Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2011

Резюме. Рассмотрены возможности оказания полипрофессиональной помощи психически больным в условиях модернизации службы с учетом фармакоэкономического результата применения современных препаратов.
Ключевые слова: амбулаторно-поликлиническая помощь, психосоциальные вмешательства, первый психотический приступ, атипичные антипсихотические препараты.

An experience of implementing new forms of complex multiprofessional aid to the mentally ill patients using modern medicines in Omsk region

L.V.Shukil, A.I.Cheperin, O.N.Stepanova, A.D.Sheller
Budget publichealth establishment of the Omsk region

Summary. The article examins new possibilities of multiprofessional aid to the mentally ill at the modernization of the service considering pharmoeconomic results of using modern medicines.
Key words: ambulatory-outpatient care, psychosocial intervention, the first psychotic attack, atypical antipsychotic medicines.

Одним из основных направлений модернизации психиатрической службы в России является перенос акцента оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в среду естественного социального окружения, с возможно большим ее приближением к месту проживания пациента. Данный подход является наиболее оправданным как с клинической, так и социальной точек зрения и, кроме того, имеет определенные экономические преимущества. Перед клиницистами и организаторами здравоохранения встает задача поиска максимально эффективных и отвечающих современным тенденциям стационарзамещающих форм помощи в отношении пациентов, прежде всего, страдающих расстройствами шизофренического спектра. Исследования последних лет показали значительную клиническую и социальную гетерономность групп психически больных (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Я.А.Сторожакова, 2007 г.). Психические заболевания – серьезная медико-социальная проблема современного общества. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 450 млн людей в мире имеют психические отклонения, в нашей стране, по данным государственной статистической отчетности, в 2010 г. число инвалидов по причине психических расстройств составило 1 028 тыс. человек, или 724,8 на 100 тыс. населения.
В настоящее время психические расстройства занимают 2-е место среди болезней, ведущих к потере трудоспособности, их доля составляет 15,4% (заседание Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению, 2011 г.). К наиболее проблемным в социальном отношении следует отнести одиноких, утративших социальные связи больных, а также больных с узкой социальной сетью, с проблемами семейных отношений, пациентов с нарушением трудовой адаптации и инвалидов, больных с частыми и длительными госпитализациями, больных с коморбидной наркологической патологией и ряд других категорий. В частности, пациенты, находящиеся в больницах свыше одного года, «блокируют» более 20% коечного фонда психиатрических стационаров, потребляя непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы. Помимо проблем неэффективности использования коечного фонда, связанных с наличием значительного числа больных, длительное время находящихся в стационарах, существует не менее важная проблема, обусловленная влиянием длительной госпитализации на течение и прогноз заболевания у психически больных.
Указанные факторы связаны со снижением уровня функциональных исходов и зачастую являются препятствием для социального восстановления пациентов. В связи с этим все более очевидной становится необходимость активизации внебольничных интервенций на всех этапах оказания психиатрической помощи и поиск новых организационных форм для их осуществления (А.А.Уткин, 2009 г.).
Центром лечебно-консультативной и методической помощи нашего региона является Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н.Солодникова, под наблюдением врачей психиатров в регионе около 65 тыс. больных, большая часть которых получают амбулаторно-поликлиническую помощь. Это обусловлено современными тенденциями развития психиатрической помощи населению.
Внебольничная сеть представлена дневными стационарами и стационарами на дому. Развернуто 410 койко-мест, из них 60 мест в 3 полустационарах при круглосуточных отделениях, 3 дневных стационара на 225 мест в амбулаторной сети и 125 мест стационара на дому. Число пролеченных пациентов на уровне 2010 г. и составило 2,6 тыс. человек. План выполнен на 105,3%, среднее пребывание на койко-месте – 250 дней при средней длительности пребывания пациента – 40 дней. Выполнены основные показатели деятельности коллективами дневного стационара для взрослого населения, дневного реабилитационного стационара, стационарами на дому для взрослых и детей.
Оказание амбулаторной помощи осуществляется по участковому принципу. На всех участках диспансерного наблюдения сформированы полипрофессиональные бригады, в состав которых входят: врач-психиатр, медицинская сестра, психолог, специалист по социальной работе, социальный работник. Данная бригада оказывает необходимую помощь всем наблюдаемым пациентам, акцент помощи в настоящее время ставится на пациентов, признанных инвалидами, со сроком инвалидности не более 3 лет, с сохраненным реабилитационным потенциалом, с целью улучшения качества жизни пациентов за счет возможной психокоррекции проблемных аспектов психической и поведенческой сфер, за счет выявления и актуализации неиспользуемого когнитивного, эмоционального и личностного потенциала пациентов с перспективой возможного восстановления трудоспособности, снижения нагрузки на семью, расширения социальных связей.
Под наблюдением участковых врачей-психиатров в Омске находится 32 441 пациент, страдающий хроническими психическими заболеваниями. Из них на 1 января 2010 г. 7013 человек являлись инвалидами и имели право на получение государственной социальной помощи в части дополнительного лекарственного обеспечения, а также 25 412 работающих граждан относились к категории «региональных» льготников. Но в течение года их число выросло на 4,7% и составило 26 597 человек.
Из них 676 пациентов отнесены к клинической категории «первого психотического эпизода», препаратами первого выбора для лечения которых являются атипичные нейролептики и новое поколение современных антидепрессантов. В последние годы проблеме первых психотических эпизодов уделяется особое внимание в литературе. Это связано с рядом обстоятельств, и прежде всего с важностью данной проблемы в научно-исследовательском плане, а также ее актуальностью в клинико-прогностическом отношении для эффективного оказания психиатрической помощи при условии раннего терапевтического вмешательства (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, 2005). Пациенты с первым психотическим приступом представляют собой важную целевую группу для расширяющегося круга разрабатываемых психосоциальных вмешательств: с одной стороны, социальные потери у этого контингента больных еще не наступили или не являются необратимыми, а с другой стороны, именно на этом этапе пациент переживает не только биологический, но и психосоциальный стресс (E.Macdonald, S.Pica, S.Mcdonald, 1998), и не менее глубокому психосоциальному стрессу подвергается его ближайшее окружение, и в особенности семья (J.Mari, D.Streinger, 1994).
Возможно, более раннее терапевтическое вмешательство влияет на нейробиологические механизмы развития заболевания и, кроме того, положительно сказывается на социальном функционировании больных. Данная точка зрения основывается на представлении о возможности превентивных или, по крайней мере, сдерживающих мероприятий в отношении развития шизофрении. Раннее выявление и активное вмешательство эффективны в отношении превентивных мероприятий при шизофрении: первичных (предупреждение новых случаев заболевания, т.е. снижение заболеваемости), вторичных (отдаление начала заболевания или снижение его распространенности за счет уменьшения числа повторных обострений) и третичных (снижение болезненности за счет укорочения периодов присутствия активной симптоматики и/или замедления прогрессирования тяжести заболевания) (Я.А.Сторожакова, О.Е.Холодова, 2001).
В современной клинической психофармакологии наиболее эффективными средствами при лечении шизофрении являются атипичные антипсихотические препараты. Их использование способно прекратить приступ заболевания, активно воздействуя на позитивные психопатологические расстройства, во многом профилактировать развитие негативных симптомов и значительно повысить реадаптационные возможности личности пациента, страдающего шизофренией. В течение последних 15 лет эти препараты активно внедряются в отечественную клиническую практику. Однако во многих клинических ситуациях лечение данными препаратами становится весьма проблематичным из-за плохого комплаенса, причины которого заключаются в специфике внутренней картины болезни, в анозогностических установках у значительной части пациентов. Нежелательные побочные эффекты препаратов, недооценка тяжести симптомов на амбулаторном этапе лечения как родственниками, так и самими пациентами зачастую ухудшают комплаенс и в ряде случаев делают невозможным лечение во внебольничных условиях.
Формированию комплаенса часто препятствует наличие побочных эффектов от приема антипсихотических средств, требующих дополнительного обследования и коррекции другими медикаментозными средствами. Также препятствием для длительной терапии является назначение лекарственных средств несколько раз в день, что для пациентов первого психотического эпизода, имеющих зачастую формальную критику и/или отсутствие критики к заболеванию, является дополнительным психологическим стрессом. Поэтому при выборе терапии мы зачастую ориентируемся на препараты, удобные в приеме за счет их длительности действия с минимальными побочными эффектами.
Многие атипичные антипсихотические препараты первично метаболизируются системой печеночных ферментов. При одновременном назначении с препаратами, обладающими способностью к индукции или ингибированию ферментов CYP, существует риск лекарственных взаимодействий, что может привести к уменьшению или увеличению концентрации антипсихотика в плазме и, таким образом, к снижению эффективности и возникновению дополнительных побочных эффектов (J.Meyer, M.Kramer, R.Lane и соавт., 2006). В качестве примера эффективного лечения можно представить следующий клинический эпизод.
Пациентка Г. родилась в Целиноградской области первым ребенком. Брат окончил институт международных отношений, работал в Гонконге, где погиб при неизвестных обстоятельствах несколько лет назад. Отец кандидат сельскохозяйственных наук, работал заведующим отделом селекции. По характеру очень мнительный, вспыльчивый, всегда были сложности в общении с окружающими. Увлекается рыбалкой, охотой. Мать окончила медицинский институт, работала врачом-кардиологом. По характеру активная, общительная, заботливая, педантичная, «всегда читала морали». Пациентка воспитывалась в строгости, «отца боялась панически», «в семье были незыблемые правила, которые нельзя было нарушать». Росла деятельной, общительной, исполнительной, «правильной». Время проводила либо в школе, либо дома, «на улицу не пускали». Училась с удовольствием, все давалось легко. Всегда была лидером, «из школы почти не вылезала, проводила все мероприятия». Занималась волейболом, имеет 2-й взрослый разряд. Друзей было мало, «общаться было некогда, всегда была занята чем-то серьезным». Во взаимоотношениях с окружающими была недоверчивой, «осторожной с людьми». После окончания школы поступила в Ленинградский гидрометеорологический институт, училась легко. Называет это самыми счастливыми годами жизни, так как «не было давления родителей». Любила ходить в музеи, театры. Влюбилась, но после окончания института уехала в Омск по распределению. В начале переписывались, «но постепенно все распалось». Работала в пожарной охране, вначале младшим инспектором, затем инспектором. Последние
7 лет – старшим инженером. Всегда была сверхответственной. Взаимоотношения на работе в первые годы были хорошими. Вначале жила в общежитии, затем родители купили 3-комнатную благоустроенную квартиру. Замуж вышла в 23 года. Брак оказался неудачным, любовь не взаимной. В 24 года забеременела. Накануне родов узнала об исчезновении брата. Очень переживала, так как любила его. Вскоре родила мертвого ребенка. После выписки из роддома узнала об изменах мужа. Сама настояла на разводе. Настроение было подавленным, отмечались суицидальные мысли, но за помощью не обращалась. Через полгода «все прошло само». Постепенно успокоилась, «ушла в работу». В 1998 г. в 30-летнем возрасте родила сына от знакомого мужчины. Мальчику сейчас 11 лет. До выхода на работу вместе с ребенком жила у родителей в Казахстане. Когда вышла на работу, ездила к ребенку каждые выходные. В семилетнем возрасте забрала мальчика к себе в Омск, так как ему нужно было идти в школу.
С 2001 г. вступила в интимные отношения с одним из своих начальников, «год была влюблена, ничего не замечала вокруг, видела только его». Постепенно стала разочаровываться, сама решила разорвать отношения. Через некоторое время утром на крыльце своего учреждения встретилась с ним. Он увидел, что ее подвез на машине их общий знакомый, и в присутствии сослуживцев обозвал ее бранным словом. Была подавлена этой ситуацией, «ходила, как оплеванная, все время думала об этом, не могла выбросить из головы». Вскоре стала замечать, что окружающие изменили к ней отношение, «стали относиться по-другому», «может, они думали про меня, что я на работе одна, а дома другая, ему-то верили больше, чем мне». Стало казаться, что любая усмешка или слова имеют какой-то подтекст, «раньше меня все уважали, но теперь люди думали, что он меня лучше знает, и верили, естественно, ему». Эти переживания нарастали, «старалась не показывать виду, держалась изо всех сил, как могла», «было ощущение постоянного напряжения, которое иногда казалось невыносимым, на работе держалась, но по возвращении домой было ужасно». Обращалась к психотерапевту, но после сеанса гипноза «стало только хуже». Самостоятельно принимала амитриптилин в дозе 75 мг, «благодаря ему как-то держалась». Через год в разговорах окружающих стала слышать бранные слова в свой адрес, чаще всего это была одна и та же нецензурная фраза. Стала слышать это даже в разговорах детей во дворе. Настроение было подавленным, «жить не хотела, но жила ради ребенка». Стала встречаться с мужчиной, злоупотребляющим алкоголем, выпивала с ним вместе, чтобы «стало легче». По настоянию матери обратилась за консультацией к психиатру, была направлена в отделение первого психотического эпизода, где находилась с 29.05.2006 по 23.08.2006 г. При поступлении в беседе волновалась, постоянно просила прощения. Говорила, что пришла в больницу ради сына, так как «в голове нехорошие мысли, а оставить его не на кого». Была убеждена в том, что сотрудники испытывают к ней презрение. Замечала это по их поведению, приводила массу фактов, доказательств. Слышала бранные слова в свой адрес. Рассказывая об этом, не удивлялась тому, что слышала это в речи детей во дворе своего дома. Говорила, «наверное, они обо мне знают от своих родителей, так как некоторые сослуживцы живут в моем доме». Наличие суицидальных мыслей не отрицала, говорила, что сама боится их. Суточных колебаний настроения не было. Память и интеллект в норме. В отделении первое время замечала недоброжелательное отношение со стороны окружающих, в их речи слышала бранные фразы в свой адрес. Достаточно откровенно рассказывала об этом. Спрашивала у врача, могло ли ей это показаться. После разубеждения вновь сомневалась. Был выставлен диагноз: «Хроническое бредовое расстройство». Назначено лечение. Плохо переносила галоперидол внутривенно. Отмечались побочные явления в виде неусидчивости, скованности, снижение АД до 80/50 мм рт. ст., сильные головные боли. Постепенно состояние улучшилось. Не стала слышать бранных фраз в свой адрес. Появилась частичная критика к болезни. Стала говорить об «огромном желании вылечиться». Улучшилось настроение, оживилась мимика, моторика, охотно общалась. Читала, смотрела телевизор, ходила в домашние отпуска. Не стало суицидальных мыслей, восстановился сон. Говорит, что осталась привычка прислушиваться к разговорам окружающих, иногда замечает недоброжелательное выражение на лицах незнакомых людей, «презрение какое-то, насмешка». Была выписана, но настроение оставалось сниженным, с преобладанием вялости, апатии. Лекарства принимала регулярно в амбулаторных условиях. Через 2 нед настроение еще более снизилось, в течение всего дня отмечала тревогу, страхи, сердцебиение, сошлась со своим сожителем, выпивала с ним пиво до 2 л после работы, практически отдав сына на попечение родителей, в связи с чем была направлена на лечение в отделение интенсивного лечения в сообществе (стационар на дому), где находилась с 18.09.2006 г. по 18.12.2006 г.
В отделении была взята на лечение клопиксолом, анафранилом, циклодолом, инъекционным феназепамом, после чего состояние пациентки улучшилось, она вышла на работу, с трудом, но справлялась с ней, прекратила алкоголизироваться. Мать отмечала, что пациентка стала безразлична к своей внешности, практически ничего не делает по дому. Сама пациентка отмечала, что перед выходом на работу и после ухода с нее появляется страх, что, «выйдя на улицу, могут появиться “голоса”», но от смены лечения категорически отказывалась. В связи с чем для дальнейшего наблюдения выписана на участок первого психотического эпизода. Практически сразу прекратила прием клопиксола из-за ощущения скованности, сердцебиения, которые не снимались приемом циклодола. Вновь усилились «голоса», конфликтовала на работе с сотрудниками, подозревала одноклассников сына в плохом к себе отношении. Случайно встретив одного из них в театре, устроила скандал, так как ей показалось, что он обозвал ее нецензурными словами, при этом рассердилась на сына, так как «он этого не услышал и сказал, что я выдумываю». Вновь было пересмотрено лечение на солиан, на фоне приема которого «голоса» прошли, но появилось ощущение раздражения, выделение из молочных желез, при исследовании крови на пролактин он составлял 2053.
Со своим сожителем периодически алкоголизировалась, критики к этому не было, так как считает пиво «легким алкоголем». Лечение было пересмотрено, назначен палиперидон в дозе 6 мг/сут. Через месяц приема выгнала своего сожителя, очень долго переживала по этому поводу, но продолжала жить с ним отдельно, прекратились конфликты на работе, но оставалась безразличной к своему внешнему виду, периодически слышала «голоса» незнакомых людей на улице, но старалась не обращать на них внимание. Доза палиперидона была увеличена до 9 мг/сут. Через полгода приема препарата выиграла профессиональный конкурс по России, исполняет обязанности своего начальника во время его отсутствия, успешно справляясь с комиссиями, активно занимается ребенком, не алкоголизируется.
Данный пример иллюстрирует, что широкий спектр действия современных психофармакологических препаратов позволяет применять их в режиме монотерапии, что является экономически эффективным.
Таким образом, современные подходы в организации внебольничной помощи психически больным с использованием высокоэффективных современных лекарственных средств позволяют получить следующие результаты:

• Клинические – уменьшение частоты и выраженности обострения; возможность купирования обострения при амбулаторном лечении; снижение числа госпитализаций; достижение комплаенса (согласия на лечение); поддержание или восстановление утраченных психических функций.
• Социальные – улучшение качества жизни с восстановлением утраченных бытовых навыков; вовлечение пациентов в реабилитационные процессы; восстановление трудоспособности.
• Экономические – лечение современными препаратами позволяет снизить потребность в больничной помощи «ресурсоемкой» субпопуляции часто госпитализируемых больных, улучшить их социальное функционирование и качество жизни, снизить бремя болезни на семью; таким образом, экономия медицинских и в большей степени социальных затрат компенсирует возросшие по сравнению с традиционным лечением расходы на лекарственное обеспечение, что является ресурсосберегающими технологиями.

Сведения об авторах
Людмила Владимировна Шукиль – зам. министра здравоохранения Омской области
Андрей Игоревич Чеперин – глав. врач областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н.Солодникова
Ольга Николаевна Степанова – зам. глав. врача областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н.Солодникова, гл. внештатный психиатр Омской области
Анна Дмитриевна Шеллер – зав. психиатрическим диспансерным отд-нием для взрослого населения областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н.Солодникова