтителен, чем веб-платформы и SIP/VoIP программные видеоконференции (Skype®) [16,20]

2. Клиническая и организационная значимость.

Экстренная кардиология - достоверное (р<0,001) снижение времени «дверь-баллон» («door-to-balloon» time), с 130±46 до 109±31 минуты.

Нейрохирургия - в 56,7% происходит коррекция клинико-диагностических решений, принимаемых при первичном осмотре (снижается риск ятрогений, неблагоприятных исходов). Коэффициент согласованности диагностических решений при переломах позвонков грудо-по-ясничного отдела составляет 0,73-0,94, клинических решений о тактике лечения в этой же ситуации - 0,71.

Ортопедия - достоверная диагностика переломов костей по оцифрованным радиологическим изображениям (каппа Флейса в пределах 0,75-1,0).

Стоматология - высокая согласованность диагностических решений относительно травм и инфекционных поражений полости рта (95,096,0%); совпадения телемедицинского и клиникопатогистологического диагнозов при наличии нетравматических поражений и новообразований - в 75,75-100% случаев.

Субъективное улучшение и ускорение коммуникаций в коллективах медицинских работников, усиление иерархии в командах врачей, оказывающих неотложную помощь.

3. Методика подготовки и трансляции данных.

Форма представления данных для «WhatsApp»-консультации по Gulacti et al, 2016 [14]:

• возраст, пол пациента,
• предварительный диагноз, поставленный врачом приемного отделения,
• дату телеконсультации,
• этиологию (заболевание или травма),
• жалобы пациента,
• специальность эксперта, чья консультация необходима,
• результаты инструментального обследования (рентгенограммы, КТ, МРТ, ЭКГ),
• дополнительные данные о пациенте (в виде изображений, текста или голосовых сообщений),
• результаты лабораторного обследования,
• вопросы к консультанту.

Томограммы (компьютерная, магнитно-резонансная) преимущественно предоставляются как видеоролики.

Аускультативная картина транслируется в виде голосового сообщения.

Рентгенографические изображения повреждений костно-суставной системы целесообразно дополнять результатами КТ (увеличивает диагностическую точность, повышая значение каппа Флейса до 1,0).

Интерпретация КТ-ангиограмм имеет достоверно высокий риск диагностических ошибок (р=0,007); в процессе телеконсультации КТ-ан-гиограммы должны обязательно дополняться иной медицинской визуализацией и данными.

Интерпретация КТ при переломах позвонков грудо-поясничного отдела позвоночника чревата ошибками при определении степени компрессии и кифоза (коэффициент каппа 0,55 и 0,45).

4. Безопасность.

Защита персональных данных и обеспечение конфиденциальности обеспечиваются следующими способами:

• письменным информированным согласием пациента на проведение телемедицинской консультации [9, 12,14-15,19,22,27,32,39];
• трансляцией медицинской информации в анонимном виде (для идентификации пациента используются инициалы, пол и возраст);
• обязательным документированием результатов телеконсультаций в установленном порядке;
• двойной авторизацией (на смартфоне и в мобильном приложении);
• удалением медицинской информации со смартфона по окончании рабочей недели и после переноса ее в медицинскую информационную систему, на защищенные, в том числе твердые носители;
• включением правил по обеспечению конфиденциальности телеконсультаций в этический кодекс медицинской организации.

Некоторые авторы отмечают необходимость дальнейшей разработки методических рекомендаций по обеспечению безопасности «WhatsApp»-телеконсультаций [14-15,20,32]. Обращает на себя внимание взвешенное и рациональное отношение авторов практически всех работ к вопросам защиты персональных данных, что является результатом реального клинического применения телемедицинских консультаций и анализом наглядных результатов.

5. Проблемы.

Отсутствие прямой интеграции мессенджеров с медицинским информационными системами и устройствами ввода-вывода данных (принтерами, внешними накопителями).

Доступность беспроводного доступа в Интернет (по wi-fi) для быстрого и бесплатного использования мессенджеров в качестве инструмента телеконсультирования; необходимость постоянного пребывания в режиме «он-лайн».

Сложности с идентификацией пациентов, особенно при параллельном обсуждении нескольких случаев (данные транслируются в анонимном виде).

Общей тенденцией является утверждение о необходимости разработки методических рекомендаций и обучению практикующих врачей принципам и навыкам использования мессенджеров для телемедицинского консультирования [20,22,29,34,39].

ВЫВОДЫ

В результате систематического обзора можно утверждать, что мессенджеры «WhatsApp®» и «Viber®»:

1. Активно применяются в клинической медицине врачами различных специальностей во многих странах мира. Полагаем, что реальный объем использования этих инструментов в сотни раз превышает официально опубликованный.
2. Являются надежным инструментом повышения эффективности коллективов медицинских работников, команд врачей. А также - средством выбора при взаимодействии первичного и третичного звеньев системы медико-санитарной помощи.
3. Имеют низкую общую доказательную базу относительно практического использования. 

Тем не менее, четко видна тенденция формирования методики обоснованного, безопасного и эффективного клинического применения - унифицируются правила предоставления медицинских данных, четко сформулированы пути по обеспечению безопасности, доказана эффективность «WhatsApp»-телеконсультаций в неотложной кардиологии, нейрохирургии, ортопедии и стоматологии.
Мессенджеры «WhatsApp®» и «Viber®» -один из надежных инструментов современной телемедицины, эффективный как в плановых, так и в экстренных клинических ситуациях.

При условии выполнения четко определенных международными исследователями правил применение мессенджеров в телемедицинских целях является полностью безопасным.