Проблема диареи у детей

Диарея – это один из наиболее частых симптомов у детей. В норме у ребенка в возрасте старше 1 года кратность стула составляет 1-2 раза в день, кал оформленный, умеренно твердый, без примесей крови, слизи, зелени и других патологических признаков. Для детей на первом году жизни физиологической нормой считается стул до 7-8 раз в сутки².

При диарее увеличивается частота и объем стула, меняется его характер – кал становится жидким, нередко с патологическими примесями², а его суточный объем превышает 200 мл (г)². У детей такие изменения могут быстро привести к дегидратации, электролитным нарушениям, развитию гиповолемического шока.

Чем младше ребенок, тем больше вероятность развития тяжелых осложнений³.

У детей раннего и младшего возраста диарейный синдром сопровождает многие заболевания и приводит к различным органическим поражениям кишечника и функциональным нарушениям.

По характеру течения диарея делится на острую (до 12 недель) и хроническую (более 12 недель)¹.

Распространенность и причины диареи

Причиной острой диареи у детей чаще становятся инфекции, хронический диарейный синдром обычно связан с неинфекционными факторами⁴.

По распространенности острые кишечные инфекции (ОКИ) в детском возрасте занимают второе место после ОРВИ. И такая структура заболеваемости сохраняется в течение последних 10 лет⁵. Причем оценить реальную картину сложно, так как стертые и легкие формы заболеваний обычно не регистрируются.

По статистике в РФ в 2018 году зафиксировано около 520 тысяч случаев острых кишечных инфекций среди детей до 14 лет⁵. Такие высокие показатели обусловлены широким спектром возбудителей, разнообразием путей передачи и ограниченными возможностями специфической профилактики.

Острые диарейные заболевания входят в четверку главных причин детской смертности в мире. Примерно 11% всех смертей детей до 5 лет ассоциированы с острой диареей¹. В Европейском регионе этот показатель достигает 13%.

Спектр возбудителей кишечных инфекций включает¹:

бактерии – например, Salmonella, Shigella, патогенные штаммы E. coli, Campylobacter, Staphylococcus, Klebsiella и др.
вирусы - ротавирусы группы А и норовирусы, астровирусы, аденовирусы F, саповирусы – на их долю приходится 50-80% всех кишечных инфекций,
простейшие.

Кроме того, специалисты выяснили, что в ряде случаев заболевание могут вызывать сразу несколько микроорганизмов. На долю сочетанных инфекций приходится от 26 до 32% ОКИ⁵. Чаще всего встречается сочетание двух вирусов (ротавирус-аденовирус, ротавирус-норовирус и т.д.). Второй самой распространенной микст-инфекцией является сальмонеллез в сочетании с ротавирусом, а также вирусно-бактериальные инфекции, вызванные E.coli совместно с вирусами⁵.

Характерны различия в распространенности ОКИ в зависимости от возраста⁶:

У детей до 5 лет преобладают эшерихиозы, сальмонеллезы, ротавирусная инфекция, а также кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной микрофлорой
Среди детей старшего возраста больше распространены шигеллезы, сальмонеллез, ротавирусная инфекция, иерсиниоз, кампилобактериоз.

Каждый из видов ОКИ имеет свои патофизиологические и клинические особенности.

Патогенез диареи

В основе диареи лежит воспалительный процесс в одном или нескольких отделах желудочно-кишечного тракта, в результате которого может быть гибель эпителия слизистой и эндотоксикоз⁶.

Различают следующие типы диареи¹:

1. Секреторная – обусловлена прямой стимуляцией секреции воды и электролитов в просвет тонкой и толстой кишки под действием секреторных агентов. К ним относятся бактериальные токсины (холерный, сальмонеллезный, стафилококковый и другие), энтеровирусы и т.д.

Это наиболее частый вид инфекционной диареи, к которому относится и диарейный синдром путешественников. Также выросла частота инфекции, вызванной Clostridium difficile, которая нередко становится причиной тяжелых внутрибольничных диарей¹.

При этом виде расстройств не только увеличивается кишечная секреция, но и уменьшается всасывание жидкости и электролитов. Поэтому быстро развивается обезвоживание и дефицит основных элетролитов, особенно калия.

2. Осмотическая – развивается как следствие нарушения полостного пищеварения и накопления в просвете кишечника осмотически активных нутриентов, а также при злоупотреблении осмотическими слабительными и другими ионосодержащими лекарственными средствами.

3. Моторная – связана с усилением кишечной моторики с ускорением транзита. Возможно нарушение регуляции или влияние стресса. Характерна для синдрома раздраженного кишечника и функциональной диареи.

4. Экссудативная – возникает при воспалении и изъязвлении слизистой оболочки толстой кишки. Стул скудный, многократный, с патологическими примесями. Может быть симптомом различных колитов, в том числе инфекционных.

Клинические проявления и тяжесть течения диареи

Тяжесть течения ОКИ определяется возбудителем, а также возрастом и индивидуальными особенностями. У детей до 1 года повышен риск тяжелой дегидратации, так как у них относительно высокая потребность в жидкости⁷.

Определенной комбинации симптомов, которая определяла бы тот или иной вид возбудителя, нет, однако по совокупности клинических проявлений можно определить наиболее вероятную причину инфекции, что имеет важное значение для назначения этиотропной терапии до получения результатов лабораторных исследований.

Так, для бактериальной инфекции характерны значительное повышение температуры тела (40⁰С и выше), наличие крови в стуле, боль в животе и симптомы поражения нервной системы. Подтвердить предположение могут внезапное начало диареи, частота стула более 4 раз в день⁷.

В пользу вирусной этиологии говорят рвота и респираторные синдромы. В этом случае объем терапии определяется степенью обезвоживания⁷.

По упрощенной схеме ВОЗ⁷ степени дегидратации можно определить по следующим признакам:

тяжелая дегидратация – необходимо наличие минимум двух признаков из таких: сонливость и/или нарушения сознания, запавшие глаза, неспособность пить или отсутствие жажды, медленное расправление кожной складки;
умеренная дегидратация – возбуждение, запавшие глаза, жажда, медленное расправление кожной складки;
отсутствие признаков дегидратации.

Для успешного лечения диареи необходимо несколько условий: установление причины, понимание патогенеза и знание механизма действия лекарственных средств¹. Только в этом случае можно добиться результатов, а не довольствоваться симптоматической терапией.

Принципы лечения

Современная терапия острой диареи включает в себя¹:

Этиотропные средства – действуют на причину инфекции, показаны при бактериальных и микст-инфекциях.
Патогенетические – ферменты, пробиотики и другие антидиарейные препараты.
Симптоматические – купируют или уменьшают симптомы (частоту стула, срочные позывы, недержание). К ним относятся ингибиторы кишечной моторики и секреции, регидратанты, сорбенты, вяжущие средства.

Литература:

1.     Е.А.Белоусова, Н.В.Никитина. Диарея: правильный алгоритм действий врача. Медицинский совет, 2017, №15, с.130-140.
2.     Е.И.Юлиш. Антисекреторная терапия у детей. Здоровье ребенка. 2014, №3(54), с.103-109.
3.     О.Ю.Белоусова, Е.В.Савицкая и др. Диарея у детей младшего возраста (клиника, диагностика, принципы терапии). Здоровье ребенка. Клиническая гастроэнтерология, 2018, 13/1, с.63-68.
4.     С.В.Бельмер, Т.В.Гасилина. Диарея у детей: основные причины и пути лечения.
5.     С.В.Николаева, Ю Д.В.Усенко, А.В.Горелов. Сочетанные острые кишечные инфекции у детй: клинические особенности, подходы к терапии. РМЖ «Медицинское обозрение», №5 от 18.06.2019, с.26-29.
6.     Н.Н.Смолянкин, А.И.Грекова, Л.П.Жаркова. Острые кишечные инфекции с инвазивным типом диареи у детей: эпидемиология, микробиология, патогенетические и клинические особенности. Вопросы практической педиатрии, 2014, т.9., №3, с.60-65.
7.     Т.В.Куличенко. Острая инфекционная диарея у детей. Медицинский совет, 2010, №5-6, с.28-36.