К проблеме организации оказания помощи больным депрессией и тревожными расстройствами в условиях общей практики №01 2018

Психиатрия Психические расстройства в общей медицине - К проблеме организации оказания помощи больным депрессией и тревожными расстройствами в условиях общей практики

Номера страниц в выпуске:8-11
Для цитированияСкрыть список
Г.П.Костюк, А.В.Масякин. К проблеме организации оказания помощи больным депрессией и тревожными расстройствами в условиях общей практики. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 01: 8-11
В публикации обобщена проблема депрессивных и тревожных расстройств в условиях общемедицинской практики. Представлены данные о распространенности данных форм психической патологии, подходы в их диагностике, а также предложены современные модели организации помощи пациентам с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях общей практики.
Ключевые слова: тревога, депрессия, общемедицинская практика, психиатрия, психосоматика, организация медицинской помощи.
Для цитирования: Костюк Г.П., Масякин А.В. К проблеме организации оказания помощи больным депрессией и тревожными расстройствами в условиях общей практики. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 1: 8–11.

On the problem of organizing the management of patients with depression and anxiety disorders in general practice

G.P.Kostyuk, A.V.Masyakin
Psychiatric Clinical Hospital №1 named N.A.Alekseeva of the Department of Health of Moscow. 117152, Russian Federation, Moscow, Zagorodnoye sh., d. 2pkb1@zdrav.mos.ru

The publication summarizes the problem of depressive and anxiety disorders in general medical practice. Data are presented on the prevalence of these forms of mental pathology, approaches to their diagnosis, as well as offered models of organizing care for patients with anxiety and depressive disorders in general practice.
Key words: anxiety, depression, general practice, psychiatry, psychosomatics, organization of medical care.
For citation: Kostyuk G.P., Masyakin A.V. On the problem of organizing the management of patients with depression and anxiety disorders in general practice. Mental Disorders in General Medicine. 2018; 1: 8–11.

В основополагающих документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подчеркиваются ключевое значение первичного медико-санитарного звена в оказании помощи населению при психических расстройствах и необходимость обучения врачей первичного звена вопросам диагностики и лечения психических нарушений, в частности тревоги и депрессии. Особое внимание уделяется необходимости создания протоколов лечения и центров передового опыта, а также развития консультативной помощи, потенциала лечения в учреждениях первичного медико-санитарного звена, что позволит устранить имеющиеся в настоящее время трудности (ВОЗ, 2005; ВОЗ, 2013).
Так, в Европейском плане действий по охране психического здоровья, разработанном в Хельсинки в 2005 г., в рамках обеспечения доступа лиц с проблемами психического здоровья к высококачественной первичной медико-санитарной помощи предложено «создавать службы первичной медико-санитарной помощи, способные обеспечить выявление и лечение психических проблем, включая депрессию, тревожные состояния, стрессогенные расстройства, токсикоманию и психотические нарушения путем увеличения, при необходимости, численности первичного медицинского персонала и повышения его квалификации» (п. 6.2) [ВОЗ, 2005], а более поздний документ (ВОЗ, 2013) включает следующие пункты.
«41. Для подавляющего большинства людей с нарушениями психического здоровья точкой первого обращения являются учреждения первичной медико-санитарной помощи. Обращение за услугами первичной помощи не сопряжено с выраженной стигматизацией, эти услуги доступны и позволяют осуществлять эффективные краткосрочные вмешательства, в частности, при таких распространенных расстройствах, как тревога и депрессия. Работники первичного звена нуждаются в соответствующем обучении по вопросам диагностики и лечения, включая медикаментозную терапию, а также показаний к направлению пациентов с нарушениями психического здоровья для получения специализированной помощи. Необходимо располагать кадрами психиатров и других специалистов в области психического здоровья для обеспечения экспертизы и поддержки».
«63 (g). Организовать обучение всех практикующих медицинских работников учреждений первичной медико-санитарной помощи методам диагностики и лечения депрессии и тревожных расстройств у людей с соматическими заболеваниями».
Пункт 41 – «Услуги по охране психического здоровья доступны, предоставляются компетентными специалистами, приемлемы по стоимости и могут быть получены по месту жительства в соответствии с потребностями» – был предложен в рамках реализации третьей задачи плана, а п. 63 (g) – в рамках предлагаемых действий для осуществления пятой задачи плана («Задача 5: системы здравоохранения предоставляют всем людям качественную общемедицинскую и психиатрическую помощь»).
В Российской Федерации о возможности и необходимости лечения легкой степени депрессии и тревоги в первичном общемедицинском звене здравоохранения заговорили еще в конце 1990-х (В.Н.Краснов и соавт., 2013). Московский НИИ психиатрии в 1997 г. разработал научно-практическую программу «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети», которая положила начало разработке концепции оказания психиатрической помощи в учреждениях первичной медико-санитарной сети. Предполагалось взаимодействие участковых терапевтов с психиатрами, клиническими психологами и другими специалистами с целью выявления лиц с расстройствами аффективного спектра, лечения депрессий и тревожных расстройств у пациентов поликлиник и снижения таким образом их инвалидизации. В рамках программы было проведено исследование, в котором полный курс лечения антидепрессантами получили около 10% пациентов общей выборки, продемонстрированы эффективность и безопасность лечения антидепрессантами в учреждениях первичной медицинской сети. Процесс реформирования был приостановлен.
В результате в настоящее время наблюдается недостаточное обеспечение адекватной медицинской помощью лиц с тревожными расстройствами и депрессией. Эксперты и исследователи полагают, что причина имеющихся проблем заключается в недостаточной выявляемости психических расстройств врачами учреждений первичной медико-санитарной помощи, несовершенной системе образования кадров (отсутствие обучения врачей первичного медицинского звена основам диагностики и лечения психических расстройств), наличии в законодательной базе противоречий относительно осуществления такого вида помощи на базе учреждений первичного медико-санитарного звена.
В июле 2017 г. в Общественной палате РФ член Комиссии Общественной палаты РФ по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения профессор Г.П.Костюк предложил в рамках обсуждения перспективных действий по повышению качества медицинских услуг лицам с распространенными тревожными и депрессивными расстройствами в соответствии с успешным мировым опытом предоставить врачам первичного звена здравоохранения право диагностировать депрессию.
Предложение было принято к обсуждению Минздравом России. Член Комиссии Общественной палаты РФ по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения В.Цывова также отметила возможность диагностики тревожных и депрессивных расстройств врачами-неврологами.
Эксперты заявили о необходимости внесения изменений в закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и введения понятия «диагноз, не влекущий социально-правовых ограничений», к которому могли бы быть отнесены широко распространенные тревожные и депрессивные психические расстройства.
Комиссия Общественной палаты РФ предложила также внести изменения в Федеральный закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: ввести тревожные и депрессивные расстройства в тариф подушевого финансирования. Комиссия отметила необходимость создания программ обучения диагностике и медикаментозному лечению тревожных и депрессивных расстройств для врачей первичного медико-санитарного звена, разработки протоколов лечения и показаний к направлению лиц с психическими расстройствами к специалистам-психиатрам.

Частота встречаемости депрессии и легких тревожных расстройств в первичном звене здравоохранения

Большинство людей с психическими расстройствами идентифицируются и лечатся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (M.Copty, 2005; 
Е. van Rijswijk, 2007; R.Kessler, 2012) и часто предпочитают лечение у персонала первичной медико-санитарной помощи (K.Harmon, 2000; G.Mitchell, 2002). Врачи первичной медико-санитарной помощи наблюдают почти вдвое больше пациентов с психическими расстройствами, чем психиатры (P.Wang и соавт., 2005), что связано с барьерами психиатрической службы (время ожидания, стоимость и стигматизация), а также с тем, что врачи первичной медико-санитарной помощи часто предоставляют доступ к медико-санитарным ресурсам 1-й линии.
С другой стороны, у значительной части пациентов, обращающихся в первичную медико-санитарную сеть, выявляются психические расстройства – от 20 до 50% (M.Copty, 2005; I.Hickie, 2007; S.Kisely, 2007; S.Reilly, 2012). Тревожные, депрессивные и соматоформные расстройства относятся к наиболее распространенным психическим расстройствам у пациентов учреждений первичной медико-санитарной помощи (Toft и соавт., 2005; J.Bourgeois, 2005; A.Sarries, 2008; А.Rodrigo, 2013). В частности, депрессия является наиболее распространенной жалобой на психическое здоровье в учреждениях первичной медико-санитарной помощи; к примеру, в 2015 г. 16,1 млн (6,7%) взрослых в США в возрасте 18 лет и старше имели по крайней мере один депрессивный эпизод за последний год (National Institute of Mental Health, 2014).

Консультационная модель оказания помощи

Консультационная связь в самом широком смысле – это модель психиатрической помощи, в которой есть связь между специалистами по психическому здоровью и другими поставщиками медицинских услуг. Существует большая история консультаций в стационарных условиях (F.Huyse, 2000, R.Ilchef, 2006), но услуги консультационной связи, требующиеся пациентам в стационаре, могут сильно отличаться от подобных услуг в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (R.Ruddy, 2005). В последние годы были признаны потенциальные преимущества консультационной связи в первичном звене здравоохранения (K.Harmon, 2000; A.Sved-Williams, 2006). В консультациях по вопросам психического здоровья поставщик первичной медико-санитарной помощи играет центральную роль в предоставлении психиатрической помощи от специалиста, который обычно оценивает человека с психическим расстройством и консультирует поставщика первичной медико-санитарной помощи (D.Berardi, 2002; P.Bower, 2005; R.Ruddy, 2005). Специалист по психическому здоровью может также напрямую лечить и направлять пациентов (D.Berardi, 2002; R.Ruddy, 2005). Он же часто является психиатром, но может также быть психологом, социальным работником или группой специалистов (S.Kisely, 2007; P.McNamara, 2008; W.Gunn, 2009). Консультационная связь может улучшать способность поставщиков первичной медико-санитарной помощи распознавать и лечить психические расстройства (S.Kisely, 2007; N.Younes, 2008; A.Sved-Williams, 2010), улучшать связь между службами (A.Sved-Williams, 2006; Bambling, 2007), повышать эффективность использования служб психического здоровья (G.Mitchell, 2002; A.Sved-Williams, 2006), а также уменьшать количество посещений служб психического здоровья (A.Sved-Williams, 2006). Консультационная связь также легко поддается электронным технологиям, таким как видеоконференции, наиболее востребованные для оказания поддержки в области психического здоровья в районах с ограниченным доступом к ресурсам (D.Hilty, 2006) и в условиях нехватки ресурсов (B.Vythilingum, 2011).
Несмотря на то что люди, страдающие психическими расстройствами, с большей вероятностью получат доступ к первичной медико-санитарной помощи, чем к специализированным службам (A.Sved-Williams, 2006; С.Chew-Graham, 2007), до сих пор широко распространены неверная диагностика и отсутствие адекватного лечения (Troude, 2003; R.Kohn, 2004; I.Hickie, 2007) или отмечаются задержки диагностики, осуществляемой через некоторое время после манифестации симптомов (G.Andrews, 2001; P.Wang, 2005). Полагают, что консультационная связь между поставщиками первичной медико-санитарной помощи и специалистами по психическим расстройствам может улучшить результаты лечения, повышая способность поставщиков первичной медико-санитарной помощи диагностировать и правильно лечить нарушения (J.Emmanuel, 2002; S.Gilbody, 2003; S.Kisely, 2007; N.Younes, 2008), обеспечивая возможность для раннего вмешательства (А.Tovey, 2004; М.Broome, 2005) и гарантируя, что отношения между поставщиком первичной медико-санитарной помощи и потребителем не будут нарушены (G.Mitchell, 2002).

Сведения об авторах
Костюк Георгий Петрович – д-р мед. наук, проф., глав. врач ГБУЗ «ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева». E-mail: pkb1@zdrav.mos.ru
Масякин Антон Валерьевич – зам. глав. врача по медицинской части (организационно-методической работе) ГБУЗ «ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева»
Список исп. литературыСкрыть список
1. ВОЗ. Европейский план действий по охране психического здоровья. Европейский региональный комитет, 63-я сессия. Чемше, Измир, Турция, 16–19 сентября 2013 г. / VOZ. Evropejskij plan dejstvij po ohrane psihicheskogo zdorov'ya. Evropejskij regional'nyj komitet, 63-ya sessiya. Chemshe, Izmir, Turciya, 16–19 sentyabrya 2013 g. [in Russian]
2. ВОЗ. Европейский план действий по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения. Европейская конференция ВОЗ на уровне министров по охране психического здоровья. Хельсинки, Финляндия, 2005. / VOZ. Evropejskij plan dejstvij po ohrane psihicheskogo zdorov'ya. Problemy i puti ih resheniya. Evropejskaya konferenciya VOZ na urovne ministrov po ohrane psihicheskogo zdorov'ya. Hel'sinki, Finlyandiya, 2005. [in Russian]
3. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е., Старостина Е.Г. Психиатрия в первичном звене здравоохранения: новое решение старой проблемы. Соц. и клин. психиатрия. 2013; 4: 5–13. / Krasnov V.N., Dovzhenko T.V., Bobrov A.E., Starostina E.G. Psihiatriya v pervichnom zvene zdravoohraneniya: novoe reshenie staroj problemy. Soc. i klin. psihiatriya. 2013; 4: 5–13. [in Russian]
4. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1994. / MKB-10. Klassifikaciya psihicheskih i povedencheskih rasstrojstv. Issledovatel'skie diagnosticheskie kriterii. Zheneva: Vsemirnaya organizaciya zdravoohraneniya, 1994. [in Russian]
5. Andrews G, Issakidis C, Carter G. Shortfall in mental health service utilisation. Br J Psychiatry 2001; 179: 417–25.
6. Berardi D, Menchetti M, Dragani A et al. The Bologna Primary Care Liaison Service: first year evaluation. Community Mental Health J 2002; 38 (6): 439–45.
7. Bourgeois JA, Wegelin JA, Servis ME, Hales RE. Psychiatric diagnoses of 901 inpatients seen by consultation-liaison psychiatrists at an academic medical center in a managed care environment. Psychosomatics 2005; 46 (1): 47–57.
8. Bower P, Gilbody S. Managing common mental health disorders in primary care: conceptual models and evidence base. BMJ 2005; 330: 839–42.
9. Broome MR, Woolley JB, Johns LC et al. Outreach and support in south London (OASIS): implementation of a clinical service for prodromal psychosis and the at risk mental state. European Psychiatry: J Assoc Eur Psychiatr 2005; 20 (5–6): 372–8.
10. Chew-Graham CA, Lovell K, Roberts C et al. A randomised controlled trial to test the feasibility of a collaborative care model for the management of depression in older people. Br J General Practice 2007; 57 (538): 364–70.
11. Copty M, Whitford DL. Mental health in general practice: assessment of current state and future needs. Irish J Psychol Med 2005; 22 (3): 83–6.
12. Emmanuel JS, McGee A, Ukoumunne OC, Tyrer P. A randomised controlled trial of enhanced key-worker liaison psychiatry in general practice. Soc Psychiatry Psychiatric Epidemiol 2002; 37 (6): 261–6.
13. Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R. Educational and organizational interventions to improve the management of depression in primary care: a systematic review. JAMA 2003; 289 (23): 3145–51.
14. Gould MS, Marrocco FA, Kleinman M et al. Evaluating iatrogenic risk of youth suicide screening programs: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 1635–43.
15. Gunn WB, Blount A. Primary care mental health: a new frontier for psychology. J Clin Psychol 2009; 65 (3): 235–52.
16. Harmon K, Carr VJ, Lewin TJ. Comparison of integrated and consultation-liaison models for providing mental health care in general practice in New South Wales, Australia. J Advanced Nursing 2000; 32 (6): 1459–66.
17. Hickie IB, Fogarty AS, Davenport TA et al. Models of telepsychiatric consultationliaison service to rural primary care. Psychosomatics 2006; 47 (2): 152–7.
18. Huyse FJ, Herzog T, Lobo A et al. European consultation-liaison services and their user populations: the European Consultation-Liaison Work group Collaborative Study. Psychosomatics 2000; 41 (4): 330–8.
19. Ilchef R. Diamonds in the coalface: new research in consultation-liaison psychiatry. Cur Opin Psychiatry 2006; 19 (2): 175–9.
20. Kessler R. Mental health care treatment initiation when mental health services are incorporated into primary care practice. J Am Board Family Med 2012; 25 (2): 255–9.
21. Kisely S, Campbell LA. Taking consultation-liaison psychiatry into primary care. Int J Psychiatry Med 2007; 37 (4): 383–91.
22. Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B. The treatment gap in mental health care. Bulletin World Health Organization 2004; 82: 858–66.
23. McNamara P, Bryant J, Forster J et al. Exploratory study of mental health consultation-liaison nursing in Australia: Part 2. Preparation, support and role satisfaction. Int J Mental Health Nursing 2008; 17 (3): 189–96.
24. Mitchell G, Del Mar C, Francis D. Does primary medical practitioner involvement with a specialist team improve patient outcomes? A systematic review. Br J General Practice 2002; 52 (484): 934–9.
25. Reilly S, Planner C, Hann M et al. The role of primary care in service provision for people with severe mental illness in the United Kingdom. PLOS ONE 2012; 7 (5): e36468.
26. Rodrigo A, Foo L, Majoor J. Have Primary Mental Health Teams lived up to their expectations? Australasian Psychiatry 2013; 21 (2): 127–30.
27. Ruddy R, House A. Meta-review of high-quality systematic reviews of interventions in key areas of liaison psychiatry. Br J Psychiatry 2005; 187: 109–20.
28. Sarries AG, de Jalon Aramayo EG, Gonzalez NL, Urra EL. Analysis of the patients referred from primary care to mental health center. Analisis de las derivaciones desde atencion primaria a salud mental. Anales Psiquiatria 2008; 24 (2): 83–8.
29. Sved-Williams A, Dodding J, Wilson I et al. Consultation-liaison to general practitioners coming of age: the South Australian psychiatrists’ experience. Australasian Psychiatry 2006; 14 (2): 206–11.
30. Tovey A, Harvey L. A nurse-led service to identify and treat depression in primary care. Prof Nurse 2004; 19 (8): 424–5.
31. Trude S, Stoddard JJ. Referral gridlock: primary care physicians and mental health services. J General Int Med 2003; 18 (6): 442–9.
32. Van Rijswijk E, Borghuis M, van de Lisdonk E et al. Treatment of mental health problems in general practice: a survey of psychotropics prescribed and other treatments provided. Int J Clin Pharmacol Ther 2007; 45 (1): 23–9.
33. Vythilingum B, Chiliza B. Consultation liaison psychiatry in Africa - essential service or unaffordable luxury? African J Psychiatry 2011; 14 (4): 257.
34. Wang PS, Lane M, Olfson M et al. Twelve-month use of mental health services in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 629–40.
35. Younes N, Passerieux C, Hardy-Bayle MC et al. Long term GP opinions and involvement after a consultation-liaison intervention for mental health problems. BMC Family Practice 2008; 9: 41.
Количество просмотров: 238
Предыдущая статьяПсихосоматическая патология при шизотипическом расстройстве личности и заболеваниях шизофренического спектра
Следующая статьяПослеродовые психозы: история и современное состояние проблемы*

Поделиться ссылкой на выделенное